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ENFERMERIA ADULTO II. DRA. C. TAPIA PINTO

ENFERMERIA ADULTO II. DRA.

C. TAPIA PINTO

QUEMADURAS
Es una lesin que generalmente se
produce por una transferencia de energa
hacia el organismo. Existen muchos
tipos de quemaduras causadas por el
contacto con el calor, las radiaciones, los
productos qumicos o la electricidad.

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Clasificacin de las quemaduras

CRITERIOS:
CRITERIOS
1. AGENTE QUE LAS PRODUCE
2. EXTENSIN DE LA SUPERFICIE QUEMADA
3. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
4. LOCALIZACIN DE LAS QUEMADURAS
5. EDAD DEL PACIENTE

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Tipo de
quemaduras
Trmicas

Agente Productor

Elctricas

Electricidad: atmosfrica e industrial

Qumicas

Productos qumicos: cidos, bases,

gases

Radioactivas

Radiacin: 1) energa radiante,

radiaciones ultravioletas, ionizantes; 2)
energa atmica.

Calor . Lquidos calientes. Fuego

directo, gases inflamables. Fri
congelamiento

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EXTENSIN DE LA QUEMADURA
ESQUEMA DE LUND Y BROWDER. Da
valores % a las distintas partes del cuerpo,
establece diferencias si es un nio o un
adulto.
MTODO DE PULASKI Y TENNISON. Segn
este mtodo, se divide la superficie corporal
en zonas que representan 9 o mltiplos de 9
REGLA DE LA PALMA DE LA MANO. La
palma de la mano en un adulto, contando los
dedos equivale al 1% de la superficie
corporal, bastara con sobreponer la mano
del paciente para realizar un clculo.
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REGLA PALMA DE LA MANO

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DETERMINAR SEVERIDAD
EXTENSIN

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DETERMINAR SEVERIDAD
PROFUNDIDAD
PRIMER GRADO

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DETERMINAR SEVERIDAD
PROFUNDIDAD
SEGUNDO
GRADO

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DETERMINAR SEVERIDAD
PROFUNDIDAD
TERCER
GRADO

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DETERMINAR SEVERIDAD
PROFUNDIDAD
CUARTO
GRADO

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TIPO A

TIPO AB

TIPO B
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CLASIFICACIONES PARA DIAGNOSTICAR LA PROFUNDIDAD

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Localizacin de las quemaduras

SE CONSIDERAN GRAVES LAS
QUEMADURAS SITUADAS EN CARA ,
CUELLO, MANOS, GENITALES, Y
PLIEGES FLEXOEXTENSORES, POR
SU REPERCUCIN FUTURA TANTO
FUNCIONAL COMO ESTETICA

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Criterio de Gravedad
Superficie corporal quemada >

QUEMADO CRTICO

Superficie corporal quemada <

15%

QUEMADO LEVE
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15%

VALORACIN

Va area
Respiracin
Circulacin
Buscar lesiones neurolgicas
Exponer
Signos vitales
Localizacin
Aspecto fsico
Severidad de las quemaduras
Dolor
Historia Mdica (antecedentes mdicos y quirrgicos
relevantes, consumo de frmacos, alergias )
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VALORACIN. ESPECFICA
Circunstancias del accidente (tipo)
Tipo de lesiones (adems de las
quemaduras, fracturas, lesiones de tejidos
blandos, TEC entre otras)
Lugar del accidente (riesgos a terceros)
Duracin de la exposicin.

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RESPUESTA FISIOPATOLGICA BSICA EN UNA QUEMADURA

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CONCEPTOS

Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS)

Respuesta inflamatoria que trae

por consecuencia una liberacin
descontrolada de mediadores, que
pueden causar dao hstico,
insuficiencia mltiple de rganos
(IMO) y que se acompaa de gran
mortalidad (30 %). A diferencia del
sndrome sptico, puede ser
causada por una infeccin u otro
tipo de lesin (quemaduras,
traumas, pancreatitis, shock).

Puede ser identificado por la

presencia de al menos 2 de las
siguientes manifestaciones:1-3

Temperatura corporal mayor que

38 C o menor que 36 C.
Frecuencia cardaca mayor que
90/min.
Frecuencia respiratoria mayor que
20/min o PaCO2 mayor que 32
mmHg.
Cuenta global de leucocitos mayor
que 12,0 x103/L o menor que 4,0
x103/L o la presencia de ms 0,10
neutrfilos inmaduros.

