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Panorama thrapeutique de lAVC

Thrombolyse/Thrombectomie

B.LAPERGUE, MD, PhD


Unit Neuro Vasculaire,
Hpital Foch, Suresnes

10/10/2015

1. Thrombolyse IV (rtPA 0.9 mg/kg 1h) dans les


4h30
NINDS 1995, ECASS III 2009
Pronostic corrl avec la recanalisation (reperfusion)+++

2. Thrombolyse IA dans les 6h (M1)


PROACT II 1999
3. Aspirine dans les 48 h
IST 1997, CAST 1997
4. UNV
COCHRANE DATABASE SYST REV 2013

THROMBOLYSE INTRA
VEINEUSE

Rankin 0-2= Evolution favorable

Infarctus crbral en 2015:


Thrombolyse IV

NINDS 1995, ECASS


3, 2009

THROMBOLYSE INTRA
VEINEUSE
La thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA des IC est
recommande jusqu 4 heures 30 suivant l'apparition
des symptmes d'accident vasculaire crbral
et aprs avoir exclu une hmorragie intracrnienne par
des techniques appropries d'imagerie (par exemple,
tomodensitomtrie crbrale ou autre mthode d'imagerie
sensible pour le diagnostic d'une hmorragie).

SLICE, 2015

Contre-indications la thrombolyse
des infarctus crbraux
V0. Sept 2015- UNV Foch

Lies au diagnostic
Dbut des symptmes > 4,5 heures ou imprcis
Signes prcoces tendus au scanner ou hypersignal tendu
sur limagerie de diffusion
Hmorragie ou effet de masse (tumeur, cavernome)
limagerie crbrale
Suspicion dhmorragie mninge
: l heure doit tre rcupre auprs du tmoin direct. En
cas d horaire inconnu, la thrombolyse sera discut avec le
neurologue rfrent en fonction de limagerie crbrale

Contre-indications la thrombolyse
des infarctus crbraux
V0. Sept 2015- UNV Foch

Lies au terrain (risque hmorragique)


INR > 1,5 - TCA ratio > 1,3 - plaquettes < 100 000
Patient sous NACO avec dernire prise>4h et dosage >20ng
Traitement anticoagulant HBPM, hparine en cours ou < 48 heures et bilan dhmostase anormal
PAS > 185 ou PAD < 110 mmHg ladministration du rt-PA
Saignement actif ou fracture au moment de lexamen
A Discuter si DFG<30ml/mn
Coagulopathie connue (hmophilie, maladie de Willebrand)
Antcdent dhmorragie crbrale sauf si lorigine en a t radique; malformation vasculaire systmique
Antcdent de noplasie crbrale ou dintervention neurochirurgicale crbrale ou rachidienne < 4 semaines
Insuffisance hpatique svre, cirrhose, hypertension portale, VO, hpatite volutive
Noplasie majorant le risque hmorragique
Glycmie < 3 mmol/L (0,5 g/L) ou > 22 mmol/L (4 g/L)
Suspicion dendocardite infectieuse
Suspicion de dissection aortique
PL ou ponction artrielle non compressible < 7 jours
Massage cardiaque externe < 10 jours
Chirurgie majeure < 14 jours
Infarctus du myocarde < 21 jours
Hmorragie digestive ou urinaire < 21 jours
AVC ou traumatisme crnien < 3 mois
Ulcre gastro-duodnal document < 3 mois ou pancratite aigu
Pricardite < 3 mois
Rtinopathie hmorragique
Grossesse en cours, post-partum < 14 jours

rt-PA IV possible si traitement habituel par aspirine; discuter si 2 antiplaquettaires


: sauf point dappel (patient sous anticoagulant, thrombopnie connue, la thrombolyse IV peut tre dbute
SANS ATTENDRE LES RESULTATS BIOLOGIQUES

CAS PARTICULIERS QUI DOIVENT


FAIRE DECLENCHER UNE ALERTE
THROMBOLYSE:
- PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU
- DEFICIT REGRESSIF

10

PAS D HORAIRE DE DEBUT


CONNU

L IRM prdit 83% la probabilit


dtre dans les 4H30.
Donc ligible la thrombolyse
11

DEFICIT REGRESSIF
OR15.8; 95%
CI12.5-20.0
OR 4.7; 95% CI 3.6-6.1)

Three-month functional outcome (modified Rankin scale [mRS]) of patients


with and without neurological (n=5324).

