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NEPHROPATHIE

DIABETIQUE

PLAN
1-Dfinition
2-Epidmiologie
3-Histoire naturelle
4-Physiopathologie
5-Diagnostic
6-Traitement

1-DEFINITION
-CLINIQUE
Maladie glomrulaire lie au diabte
.Protinurie
.HTA secondaire une atteinte rnale
.Rduction rapide de la filtration glomrulaire
-ANATOMIQUE
Plusieurs anomalies morphologiques:
.Epaississement de la membrane basale
.Expansion msangiale
par accumulation du matriel de soutien

.Dpts msangiaux nodulaire


Glomerulosclrose PAS+ de KIMMELSTIEL et WILSON
.Dpts msangiaux diffus
.Ncrose glomrulaire
Compression des artrioles affrentes par lexpansion
msangiale;aspect histologique en pain cacheter
.Hyalinose des artres affrentes et effrentes
entranant glomrulosclrose ischmique progressive
.Atteinte de linterstitium
.Ncrose papillaire
Corrlation anatomoclinique

27-A Two glomeruli show only mild increase in


mesangial matrix. Arterioles at the lower left how
mild hyaline thic

2-EPIDEMIOLOGIE
-Problme clinique majeur
-Associe une mortalit cardiovasculaire leve
-Premire cause dIR terminale dans les pays
occidentaux (25 50%)
-25% des patients en dialyse aux USA
-Incidence cumule de microalbuminurie de 12,6%
aprs 7ans chez DT1(EURODIAB) et 33% aprs
18ans de suivi au DANEMARK
-Protinurie chez 15 40% de DT1 avec un pic
entre 15 et 20ans dvolution, 8% 40ans de
suivi (EDIC)

-Incidence de microalbuminurie 2% par an et


prvalence 10ans aprs diagnostic de 25%
(UKPDS)
-Evidence histologique glomrulosclrose chez
65% dindiens PIMA lautopsie
-Des facteurs gntiques et environnementaux
concourent la survenue et laggravation de la
nphropathie diabtique (agrgation
familiale,ethnie,espace gographique,mode de
vie,vieillissement,amlioration pec).

3-HISTOIRE NATURELLE
DT1,DT2,points communs/divergents
Stade 1
Dg,spp,acidoctose inaugurale(DT1)
.Nphropathie fonctionnelle
Hypertrophie rnale
Hyperfiltration glomrulaire
.Hyperglycmie chronique provoque ouverture des
rsistances prcapillaires glomrulaire(vasodilatation)
.Elevation des facteurs de croissance entrane
nephromgalie et augmentation de dbit sanguin rnal
.Elevation IGF1 provoque expansion immdiate et
irrversible de la surface de filtration

Stade 2
2 5 ans
.Nphropathie latente
Constitution progressive des lsions histologiques
Stade 3
5 10 ans
.Nphropathie dbutante
Micoalbuminurie (30 300mg/24heures)
Marqueur puissant de maladies cardiovasculaires
Moment lectif pour intervention thrapeutique

Stade 4
10 20 ans
.Nphropathie clinique
Protinurie(>300mg/24heures)
HTA
Chute de la filtration glomrulaire
Alteration progressive de la fonction rnale
Stade 5
>20 ans
.Insuffisance rnale terminale
CLASSIFICATION DE MOGENSEN

4-PHYSIOPATHOLOGIE
-Hyperglycmie chronique
Vasodilatation
Hypertension dans les capillaires
glomrulaires
Risque docclusion des glomrules
Hyperfiltration
Exsudation (protines)
Raction inflammatoire
Stress ltirement

-Hyperfiltration glomrulaire dpend de 2


phnomnes,le degr de vasoconstriction
(angiotensine II,endothline) et de vasodilatation
(kinines,NO) des artrioles affrentes et
effrentes.
Le dterminant local de la vasoconstiction
postglomrulaire est le taux local dangiotensine
II do lintrt des IEC pour rduire
lhyperpression intragomrulaire (BRENNER)

