Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SIS INFANTIL
Definicin
La tuberculosis (TBC) es una
enfermedad
infectocontagiosa producida
por
el
Mycobacterium
Tuberculosis, bacilo cido
alcohol
resistente
de
crecimiento lento.
En los nios generalmente es
resultado de una infeccin
recientemente adquirida.
Puede detectarse precozmente
como infeccin o en su
evolucin
a
enfermedad
activa.
Epidemiologia
Aunque se desconoce su magnitud, se calcula que la
tuberculosis infantil representa aproximadamente un 6% de
todos los nuevos casos y se concentra mayoritariamente
en pases con alta carga de morbilidad.
Entre los muchos factores que hacen difcil estimar la carga
de tuberculosis en la poblacin infantil, cabe citar los
siguientes:
Etiopatogenia
El agente causal ms importante de la tuberculosis es el M.
tuberculosis, perteneciente al gnero Mycobacterium, del
cual hacen parte M. bovis, M. africanum y M. microti, entre
otros.
El Mycobacterium tuberculosis es:
-Un bacilo aerobio estricto, inmvil
-Resistente al fro y a la congelacin, y sensible a los rayos
ultravioleta;
-Posee una pared celular constituida por lpidos en un 20
al 60%, lo cual impide que se decolore con cido y alcohol,
y tie de color magenta con la tincin de Ziehl-Neelsen.
-Es de crecimiento lento (14 a 24 horas para su divisin) y
el medio de cultivo ms utilizado para su aislamiento es el de
ingestin
El bacilo se
puede adquirir
por diferentes
vas:
inoculacin o contaminacin
El menor en contacto
cercano con un caso
fuente puede inhalar
las
partculas
y
solamente las de menos
de
5
m
logran
penetrar
hasta
el
alvolo en donde:
macrfago
alveolar y la
clula
dendrtica
se
encargan
de
fagocitar
el
bacilo y:
Mycobacteriu
m
Macrfago alveolar
producir un aumento en la
respuesta
inflamatoria,
con
atraccin de otras clulas, como
monocitos,
linfocitos
y
Adems, hay produccin de
macrfagos
interleucina 12 (IL-12),
citocinas y quimiocinas.
Macrfago
Macrfag
o
Monocito
Monocito
clulas T CD8+
Segunda
cuando
el
foco
se
genera
el
neumnico
granuloma,
(neumonitis)
se
caracterizado por
disemina por los
la presencia de
vasos
linfticos
clulas
(linfangitis) hasta
inflamatorias
los
ganglios
(monocitos,
regionales
macrfagos, clulas
(adenomegalias) y
gigantes
y
producen
el
neutrfilos)
que
complejo
encapsulan
al
primario
bacilo y lo llevan
el bacilo se disemina sin control por
a la forma silente
el sistema inmunitario y produce
(forma latente).
siembras en diferentes rganos
(meninges, pulmn, rin y hueso).
puede
haber
destruccin
del
bacilo
por
reconocimiento del
sistema inmunitario,
que usualmente no
se presenta en la
poblacin
peditrica
Cuarta
Tercera
5% de probabilidades de diseminarla
Mayor de cinco aos
0,5% de desarrollar tuberculosis menngea.
Estas diferencias reflejan la incapacidad del
sistema inmunitario de desarrollar una
respuesta protectora, puesto que:
nmero de macrfagos alveolares es limitado,
durante los
y sus funciones de fagocitosis y reclutamiento
primeros aos
celular son deficientes.
de vida
Las clulas dendrticas se encuentran
hasta los dos aos
disminuidas en la circulacin sangunea
de edad
y su capacidad de presentacin
antignica es reducida
Por el contrario
CD4 estn aumentados en los nios,
pero no confieren la misma proteccin
que en los adultos
La liberacin del IFNg y de otras citocinas,
como el FNTa, est relacionada con la
edad y es ms baja en los nios menores
de cinco aos.
Por esta razn, los nios hacen
progresin rpida de la
enfermedad, con diseminacin
linftica o hematgena y con
siembras extrapulmonares ms
frecuentes que en los adultos.
Examen clnico
Los
pacientes
infectado
s no
enfermos
La
mayora
de los
nios
enfermos
no presentan alteraciones
clnicas (examen fsico y
laboratorio normal).
presentan TBC de localizacin pulmonar con
sntomas respiratorios que dependen de la
extensin
lesional
o
pueden
hallarse
asintomticos y el diagnstico se sospecha
por la nocin epidemiolgica de contacto
con adulto bacilfero y se confirma mediante
exmenes complementarios
rocedimientos diagnsticos
El diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios,
siendo responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento
de salud.
Criterio Epidemiolgico:
Criterio Clnico:
En el nio la tos prolongada no es el nico sntoma de
enfermedad tuberculosa, presentando muchas veces
sntomas inespecficos como: disminucin de apetito,
prdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin
nocturna.
Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin
menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad,
somnolencia y cambio de conducta.
Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin
frecuente en nios, no deber olvidarse la bsqueda
de adenopatas.
Adems se considerar a las diarreas y distensin
abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la
columna vertebral como signos de probable
tuberculosis.
riterio Inmunolgico:
Derivado Protenico Purificado (PPD)
Es
una
sustancia
biolgica que permite
detectar
infeccin
tuberculosa, y debe ser
conservado
en
envase
oscuro a la temperatura de
+2 a +8C.
Luego se deber inyectar
0,10 ml de PPD por va
intradrmica,
produciendo una ppula
cutnea de 5 6 mm de
dimetro.