Kharitonova T V et al. Stroke 2013;44:2513-2518

SLICE 2015

SLICE 2015

+ Dlai symptme recanalisation

SLICE 2015

Thrombolyse
IV: Futur

METALYSE (TNK)
A remplac lActilyse dans lIDM (ASCENT II, 2002)
Avantages :
Plus spcifique du thrombus
vie plus longue (20 mn vs 4 mn)
Bolus IV +++

Doses?
0.10 mg/kg : quivalent lActilyse?

Parsons et al.,

Neurology 2009

0.25 mg/kg : suprieur lActilyse?


NEJM 2012

Parsons et al.,

Thrombolyse pr
Amener lhpital
vers le patient , laide dune
hospitalire
unit neurovasculaire mobile

M. Ebinger, B. et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial
JAMA J Am Med Assoc, 311 (16) (2014), pp. 16221631
S. Walter, P., et al.Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a randomised controlled trial
Lancet Neurol, 11 (5) (2012), pp. 397404

Les faiblesses de la thrombolyse IV


(TIV)

1. Nombreuses contre- ou non-indications :


Dlai > 4h30
Risque hmorragique:
cardio Interventionnelle, Chir/Stenting Carotidien
Age > 80 ans (3h-4h30) ?
INR>1.7, AOD

2. Frquente inefficacit dans les cas


les plus graves :

Occlusions proximales : CI, M1, M2 (TB)


Occlusions en tandem (CI/M1)

THROMBECTOMIE

Mechanical
Endovascular Therapy
in Stroke

Percutaneous Coronary
Intervention
In the late 1970s, Gruentzigs
groundbreaking reports on a
series of successfully performed
coronary angioplasties

1970s
1981

Food and Drug Administrations approval


of the procedure
The Primary Angioplasty in Myocardial
nfarction (PAMI) and ZWOLLE trials in 1993
re the first randomized, controlled studies to
demonstrate the efficacy of percutaneous
coronary intervention (PCI) over fibrinolytic
Therapy

1993
1999
2004
2013
2015

PROACT-II: Thrombolyse intra artrielle.


N=180 mRS 40% versus 25% (p=0.043)
MET: 1st Generation;
2005-2009: MERCI Multi MERCI
FDA approval 2004

RCT: IMS3, MR-RESCUE, SYNTEHSIS.


OLD DEVICES. NEGATIVE

RCT: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND IA


REVASCAT, THRACE
NEW DEVICES. POSITIVE

Evolution of endovascular techniques for acute ischemic stroke and clinical trials.

Laurent Pierot et al. Stroke. 2015;46:909-914

Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

THROMBECTOMIE

STENT RETRIEVER

5 essais rcents 2014-2015


! traitement combin

5 essais rcents 2014-2015


! traitement combin

5 essais rcents 2014-2015


! traitement combin

5 essais rcents 2014-2015


! traitement combin

5 essais rcents 2014-2015


! traitement combin

Bridging Therapy: IVT+MET


Prior IV thrombolysis facilitates mechanical
thrombectomy in acute ischemic stroke. Guedin,
P, et al. 2015. JSCVD, in press
Bridging therapy
No (MET
All (n=68)

Yes (IVT+MET)
alone)

Number of patients

68

40

28

67.2 13.9

64.6 15.3

69.2 13.5

0.24

213 (180-280)

204 (175-290)

240 (187-275)

0.62

Successful recanalization

56 (82.4)

29 (72.5)

27 (96.4)

0.011

Early NI

40 (58.8)

19 (47.5)

21 (75.0)

0.023

Favourable outcome *

40 (58.8)

21 (52.5)

19 (67.9)

0.21

Baseline characteristics
Age, y, mean SD
Onset to groin puncture time, min, median
(IQR)
Clinical outcomes

Symptomatic ICH

4 (5.9)

2 (5.0)

2 (7.1)

1.00

90-day mortality

10 (14.7)

7 (17.5)

3 (10.7)

0.51

Time from Groin puncture to Maximal


Recanalization according to Prior use of
Intravenous Thrombolysis.

