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Endocardite infectieuse

Caractrise par des lsions ulcrovgtantes lies la greffe sur


lendocarde valvulaire ou sur une prothse
orificielle dun micro-organisme le plus
souvent bactrien

Physiopathologie de l EI
Lsion de lendocarde avec un

thrombus: endocardite thrombotique


non bactrienne.
Bactrimie avec colonisation du
thrombus.
Facteurs immunitaires favorisants.

Incidence
25 cas par million dhabitants par an.
Cette incidence na pas diminu au cours
des dernires dcennies.
Elle est deux fois plus leve chez
lhomme.
Elle augmente avec lge.

CARDIOPATHIES RISQUE dEI


Groupe A :
HAUT RISQUE
Prothses valvulaires

(mcaniques, homogreffes ou
bioprothses).
Cardiopathies congnitales
cyanognes non opres et
drivations chirurgicales
(pulmonaire-systmique).
Antcdents dEI

Groupe B :
RISQUE MOINS lev
Valvulopathies : IA, IM, RA*,
PVM* avec IM et/ou
paississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales non
cyanognes sauf CIA*
Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (avec souffle)

*IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rtrcissement aortique; PVM: prolapsus


de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire.

Cardiopathies risque faible ou nul


PVM valves fines , sans fuite.
RM pur ou calcification de lanneau mitral.
Porteurs de stimulateurs, dfibrillateurrs et
endoprothses coronaires;
Communication interauriculaire.
Cardiopathie congnitale opre sans
shunt rsiduel.
Hypertension.
Insuffisance coronaire opre ou non.

Portes dentre
Nest identifie que dans 50 60 %des
cas.
Une origine buccale reste la plus
frquente : 25 % des cas.
La frquence des portes dentre digestive
augmente surtout chez les sujets gs.
Porte dentre cutane, urognitale et
ORL.
Origine iatrogne dans prs de 10 %.

Gestes risque
Toutes les interventions buccodentaires sauf les
soins de carie natteignant pas la pulpe.
Les interventions portant sur un tgument infect.
Les dilatations oesophagiennes, les sclroses de
VO.
Les interventions digestives chirurgicales ou
endoscopiques portant sur des lsions
potentiellement infectes.
Les amygdalectomies et adnodectomies.
Les manuvres endoscopiques et les
interventions chirurgicales et biopsies portant sur
la prostate et les voies urinaires.

Anatomie pathologique
Lsions des valves cardiaques avec des
ulcrations (responsables de mutilations ou de
perforations) et des vgtations (risque
embolique).
Abcs de lanneau surtout aortique avec risque
de propagation (SIV, grande valve).
Raction pricardique ou pricardite purulente.
Embolie coronaire.
Embolie systmique avec abcs ou anvrysme
mycotique.

Anatomopathologie de lEI

Dsinsertion de prothse

Abcs anneau aortique

Anvrysme mycotique

Microbiologie
Les streptocoques restent responsables
denviron 60 % des cas dEI. La part des
streptocoques oraux diminue au profit des
streptocoques dorigine digestive.
20 25 % des cas sont dus un
staphylocoque dont un cinquime de
Staph coagulase ngative.
Les germes du groupe HACEK rarement
en cause ont une croissance lente.
Les EI de la fivre Q (Coxiella Burnetii)

Tableau clinique
Trs variable dun cas lautre.
Dbut parfois brutal septicmique,parfois AEG,
parfois complication rvlatrice.
Fivre toujours prsente, de tout type.
Cliniquement
Souffle . Apparition dun nouveau souffle ou modification
dun souffle ancien.
Splnomgalie
Signes cutans:ptchies, faux panaris
dOSLER,rythme de JANEWAY. Hippocratisme digital
dans les formes lentes.