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Conceptos
El DOM se define como:
"el fallo fisiolgico
progresivo de varios
sistemas orgnicos
interdependientes".
Tambin se puede definir
como: " la presencia de
diversas alteraciones de
la funcin orgnica en
pacientes graves, en los
que no es posible
mantener la homeostasis
sin una accin
teraputica".

Las DOM suelen

aparecer tras la
reanimacin de pacientes
con traumatismos graves,
intervenciones
quirrgicas importantes,
sepsis abdominal y otras
formas de trastornos
crticos.

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Aportes en siguientes 24 hrs

Se recomienda aportar aproximadamente la mitad de los
requerimientos del primer da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente
o su equivalente en papilla.
Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides.
El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el
aporte del fluido sobrepas en forma importante los requerimientos
calculados inicialmente. La dosis es de 0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da.
Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal=(25 + %
SCQ x M2 Superficie corporal
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Recomendaciones de monitoreo Clnico

Saturacin de Oxgeno
Presin arterial horaria, mantener PAM de 70-80 mm/Hg
Lnea arterial es necesaria cuando existe:
o Inestabilidad hemodinmica
o Quemaduras de extremidades con imposibilidad de usar esfigmomanmetro
o Si se requiere gasometra frecuente
Frecuencia cardaca:
o Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado
o Si > a 130, usualmente indica que dficit de volumen.
Temperatura:
o Hay tendencia a la hipotermia inicial secundaria a una alteracin de la
termorregulacin por la quemadura, que puede llevar a inestabilidad
hemodinmica y deterioro de la perfusin tisular.
o Mantener temperatura normales con medidas fsicas

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Recomendaciones de monitoreo Clnico

Diuresis

horaria:
o Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1
ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso de edema.
Balance hdrico:
o Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de
estimar. De utilidad es el peso diario.
Presin Venosa Central:
o No es indispensable. Normalmente es baja en grandes quemados (0 a 5 cm
de H20), an con adecuada resucitacin. Se intenta una PVC de 8-12 mmHg.
Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y
en quemaduras elctricas).

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Laboratorio
Gasometra arterial
Lactato
Hemograma (incluyendo plaquetas)
Electrolitos plasmticos
Creatinina y nitrgeno ureico
Proteinemia
Pruebas de coagulacin: Protrombina, TTPK
Recuento de plaquetas
Glicemia
Saturacin venosa mixta (no indispensable)
PCR
CKT, pH urinario seriado, mioglobinuria (en caso de quemadura
elctrica)
Calcio, fsforo, magnesio

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NUTRICIN
En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutricin enteral por
sobre la parenteral, y slo debe usarse esta ltima cuando el intestino no
funciona como en los casos de fstulas entricas, pancreatitis severa o
leo prolongado.
Parenteral: la va endovenosa puede utilizarse en la etapa inicial para
aportar agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes).
El acceso venoso central acarrea el riesgo de infeccin y Sepsis.
Enteral: la alimentacin enteral precoz y continua se ha asociado a un
mejor pronstico.
Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria y a
travs de una sonda ubicada idealmente en posicin post pilrica. Ante la
imposibilidad de instalar una va en intestino delgado se recomienda
ocupar la va gstrica.
En los pacientes hemodinmicamente inestables en tratamiento con
dosis altas de drogas vasoactivas debe suspenderse la nutricin enteral
hasta su estabilizacin
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C. TAPIA PINTO

La ubicacin de la sonda debiera ser revisada por enfermera en forma

peridica. En caso de vmitos o crisis de tos intensa debe suspenderse la
alimentacin y verificar la posicin de la sonda.
Para limitar el riesgo de aspiracin con la alimentacin intra gstrica se
recomienda mantener al paciente semisentado a 30 a 45 grados, utilizar bomba
de infusin continua, observar signos de intolerancia a la alimentacin y medir el
residuo gstrico cada 4 horas.
Ante la presencia por una vez de un residuo gstrico elevado (> 200 ml) se
recomienda hacer una nueva medicin dentro de 1 hora, antes de detener la
administracin.
REQUERIMIENTOS
Para el clculo calrico se recomienda utilizar la frmula de Curreri o
calorimetra.
Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)
En pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaucin con el
aporte de carbohidratos, que no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto.
La excesiva administracin resulta en hiperglucemia, esteatosis heptica y
aumento en la produccin de Co2
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COMPLICACIONES SISTEMICAS FRENTE A LAS