Thrombectomie: ESO
consensus

Mechanical thrombectomy, in addition to intravenous thrombolysis within


4.5 hours when eligible, is recommended to treat acute stroke patients
with large artery occlusions in the anterior circulation up to 6 hours
after symptom onset (Grade A, Level 1a, KSU Grade A). - new
Mechanical thrombectomy should not prevent the initiation of
intravenous thrombolysis where this is indicated, and intravenous
thrombolysis should not delay mechanical thrombectomy (Grade A, Level
1a, KSU Grade A). changed
If intravenous thrombolysis is contraindicated (e.g. Warfarin-treated
with therapeutic INR) mechanical thrombectomy is recommended as firstline treatment in large vessel occlusions (Grade A, Level 1a, KSU Grade A)
changed and updated level of evidence.
Patients with acute basilar artery occlusion should be evaluated in
centres with multimodal imaging and treated with mechanical
thrombectomy in addition to intravenous thrombolysis when indicated
(Grade B, Level 2a, KSU Grade C); alternatively they may be treated
within a randomized controlled trial for thrombectomy approved by the
local ethical committee - new
The decision to undertake mechanical thrombectomy should be made
jointly by a multidisciplinary team comprising at least a stroke
physician and a neurointerventionalist

Thrombectomie: Indication

Patient selection
Intracranial vessel occlusion must be diagnosed with noninvasive imaging whenever possible before considering treatment
with mechanical thrombectomy (Grade A, Level 1a, KSU Grade A) new.
If vessel imaging is not available at baseline, a NIHSS score of 9
within three, and 7 points within six hours may indicate the
presence of large vessel occlusion (Grade B, Level 2a, KSU Grade B) new.
Patients with radiological signs of large infarcts (for ex. using the
ASPECTS score) may be unsuitable for thrombectomy (Grade B,
Level 2a, KSU Grade B) - new
Imaging techniques for determining infarct and penumbra sizes
can be used for patient selection and correlate with functional
outcome after mechanical thrombectomy (Grade B, Level 1b, KSU
Grade B) - new.
High age alone is not a reason to withhold mechanical
thrombectomy as an adjunctive treatment (Grade A, Level 1a, KSU
Grade A) - new.

Take Home Messages


TIV:
Dans les 4h30/rveil/AVC
mineur+occlusion
Nb contre indications

Thrombectomie:
Dans les 6heures
Ne remplace pas la TIV: bridging Therapy
Prise en charge multidisciplinaire

THROMBECTOMIE AVC FOCH


LIGNE DIRECTE 06 17 48 03 92 (ou 01 46 25 20 30 )

INDICATION : une imagerie vasculaire est obligatoire

Occlusion termino-carotidienne (L, T)


Occlusion sylvienne proximale (M1 / M2 proximal)
Occlusion basilaire
Occlusion en tandem carotide interne + sylvienne M1

SI :
- mismatch parenchyme / vaisseaux (lsion en diffusion trs infrieure au territoire
dpendant de lartre occluse) Sauf tronc basilaire (cas par cas)
- absence dhypersignal flair tendu des noyaux gris centraux
ET MME SI :
- horaire de dbut non connu
- dficit clinique mineur ou en voie de rgression ou rsolutif
en complment de la thrombolyse IV ou dfaut si contre-indication
(anticoagulant, priode post-opratoire)
toute demande de thrombectomie NE DOIT PAS RETARDER linitiation de la thrombolyse
intra-veineuse
Guidelines
la thrombolyse
for the Early Management
intra-veineuse
of Patients With Acute
ne
Ischemic
justifie
Stroke.pas
AHA 2013,
de diffrer
Stroke, January
lindication
31
de la thrombectomie et
Broderick, J.P., et al., Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med, 2013. 368(10): p. 893-903.
le transfert du patient
Saver, J.L., et al., Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non

inferiority trial. Lancet, 2012. 380(9849): p. 1241-9.