Signes cutans de lEI

Diagnostic
Difficile: 1 mois de dlai en moyenne.
Diagnostic doit tre voqu
devant toute fivre chez un patient risque.
devant toute fivre persistante inexplique.
devant une complication extra cardiaque :
AVC fbrile, spondylodiscite.
devant une complication cardiaque:
Insuffisance cardiaque, dsinsertion, BAV

2 examens : Hmocultures, Echo

Hmocultures
3 sries dhmocultures, 10 cc de sang veineux,
ensemencement en atmosphre aro et
anarobie. Les garder de manire prolonge.
Si les HC restent ngatives aprs 48 heures
bilan srologique

Coxiella burnetii,Bartonella
Chlamydia en particulier pneumoniae
Legionella, Brucella, mycoplasma pneumoniae
Candida, aspergillus

Echographie

Abcs de lanneau

Critres de dfinition (1)


Endocardite certaine.
Preuve anatomique: vgtation, abcs ou culture +
Preuve clinique: 2 critres majeurs, 1 majeur et 3
mineurs ou 5 mineurs.

Endocardite possible
Endocardite exclue
Autre diagnostic
Rgression des signes en moins de 4 j dABT
Pas de signes anatomiques en moins de 4 j dABT

Durack. AM J Med. 1994;96: 200

Critres de dfinition (2)


Critres majeurs.
Positivit des hmocultures : 2 HC + germes typiques ou
bactrimie persistante.
Signes cho cardiographiques typiques/ vgtations, abcs,
dsinsertion de prothse.
Apparition dun nouveau souffle.

Critres mineurs.
Cardiopathie risque ou toxicomanie.
Fivre > 38
Atteinte vasculaire: embolie pulmonaire ou systmique,
anvrysme mycotique, hmorragie intracrbrale, Janeway.
Phnomnes immunologiques: glomrulonphrite, nodosits
dOSLER,taches de ROTH, facteur rhumatode.
HC positives ou signes cho sans les critres majeurs

Complications cardiaques
Insuffisance cardiaque est la plus
frquente (60 70 %) directement lie aux
mutilations valvulaires.
Ncrose myocardique par embolie
coronaire rare (< 10%)
BAV ont une signification pjorative
Pricardites septiques sont rares

Complications extracardiaques
Rnales. Infarctus frquents mais
habituellement silencieux. Insuffisance rnale de
mcanisme divers.
Infarctus et abcs splniques frquents mais
donnant exceptionnellement des ruptures.
Embolies artrielles des membres avec
anvrysme mycotique
Complications ostoarticulaires: Arthralgies
frquentes, les ostoarthrites sont rares ( 3
6%).Les spondylodiscites atteignent surtout la
colonne lombaire basse et la colonne cervicale
basse. Les sacro-ilites sont plus rares.

Complications neurologiques de
lEndocardite infectieuse
Elles sont frquentes ( 30 40 % ) et
graves (2me cause de mortalit aprs
linsuffisance cardiaque ).
Elles sont essentiellement en rapport
avec des AVC.
Les mningites et les abcs ne
sobservent gure que dans les EI
staphylococciques.

Accidents vasculaires crbraux


et endocardite infectieuse

Les infarctus emboliques sont les plus


frquents ( 70%).

Souvent prcoces, ils peuvent tre rvlateurs.


Sont parfois multiples.
Le risque de transformation hmorragique est
favoris par la taille.

Les hmorragies sont plus rares (30%)

Le plus souvent par transformation


hmorragique dun infarctus.
Rarement par rupture dun anvrysme
mycotique.

Anvrysmes crbraux
mycotiques
Rares ( 4 5% des EI), ils se rompent dans
un tiers des cas environ (11/29 pour Brust).
Leur rupture est souvent prcoce.
Ils sigent habituellement dans le territoire de
lartre sylvienne. Souvent distaux et de
petite taille, ils peuvent tre multiples.
Ils disparaissent sous traitement 1 fois sur 3.
Ils peuvent tre traits chirurgicalement ou
par embolisation.

Anvrysme mycotique

Date de la chirurgie cardiaque


Une imagerie crbrale (TDM, IRM ou ARM) et une
collaboration neurocardiologique sont indispensables.
Un examen normal (aprs un AIT) ou un infarctus
sans transformation hmorragique ne doivent pas
faire retarder la chirurgie valvulaire.
Une transformation hmorragique doit faire dcaler le
geste cardiaque denviron 3 semaines.
En cas danvrysme rompu discussion dun
traitement neurochirurgical ou radiologique en
premier, puis chirurgie cardiaque secondaire.