QUEMADURAS

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ATENCIN DE ENFERMERA
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA

PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES

INTERVENCIONES
AUTONOMAS

INTERVENCIONES DE

USUARIO

FAMILIA

(EQUIPO)
USUARIO

OBJETIVOS:
CENTRADO EN
DISMINUIR O
ELIMINAR (R-) DEL
USUARIO

INTERDEPENDENCIA

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OBJETIVOS:
CENTRADO EN
PREVENIR/
PEZQUIZAR
COMPLICACIONES
ASOCIADA A LAS
QUEMADURAS

1. RIESGO DE DISFUNCIN NEUROVASCULAR PERIFERICA

2. RIESGO DE INFECCIN
3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
4. RIESGO DE LESIN
5. LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AREA

1. RELACIONADO CON: QUEMADURAS

2.

RADIACIN

3.

PERDIDA DE LA CONTINUIDAD CUTANEA

1. VALORACIN DE SIGNOS DE DISFUNCIN CADA 2 HORAS

2. ?

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Intervenciones de enfermera:
funcin respiratoria
Valorar funcin respiratoria horaria (frecuencia, tipo, uso de
musculatura accesoria, auscultacin de los campos
pulmonares, signos de cianosis) (A/ I)
Valorar por horario signos clnicos de inhalacin (esputos
negruzcos, cilios quemados, ronquera, afona, tos seca)
Extraer muestra de sangre venosa y arterial (hemograma, ELG,
glucemia, creatinina, // Ph y gases arteriales) (A/ I) al ingreso y
segn evolucin
Instalar, oxigenoterapia, (naricera a ventilacin mecnica) (A/ I)
Cuidados bsicos al soporte de ventilacin (A/ I)
Colocar al paciente en posicin de Fowler (A/ I)
ejercicios respiratorios (A/ I)
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Intervenciones de enfermera:
manejo hidroelectrolitico
Valorar signos y sntomas de desbalance
hidroelectroltico cada hora (A/ I)
Instalar va venosa de grueso calibre y preparar
para V. V. Central. (A/ I)
Preparar e instalar sistema de PVC (A/ I)
Administrar sueroterapia a velocidad indicada.
Instalar sonda foley y realizar cuidados bsicos
Controlar, PVC, diuresis, signos vitales cada
hora comunicar cambios
Controlar balance hdrico (4, 6, 8 horas)
Tomar exmenes indicados
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Intervenciones de Enfermera: alto

riesgo de infeccin
Valorar diariamente signos de infeccin
( catteres venosos y arteriales , sondas,
curaciones)
Administrar antitetnica
Realizar punciones IV en zonas no quemadas
para evitar aumento del riesgo
Realizar curaciones y/o aseos quirrgicos
segn protocolos
Administrar antibioterapia segn PM
Tomar exmenes (hemocultivo, cultivos,
hemograma)

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Deterioro de la integridad: hstica y

cutnea
Realizar desbridamiento en las reas
quemadas, para favorecer el proceso de
cicatrizacin y evitar la infeccin
Aplicar el material de curacin segn el
tipo y profundidad de las lesiones
Administrar dieta rica en CH, lpidos, y
vitaminas
Aplicar sustancia tpica hidratante
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Intervenciones de Enfermera:
dolor y /o ansiedad
Valorar dolor frecuentemente (escalas)
Valorar respuesta al tratamiento
Administrar analgsico que no depriman el sistema
respiratorio. (Petidina) se suele iniciar utilizando va
venosa y luego IM y oral.
Valorar nivel de ansiedad cada 4, 8, 24 horas)
Informar las intervenciones a realizar al paciente y familia.
Practicar escucha activa, empata, asertividad en las
relaciones con el usuario
Permanecer con el paciente
Manejo de tcnicas alternativas
Administrar frmacos segn indicacin mdica
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Complicaciones potenciales
Insuficiencia renal
aguda:
aguda
Administrar
sueroterapia
Controlar diuresis y
color de la orina (4050 ml/hr)
Administrar diurticos
osmticos
Balance hdrico

leo paraltico:
paraltico
Observar signos de
leo
Instalar SNG
Suspender rgimen

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Bibliografa

LONG B. Enfermera mdico Quirrgica. El paciente quemado.

www.reeme.arizona.edu
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