Trauma Craneoenceflico

Severo
Expositores: MR3 Sandra Gale
MR2 Andres
Gonzales
Asesora: Dra. Edna Sevilla

Objetivos
Recordar la fisiopatologa del Trauma
Craneoencefalico Severo.
Conocer el manejo del TEC y
actualizaciones en los ltimos aos.

Definicin
Intercambio
brusco
de
energa mecnica causado
por una fuerza externa que
tiene como resultado una
alteracin a nivel anatmico
y/o funcional del encfalo y
sus envolturas, en forma
precoz o tarda, permanente
o transitoria.

Contusin cerebral
En esta no se produce alteracin del
contenido intracraneal.
La alteracin del contenido
enceflico se refiere al compromiso
de conciencia, la amnesia
postraumtica y/o a un sndrome
vertiginoso o mareos persistentes.

Clasificacin
Segn tipo de lesin enceflica
(difusa o Focal)

Segn indemnidad menngea (TEC

abierto y cerrado)
Segn tipo de fractura (TEC con
fractura de base de crneo o con
fractura bveda craneal)
Segn grado de compromiso
neurolgico aplicando la Escala de
Glasgow.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow
modificada

Epidemiologia
Causa ms frecuente de
mortalidad en la edad escolar.
La letalidad del TEC se relaciona
con el Glasgow inicial,
reportndose un 2% a 3% en los
casos moderados y alrededor de
30% o ms en el caso de los
graves.

Causas

Particularidades en el TEC
peditrico
En los lactantes el mayor tamao de la
cabeza
La debilidad de los msculos del cuello
Es extremadamente maleable y
elstico
Fontanelas abiertas
Alta incidencia de maltrato y
abandono

Particularidades en el TEC
peditrico
Las lesiones quirrgicas por efecto de
masa (ej., hematomas subdurales y
epidurales) se producen con menos
frecuencia
El TEC grave tendra una menor
frecuencia con una mortalidad
tambin menor
Mayor plasticidad neuronal de sus
cerebros en desarrollo

TEC Cerrado
Hemorrgicas focales y lesiones no
hemorrgicas que comprometen la
sustancia gris cortical
Dao axonal difuso
Dao secundario causado por edema
y colecciones ocupantes de espacio.

Fisiologa y alteraciones en el
TEC
La Injuria Primaria
consiste en la disrupcin directa del
parnquima cerebral,
inmediatamente producido el
trauma, generando zonas de
penumbra o en riesgo de convertirse
en zonas daadas.

Fisiologa y alteraciones en el
TEC
La Injuria Secundaria

Eventos intracerebrales y/o eventos

extracerebrales como la hipoxia y/o la
hipotensin.

Fisiologa y alteraciones en el
TEC
El Flujo sanguneo cerebral (FSC)
La PPC la presin con la que se
perfunde el tejido nervioso, requiere de
valores mnimos para asegurar un
adecuado funcionamiento cerebral.
Se ha determinado que una PPC < 40
mmHg

 La PIC vara con la edad,

posicin corporal y condicin
clnica
La PIC depende del volumen
intracraneal (VI) y de la
interaccin entre
sus
Cerebro
componentes:
Sangre

Lquido
cefalorraqude
o (LCR)

El cerebro constituye el 80%

El LCR corresponde al 10%
del VI
La sangre corresponde al 10% del VI y
est compuesto por el Volumen
sanguneo cerebral (VSC) y por el FSC
El FSC es la sangre que fluye
transitoriamente en el cerebro y que
afecta a la PIC indirectamente mediante la
autorregulacin cerebral

Metabolismo cerebral
El FSC representa el 15%-25 del
gasto cardaco, tres cuartas partes
del cual se dirige a la sustancia gris y
el resto a la sustancia blanca
(80 ml/100 g tejido
cerebral/min)

Alteraciones
Hemodinmicas

Hipoxia
cerebral
oligohmica
o Perfusin
lmite

Perfusin de
lujo o
hiperperfusi
n cerebral
relativa

Vasoespas
mo

Recuperaci
n

Autorregulacin cerebral
Es un mecanismo homeosttico que
consiste en la modificacin de la
resistencia vascular arteriolar
(vasoconstriccin/vasodilatacin) en
forma proporcional al valor de presin
arterial media (PAM), dentro de un
rango de presin.