-Hyperglycmie chronique,le glucose non utilis par les cellules entre


dans les voies mtaboliques anormales: hexosamines, protines
kinases C,polyols,produits de glycation avance
Production excessive des radicaux libres oxygns
Augmentation du stress oxydatif
Phnomne de pseudohypoxie
Vasoplgie capillaire avec altration endothliale
Hypertension capillaire glomrulaire
Hyperfiltration glomrulaire
Modifications morphologiques (prolifration
msangiale,paississement membrane basale,hyalinose
artriolaire)
Perturbation de lautorgulation

5-DIAGNOSTIC
-CLINIQUE
.Signes prcoces
HTA
Protinurie
dme
.Signes tardifs/complications
Rtinopathie diabtique (DT1/DT2)
Macroangiopathies
Neuropathie diabtique
IR Terminale avec Syndrome urmique
Stnose de lartre rnale (Tabac)

-FACTEURS AGGRAVANTS
.Dsquilibre glycmique
.Hypertension artrielle
.Infections urinaires
.Rgime hyperprotidique
.Mdicaments nphrotoxiques
.Produits de contraste iods
.Non contrle dune acidose

-PARACLINIQUE
.Dpistage la dcouverte(DT2),aprs 5ans de dg (DT1); (ADA)
.Microalbuminurie (1fois/an)
Urine de 24heures(Radioimmuno assay,immunonephlomtrie)
Spot urinaire(albumiurie/cratinurie A/C)
Albumine
A/C
Normo
Micro
Macro

<30mg/24h
30-300
>300

<20mg/l
20-200
>200

<2,5mg/mmol
2,5-25
>25

<2Omg/g
30-300
>3OO

.Cratininemie/clairance de cratinine(1fois/an)
.Bandelette urinaire (1fois/an)
.Bilan des autres complications
.PBR

6-TRAITEMENT
-BUT

.Prvenir la nphropathie diabtique


.Ralentir la progression vers linsuffisance rnale terminale
.Empcher ou retarder une issue fatale
-MOYENS
.Rgime hyginodittique
.ADO/insuline
.AntiHTA(IEC,ARA2,Diurtiques)
.Hypolipmiants/antiagrgants plaquettaires
.Dialyse(Epuration extrarnale)
.Transplantation rnale/Pancratique

-INDICATION
Stade de microalbuminurie
.PEC des FRCV
.Contrle optimal de la glycmie
DT1/DCCT
Prvention de lapparition de la microalbuminurie et de la protinurie
obtenue sur une priode moyenne de 6,5ans en rduisant le taux
dHbA1c de 9% 7%,rduction du risque relatif de lordre de 40%
en utilisant linsulinothrapie intensive.
DT2/UKPDS
Rdution du risque relatif de dvper une microalbuminurie de 30%,du
passage la protinurie de 24% en rduisant lHbA1c de o,9%
pendant 15ans

-Contrle optimal de la PA(130/85mmhg)


DT1/Mtaanalyse
Utilisation des IEC au stade de microalbuminurie mme si
PA normale,rduit de 7O% le passage de micro
macroalbuminurie et 50% de regression de micro
normo albuminurie
DT2/UKPDS
Rduction de 24% du risque de passage la protinurie
en utilisant un traitement antiHTA
intensif(IEC,Btabloquant)
Rduction de 50% du risque de ddoublemnt de la
cratinine plasmatique par la prise de 10mg dnalapril
par jour sur 7ans

-Stade de protinurie
.PEC de FRCV
.Contrle glycmique optimal
Aucune tude na dmontr lutilit de rduire la glycmie
.Contrle optimal de la PA(125/75mmhg)
DT1
Rduction de 50% en 2,5ans du risque relatif de dvper une IR
terminale par IEC(captopril) (Ed Lewis)
DT2
Rduction du risque relatif de 20% de dvper une IR terminale sur une
priode de 2 3ans par ARA2 (Etude Irbsartan,Losartan)
ARA2 ferait moins bien que IEC dans le domaine de la prvention du
risque cardiovasculaire

-Stade dIR terminale


. Contrle tensionnel strict
. Amliorer le contrle glycmique
.PEC de FRCV
. PEC de lanemie
. Adjuvant de mtabolisme phosphocalcique
.Rgime hypoprotidique
. Eradiquer les foyers infectieux
. Vaccination contre hpatite B
. Eviter les bolus iods
.Prserver le capital veineux
.Epuration extra rnale
.Transplatation rnale/pancratique

MERCI
Dr FOKONG