Nogueira,
R.G., et al., Trevo
versus Merci retrievers
for thrombectomy
revascularisation
of large
vessel occlusions
in acute ischaemic
stroke (TREVO
2): CNIL)
a randomised
Toute procdure
endovasculaire
ralise
Foch est
incluse dans
un registre
prospectif
dvaluation
(Dpt
trial. Lancet, 2012. 380(9849): p. 1231-40.
Turk, A.S., et al., ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. J Neurointerv Surg, 2014. 6(4): p. 260-4.
Thomalla, G., et al., DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre
observational study. Lancet Neurol, 2011. 10(11): p. 978-86.
Buck, D., et al., Reperfusion therapies for wake-up stroke: systematic review. Stroke, 2014. 45(6): p. 1869-75.

Unit Neuro-vasculaire Neuroradiologie Interventionnelle, Hpital FOCH - Sept 2014

Cas Clinique tandem

Homme 75ans
AOMI, HTA, Tabac, OH
Kardegic Lercan
Autonome Rankin 0 droitier
6/01/2015,
16h50 devant sonfils mutisme + hmiplgie
droite
Appel neuro 17h40
Arrive Foch 18h10

Cas Clinique tandem


169/71 HGT 7.7mM NIHSS 23
Vigilance nle, Plgie droite, mutique
Dvitaion du regard vers la gauche
rductible HLH droite

Cas Clinique tandem

IRM de diffusion B1000


IRM 18h20
Thrombolyse Iv lIRM 18h55
Door to Needle Time 45mn

Willis en TOF

Transfert Radio bloc 18h52. AG. Ponction fmorale 19h25


Ralisation dune pr-angioplastie avec un ballonnet de 4 mm de diamtre sur un systme mono-rail
avec un rsultat satisfaisant, qui nous permettra de franchir la stnose et de mettre en place un
wallstent.
Mise en place dun stent de 7 mm de diamtre sur 40 mm puis ralisation dune angioplastie sur
stent avec un ballonnet de 7 mm de diamtre.

stent solitaire du 4 mm x 20 mm au niveau du M1.

Aprs avoir laiss le stent 4 min en place, retrait de celui-ci sous


thromboaspiration manuelle et inflation du ballonnet.
On ramnera des fragments de thrombus.

Ralisation dun deuxime passage au niveau du M1-M2 .


On ramnera galement un petit fragment de thrombus.
Le contrle angiographique immdiat montre une recanalisation complte de l'artre sylvienne gauche.

TICI 3 20h50
Soit ponction recanalisation 1h15
Symptme recanalisation 4H

J1 NIHSS 20 PAM<90 HBPM


prv.

3 mois
3 mois, rankin 3
10 mois retour domicile marche
seule 800m aphasie modre

MET Diaphragme. Cas


clinique.
H 52ans HTA sous IEC
Le patient se couche 23 h le 8/01 dans
son tat normal.
Il se rveille le lendemain 8 h avec une
paralysie faciale et une dysarthrie.
Sa femme contacte le SMUR et le
patient est transfr aux urgences de
Foch dans le cadre dune alerte
thrombolyse.
Le neurologue est appel 9 h 35 et le
patient arrive Foch 10 h 26.

MET Diaphragme. Cas


clinique.
NIHSS 9
Parsie BF gauche ngligence Ataxie G

Une IRM crbrale est ralise 11 h


10.

MET Diaphragme. Cas


clinique.
NIHSS 9
Parsie BF gauche ngligence Ataxie G

Une IRM crbrale est ralise 11 h


10.