El
resultado
deber
informarse en mm. Una
induracin mayor de 10
mm. obliga a buscar
enfermedad tuberculosa
Criterio Radiolgico:
La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y
localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con
sospecha de tuberculosis
Nia 6 aos
Criterio Bacteriolgico:
La tuberculosis en los nios generalmente es
paucibacilar y la positividad de la baciloscopa es
infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos
necesarios, evitando los procedimientos invasivos, para
obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del
Mycobacterium tuberculosis,a travs de la baciloscopa y
cultivo.
Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con
tuberculosis miliar durante el parto) enviar el lquido
amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido
-3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana,
inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio
en das distintos.
para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra
de detectar
placenta
al Servicio
de Patologa.
Para
al bacilo
en las tinciones
se estima que son necesarios 5000
a 10000 bacilos/ml
OLECTA DE ESPECIMEN
ul es la mejor prueba en nios?
Para nios pequeos (< 5 aos)
-Aspirado gstrico*
-Tomar la muestra con un tubo NG antes de levantarse y antes
de comer
Para nios mas grandes
productiva
-Expectoracin inducida*
que
no
tienen
una
tos
Criterios de Stegen y
Toledo
CRITERIO
VALOR
Granuloma especfico
PPD positivo
Antecedentes
TB
contacto
sugestiva
Si Radiografa
la sumatoria de
los puntajes obtenidos por los2criterios es:
Hasta 2 puntos: No es TB.
De 3 a 4 puntos: Dx posible, amerita mejor evaluacin
De 5 a 6 puntos: Dx factible, iniciar Tx.
De 7 a ms puntos: Dx de certeza, iniciar Tx.
Sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil,
debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil
agnsticos diferenciales
El diagnstico diferencial de TBC pulmonar en el nio
se
debe
efectuar
con
otras
afecciones
neumonolgicas que tienen similitud radiolgica y/o
clnica con la enfermedad: neumonas producidas por
bacterias
o
virus
(Neumococo,
Estafilococo,
Adenovirus,etc.), abscesos pulmonares, pleuresas
serofibrinosas o supuradas producidas por otros
agentes,
micosis
pulmonares
(especialmente
histoplasmosis), malformaciones congnitas (quiste
broncognico, secuestro pulmonar), enfermedades
tumorales mediastnicas (Linfoma de Hodgkin,
linfosarcoma), Fibrosis qustica, Sndrome de Leffler,
grandes
bronquiectasias,
Sarcoidosis,
Mycobacteriosis atpicas.
Esquemas teraputicos:
Infectado (Primoinfeccin tuberculosa): 6 H : Isoniacida 6 meses.
Forma oculta: 6 HR : Isoniacida + Rifampicina 6 meses.
Forma manifiesta: 2 HRZ / 4 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida
2 meses.
Continuar con Isoniacida + Rifampicina 4 a 7 meses. Total 6 meses.
Forma grave: 2 HRZE / 7 10 HR : Isoniacida + Rifampicina +
Pirazinamida + Etambutol Estreptomicina 2 meses. Continuar con
Isoniacida + Rifampicina 7 a 10 meses. Total 9 a 12 meses (Se deben
completar 12 meses de tratamiento en la TBC menngea, miliar y en la
TBC asociada al HIV).
Retratamientos: Duracin mnima 12 meses. Comenzar con el mismo
esquema que recibi antes si hubo abandono brusco o recada de
tratamiento abreviado, hasta tener sensibilidad mycobacteriana actual. Si
se sospecha resistencia bacteriana solicitar cultivos y antibiograma e
Quimioproteccin antituberculosa
Es la administracin de medicamentos antituberculosos con el objeto
de evitar la infeccin tuberculosa del organismo (quimioprofilaxis
primaria) o el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infeccin
hasta entonces latente (quimioprofilaxis secundaria).
Quimioprofilaxis primaria: se debe realizar a todo nio en contacto
con enfermo TBC bacilfero o con baciloscopa desconocida, con prueba
tuberculnica negativa, asintomtico y cuya radiografa de trax es
normal.
Se emplea Isoniacida, la dosis es de 5 a 10 mg./ kg./ da, mximo 300
mg. y se debe realizar el estudio de foco a todos los convivientes: PPD,
Rx trax y baciloscopas de esputo a los sintomticos respiratorios.
(Sintomtico respiratorio es aquel que presenta tos y expectoracin
por ms de 15 das).
Se efectuar control mensual clnico, y se repetir el estudio
tuberculnico y radiolgico al segundo o tercer mes para cerciorarse
que el nio no se hallaba en el perodo prealrgico (Bsqueda de la
virada tuberculnica) .
De continuar negativo, la Isoniacida se puede suspender si el enfermo
TBC contagiante tiene baciloscopas negativas y habiendo completado
el estudio de foco familiar.
Seguimiento
Clnico: control mensual, con curva de peso, examen fsico
completo, control oftalmolgico si recibe Etambutol, e
interrogar sobre posibles efectos adversos o signos de
intolerancia a los medicamentos. Valorar el cumplimiento del
tratamiento en el paciente, grupo familiar y foco de contagio.
Luego de finalizado el tratamiento realizar el control a los 3, 6
y a los 12 meses.
Radiolgico: al inicio, al segundo mes y al fin del tratamiento.
Bacteriolgico: al inicio. Si fue positivo se repetir a los 15 das
y al mes. Si negativiz se har nuevo control al finalizar el
tratamiento, si contina positivo luego del 2 mes evaluar
incumplimiento de las indicaciones, esquema antituberculoso
inadecuado para la forma clnica, o resistencia
mycobacteriana a las drogas empleadas.
Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin y hepatograma
al inicio, a los dos meses y al finalizar el tratamiento. Si hay
signos clnicos de intolerancia a medicamentos solicitar el
laboratorio o control correspondiente.