Endocardite sur valve native


Les valves du cur gauche sont le plus souvent
touches.
Les localisations aortiques se caractrisent par
la plus grande frquence des abcs de lanneau
et des lsions trs mutilantes avec un
pourcentage lev de patients voluant vers
linsuffisance cardiaque.
Les EI de localisation mitrale exclusive ont un
pronostic moins svre et sont souvent
accessibles un geste conservateur.
Les EI du cur droit sont rares (5 10 %).

Particularits de lEI tricuspidienne

Terrain: toxicomanie, pace-maker.


Absence habituelle de lsion prexistante.
Tolrance hmodynamique bonne.
Prsentation pleuro-pulmonaire.
Prdominance du staphylocoque.
Efficacit habituelle de lantibiothrapie.

EI sur prothse valvulaire


15 20 % des cas.
Les EI prcoces apparaissant moins de 2 mois
aprs lintervention sobservent chez 0.4 1.2
% des patients ayant eu un remplacement
valvulaire. Elles restent trs graves en raison de
la virulence des germes responsables et des
difficults des rinterventions.
Les EI tardives sobservent avec une frquence
de 0.5 % an/pt .Elles entranent habituellement
une dsinsertion. Les complications emboliques
frquentes et le traitement chirurgical plus
difficile expliquent la mortalit plus leve que
dans les formes sur valves natives.

Pronostic
La mortalit hospitalire reste comprise
entre 12 et 20 % dans les EI sur valves
natives et dpasse 20 % dans les EI sur
prothse,
surtout dans les formes
prcoces.
Linsuffisance cardiaque est la premire
cause
de
mortalit
devant
les
complications neurologiques.
Une correction chirurgicale prcoce est
ncessaire prs dune fois sur deux.

Facteurs cliniques de gravit


dans lEI

Age > 60 ans.


Retard au diagnostic.
Infection staphylococcique.
Localisation aortique.
Endocardite sur prothse.
Insuffisance cardiaque.
Embolies. Complications neurologiques.
Erbel. Eur.Heart J.1995. 16: 588

Traitement mdical
Antibiothrapie doit tre de longue dure
et bactricide. Association habituelle , voie
IV, posologie leve.
Traitement symptomatique dune
insuffisance cardiaque sans retarder la
chirurgie.
En cas de ncessit dune anticoagulation
(prothse mcanique), utilisation de
lhparine.

EI streptocoque sur valve native


Dose / j
Peni G et
gentamycine

Voie

18 Mu
IV
1mg/kg * 3 IV ou IM

Vancomycine 30 mg / kg
<2g

IV

Dure
4 semaines
2 semaines

4 semaines

Wilson et al. JAMA. 1995; 274: 1706

Indications chirurgicales dans


lEI sur valves natives

Insuffisance cardiaque.
Insuffisance aortique massive.
Infection non contrle.
Abcs de lanneau ou de la racine aortique.
EI fungiques ou germes rsistants.
Embolies rcidivantes.

Bonow et al.ACC/AHA Task Force. JACC. 1998; 32: 1486

Existe-t-il des preuves de lefficacit


de lantibioprophylaxie?
Pas de preuve scientifique
Pas dessai randomis contrl
A dfaut :
Modles animaux
Etudes cas - contrles
Arguments indirects contre lefficacit

Antibioprophylaxie OPTIONNELLE
Arguments en faveur de la prescription
Terrain
Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque, rnale, hpatique
Diabte
Immunodpression
Etat buccodentaire : hygine dfectueuse
Gestes
saignement important
techniquement difficiles
Souhait du patient aprs information

Importance des mesures dhygine


Elles visent rduire lincidence des bactrimies.
Prvention et lutte contre tous les foyers
infectieux: hygine buccodentaire et cutane,
antibiothrapie curative de tout foyer infectieux,
asepsie rigoureuse lors des manuvres risque.
Eviter toute effraction de la peau ou des
muqueuses: piercing, acupuncture, cathters de
perfusion.

Rvision de la confrence de consensus. 2002

CARDIOPATHIES =
sans RISQUE
PARTICULIER

PAS DE PROPHYLAXIE
SPCIFIQUE
SYSTMATIQUE

CIA - PVM valves fines sans souffle

calcifications anneau mitral


Pontage coronarien - shunt GD opr
sans communication rsiduelle
Stimulateur cardiaque
Dfibrilateur implantable
Cardiologie interventionnelle
Affections vasculaires priphriques
Prophylaxie EI. Conf. Consensus 1992