Thrombectomie seule (Large


volume;FLAIR +-)
Ponction fmorale 11h30
Recanalisation 11h45

Since 2013:
eports of new devices of thrombectomy in IS
SWIFT PRIME

A DIRECT ASPIRATION FIRST PASS TECHNIQUE (ADAPT)


Penumbra

The adapt technique

56

NIHSS 2 J1

Cas Clinique MET alone


05/06/14 , Femme, 66ans
Hmiplgie gauche proportionnelle
9h45
Vue normale 9h00
ATCD de FA non anticoagule.
Hospitalise pour lexrse dune lsion
trachale ralise la veille

Histoire de la maladie
9h00 : vue normale dans sa chambre
9h45 : retrouve au sol SdB, somnolente, hmiplgie gauche
9h50 : appel neurologue
10h10 : NIHSS 20

Somnolente (1), ne rponds pas aux ordres (2 + 2)


Dviation regard vers droite rductible (1)
Plgie gauche complte proportionnelle (4 + 4 +2 )
Hypoesthsie MS gauche (1)
Dysarthrie modre (1)
Ngligence multimodale (2)

10h33 : IRM

DWI B1000
10h33

Flair

Occlusion ACM1 droite


Thrombus 13mm

Diagnostic
Infarctus sylvien droit tendu par
occlusion M1 de lACM, cardio
embolique.
Imagerie < 1 heure
Pas de thrombolyse chirurgie rcente

Dcision de thrombectomie seule


Occlusion visible M1 et < H3

Thrombectomie
11h12
Ponction fmorale sous
sdation consciente
11h35
2 passages ADAPT
(aspiration) complte TICI 3 H+2h30
Recanalisation

TICI 3

Evolution
H+6 : NIHSS 2
Persistance de la ngligence

Asymptomatique J1

DIAPO
SUPPLEMENTA
IRES

AVC Statistiques France


2010, en France, 130 000 hospitalisations
compltes pour accident neuro-vasculaire
soit 1 AVC toutes les 4 minutes
Le nombre de personnes hospitalises pour
AVC a augment de 16,5% entre 2002 et
2010
troisime cause de mortalit pour les
hommes et la premire pour les femmes
1re cause de handicap: 34% ne peuvent
marcher
sans assistance.
HAS, 2010

Time to angiographic reperfusion and


clinical outcome after acute ischaemic stroke

30min de perdu = 15% de chance de rcupr

The Lancet Neurology, Volume 13, Issue 6, 2014, 567 - 574

RECANALISE
Avant 2007, patients traits par
thrombolyse IV traditionnelle
A partir de 2007, pour AVC jusqu 3
heures, combinaison IV+IA si
radiologue endovasculaire
disponible, sinon IV seule

RECANALISE
Thrombolyse IV seule par 0.9 mg/kg
dalteplase
Traitement IV+IA avec initialement
0.6 mg/kg dalteplase, puis patient
transfr en salle dangiographie et,
si persistance dune occlusion
artrielle, alteplase IA par 0.3 mg/kg.
Si occlusion persistante, manuvres
mcaniques autorises

RECANALISE
Contrle de la recanalisation 24
heures par ARM ou angio-scan ou
doppler trans-crnien
Recanalisation chiffre selon TIMI
(0=occlusion complte, 1=passage
du contraste avec perfusion
minimum, 2=recanalisation partielle,
3=recanalisation complte)

RECANALISE
Amlioration neurologique prcoce
dfinie par NIHSS 0 ou 1 aprs 24
heures ou amlioration du score
NIHSS de 4 points 24 heures
valuation 3 mois selon mRS,
favorable si 0-2, non favorable si 3-6
Hmorragie symptomatique si
augmentation du NIHSS de 4 points

RECANALISE

RECANALISE

RECANALISE

RECANALISE

RECANALISE

RECANALISE

RECANALISE

Rsum essais rcents traitement


combin

Exprience Foch

Optimiser la thrombolyse
IV?