Autorregulacin
La incidencia de alteracin de la
autorregulacin en el TEC depende
de su severidad en los nios en el
17% de los TEC leve y en el 42% de
los severos

Edema cerebral
Los nios tienen una mayor
susceptibilidad a desarrollar edema
cerebral frente a diversas injurias por
poseer basalmente un mayor FSC,
CO2, consumo metablico de glucosa
y vasorreactividad al CO2, adems
de una menor RVC basal.

Edema cerebral
Post TEC puede desarrollarse edema
cerebral el cual provoca HTEC y
predispone a isquemia y herniacin
cerebral si no es controlada a
tiempo.

Edema cerebral
El edema cerebral postraumtico,
cuando aparece, ocurre en tiempos
variables observndose
frecuentemente el pico dentro de las
primeras 72 horas post injuria

RECOMENDACIONES DE
MANEJO

Umbral para el tratamiento de la

hipertensin intracraneal

En los nios con lesin cerebral

traumtica, la mortalidad es a menudo el
resultado de un aumento de la PIC
refractaria.
El manejo del TEC severo en la UCIP se
centra fundamentalmente en la prevencin
del aumento de la PIC y preservar la PPC.
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Presion de Perfusion
Cerebral
1era Edicin

2da Edicin

Nivel II----Una PPC > 40 en

nios con TEC Severo debe
ser mantenida.

Nivel III--- Una PPC entre

40-65 mmHg representa
probablemente un rango
optimo segn edad.

Nivel III----Una PPC mnima

de 40 en nios con TEC
Severo debe ser mantenida.

Nivel III--- Una PPC entre

40-50 mmHg representa
probablemente un rango
optimo para infantes y
adolescentes
respectivamente.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,

No. 1 (Suppl.)

Terapia Hiperosmolar
2a Edicin

Nivel III----SSH Infusion

1era
Edicin
continua
entre 0.1 1.o
ml/kg/h es efectiva para el
control de la PIC despus de
una ijuria severa.
Nivel III---Manitol es efectivo
para el control de la PIC
despus de un TEC Severo;
dosis de 0.25-1gr/kg.
Nivel III---La osmolaridad srica
debera ser mantenida en 320
mOsm/L con manitol, con SSH
puede ser tolerado 360
mOsm/L

Nivel II-----SSH debe ser

considerado como manejo de
TEC Severo asociado con HIC ,
con un bolus entre 6.5 10
ml/kg

Nivel III----SSH Infusion

continua entre 0.1 1.0
ml/kg/h. Osm de
360mOsm/L

No hay suficientes evidencias

para uso de Manitol.

Control de Temperatura
La justificacin para el uso de la hipotermia teraputica
es la reduccin de los mecanismos de lesin
secundaria como resultado de disminucin de las
demandas metablicas cerebrales, la inflamacin, la
peroxidacin lipdica, la citotoxicidad, la muerte celular
y convulsiones agudas.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,

No. 1 (Suppl.)

Control de la Temperatura
1era Edicion

2da Edicion

Nivel III----Extrapolado
de datos adultos,
hipertermia debera ser
evitada en nios con
TEC Severo.
Nivel III----La hipotermia
puede ser considerada
en el manejo de
Hipertensin
intracraneal refractaria

Nivel III---- Hipotermia

moderada (32-33 C)
iniciando de manera
temprana despus de
TEC Severo por solo 24
hrs de duracin debera
ser evitado.

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No. 1 (Suppl.)

Control de Temperatura 2da Edicin

Nivel II ----- Hipotermia moderada (32-33 C) a partir del plazo
de 8 horas despus de la lesin cerebral traumtica severa
puede durar hasta 48 horas deberan ser consideradas para
reducir la hipertensin intracraneal.

Nivel II---Si la hipotermia es inducida

por cualquier indicacin,
recalentamiento a una velocidad de >
0,5 C / ha debe ser evitado.
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,
No. 1 (Suppl.)