Absence defficacit de la
thrombolyse
Lsions crbrales irrversibles avant
la reperfusion. La reperfusion irrigue
alors un territoire dj ncros
Reperfusion spontane prcoce
Echec de la recanalisation et de la
reperfusion
Reperfusion complique dhmorragie

Repermation prcoce

Diffusion le 8-1

Flair le 11-1
Angio le 11-1

Angio 8-1 dbut dexamen

Angio 8-1 fin dexamen

Perfusion et diffusion

Diffusion et perfusion

Diffusion et perfusion

Occlusion artrielle
Si langio-IRM met en vidence une
occlusion artrielle intra-crbrale
(ACM le plus souvent), la thrombolyse
a dautant plus de chance dtre
efficace
Si au contraire langio-IRM retrouve
une artre intra-crbale circulante
correspondant au territoire infarci, il
ny aura a priori pas dindication
thrombolyser (repermation prcoce
probable)

Thrombolyse IV de 3 6
heures
Au total 122 patients ont t traits
par le rtPA, 79 (65%) dans le groupe A
et 43 (35%) dans le groupe B
Dlai moyen 136 min groupe A et 223
minutes groupe B

Thrombolyse IV de 3 6
heures

Thrombolyse IV de 3 6
heures

Thrombolyse IV de 3 6
heures

Conclusions
La thrombolyse est en application Foch
depuis louverture de lUSINV en mai 2007
Des thrombolyses IV sont rgulirement
pratiques, exceptionnellement IA
Nous respectons actuellement la limite de
4,5 heures et nous essayons daffiner au
mieux les indications, la recherche
notamment dune occlusion artrielle

Conclusions
Time is brain. Cest mieux de
thrombolyser 4 heures 15 qu 4
heures 30 et 2 heures qu 2
heures 30.
Chaque minute perdue cote la
mort de 1,9 millions de neurones,
14 milliards de synapses et 12 km
de fibres mylinises.

2014-2015: 5 ETUDES positives


publies sur la THROMBECTOMIE

N=502
Endovascular TTT + medical TTT versus Med alone
AIC <6h

101

Solitaire fr revas cularization device.mp4

SWIFT PRIME

Adapt thrombectomy at holy cros s hospital fort lauderda

EXTEND IA

102

Take Home Messages (1)


Time is Brain

Symptmes <6h ou sans Horaire de


dbut
Procdure ALERTE THROMBOLYSE
(Procdure avec USINV de secteur)

AVC Procdure FOCH 2014

116

Les faiblesses de la thrombolyse IV


(TIV)

: The Lancet 2014; 384

Occlusions proximales
Taux de recanalisation TIV
Carotide interne

20%

M1

45%

M2

65%

Tandems CI/M1

15%

(24h)

Rha et al., Stroke


2007

Occlusions proximales
Pronostic en labsence de
recanalisation
Artre

mRS 2

Dcs

Carotide interne et
tandem

10%

42%

M1

28%

26%

M2

43%

22%

Rha et al., Stroke


2014

Outils diagnostiques
Localisation du thrombus
Rha et al., Stoke 2007,

Lima et al., JAMA Neurol 2014

Taille du thrombus
Riedel et al., Stroke 2011,

Behrens et al., Eur J Neurol 2014

Outils diagnostiques

Localisation du thrombus

Taille du thrombus

Rha et al., Stoke 2007, Lima et al., JAMA Neurol 2014


Riedel et al., Stroke 2011

Mismatchs radio-clinique, DWI-TOF

ESO statement 2015


TANDEM
Tandem pathology
In the MR CLEAN trial 146 (29%) patients had an additional
extracranial ICA occlusion (tandem pathology), with treatment
effect in favor of thrombectomy (OR 1.43, 95% CI 0.78-2.64).10
In a systematic review of 32 studies including 1107 patients
with intra and/or extracranial ICA occlusions, intraarterial
thrombolysis was compared with any kind of mechanical
treatment and/or stent placement. Acute stenting of occlusions
of the extracranial ICA resulted in a higher recanalization rate
(87% vs 48%, p=0.001) and favorable outcomes (68% vs 15%,
p<0.001) as well as lower mortality (18% vs 41%, p=0.048)
when compared to intra-arterial thrombolysis24.
Recently published cohort studies indicate that tandem
stenosis/occlusions of the ICA/MCA can be treated with acute
stenting of the extracranial internal carotid and stent retriever
mechanical thrombectomy in the MCA with a reasonable risk
profile.25-29 However further evaluation of this treatment
strategy is warranted.