Hiperventilacin
1era Edicin
Nivel III--- Hiperventilacin
profilctica (PaCO2<35 mmHg)
debera ser evitada.
Nivel III--- Hiperventilacin
profilctica (PaCO2 30-35
mmHg) puede ser considerada
por largos periodo de HTE
refractaria con sedacin ,
bloqueo neuromuscular y
terapia hiperosmolar.
Nivel III---Hiperventilacion
agresiva puede ser necesaria
en casos de herniacin cerebral
o deterioro neurolgico agudo.

2da
Edicin
Nivel
III----Hiperventilacin
profilctica PaCO2<30
puede ser considerada
en las primeras 48 hrs
de ocurrida la injuria.
Nivel III---Hiperventilacin
puede ser usada en el
manejo de HTE
refractaria.

Corticoesteroides
1era Edicin

2da Edicin

Nivel III---- El uso de

esteroides no esta
recomendado
como
estrategia
de
reduccin
PIC
en
pacientes peditricos
con TEC Severo.

Nivel II----El uso de

corticoides
no
es
recomendable
para
mejora el resultado o
reducir
la
presin
intracraneal
para
nios
con
lesin
cerebral
traumtica
grave.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,

No. 1 (Suppl.)

Analgesia, Sedacin y Bloqueo

Neuromuscular
1era Edicin
Nivel III----En ausencia de
datos, la eleccion de
sedantes, analgsicos, y
bloqueantes
neuromusculares usados en
el manejo de TEC Severo en
infantes y nios debera ser
decisin del medico tratante
El efecto de dichos
medicamentos en la PIC
puede ser variable e
impredecible.

2da Edicin
Nivel III----Etomidato puede ser
considerado para el control de HIC, pero
debe ser considerado su riesgo en la
supresin adrenal
Nivel III----Tiopental puede considerarse
en HIC
Analgesicos, Sedantes y bloqueantes
neuromusculares consideracin del
medico tratante.
Infusion de Propofol no esta
recomendado

Glucosa y Nutricion

Brindar apoyo nutricional a los nios despus de TEC es una

decisin con implicaciones de gran alcance.

Los nios traumticamente lesionados requieren de energa

para la curacin de heridas, reparacin, alteraciones en la
funcin normal de los rganos, y otros procesos patolgicos
iniciados por la lesin

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No. 1 (Suppl.)

Glucosa y Nutricion
1era Edicion

2da Edicion

Nivel III---- Reeemplazar

130%-160% del gasto
metabolico en reposo
en pacietes
pediatricos despues
de TEC.

Nivel II----La evidencia no apoya

el uso de una dieta inmunomodulador para el Tratamiento
de la lesin cerebral Traumtica
grave
para
mejorar
el
Resultado.
Nivel III----En ausencia de datos de
los resultados, el enfoque
especfico
para
el
control
glucmico en la gestin de los
lactantes y los nios con TEC
grave se debe dejar al mdico
tratante.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,

No. 1 (Suppl.)

Profilaxis Anticonvulsivante
1era Edicion
Nivel II----El uso de profilaxis
anticonvulsivante no esta
recomendada para nios con TEC
Severo en la prevencin
convulsiones postraumticas
tardas.
Nivel III----Terapia
Anticonvulsivante profilctica
puede ser considerada como una
opcin de tratamiento en la
prevencin de convulsiones
postraumticas tempranas en px
peditricos

2da Edicion
Nivel III-----Tratamiento
profilctico con Fenitoina
puede ser considerado
para reducir la
incidencia de
convulsiones
postraumticas
tempranas en pacientes
con TEC Severo.

 Los factores de riesgo

asociados:
ubicacin de la lesin
contusiones
cerebrales
huesos retenidos y
fragmentos de metal
fractura deprimida de
craneo
dficits neurolgicos
focales

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,

No. 1 (Suppl.)

Glasgow
puntuacin
<10
la gravedad
de la lesin,
hematoma
subdural o
epidural
lesin
penetrante

MUCHAS GRACIAS!!!!