E.A.P.

MEDICINA HUMANA
UNHEVAL

CASO CLNICO 4
CURSO: Infecto logia
ALUMNO: Condezo Tiburcio, Rmulo
Larry

I. ANAMNESIS: INDIRECTA
ECTOSCOPA: paciente VARON de 52 aos de
en AREG, AREN, AREH, despierto y activo, con
de triple va permeable en antebrazo izquierdo.

edad
llave

FILIACIN
Nombre: ROMERO MARTEL DE SANTIAGO VEREDINA
Edad: 52
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Ocupacin: ama de casa
Estado civil: Casada
Grado de instruccin: secundaria incompleta
Religin: catlico
Idioma: castellano
Fecha de nacimiento: 7 de noviembre de 1946
Lugar de nacimiento: Jivia-Lauricocha
Lugar de procedencia: Amarilis-Hunuco
Tiempo en lugar de residencia: 20 aos
Domicilio: jr. Jos Carlos Maritegui
Persona responsable: hija
Fecha de ingreso: 25-09-15
Modo de ingreso: Emergencia
Fecha de historia clnica: 26-09-15

ENFERMEDAD ACTUAL :
Tiempo de enfermedad: 2 das
Forma de inicio: insidioso
Curso de enfermedad: progresivo
Sntomas principales: dolor abdominal, nauseas
y vmitos.
Relato: paciente refiere que hace dos das
empez a presentar dolor abdominal tipo clico
de intensidad (10/10) con predominio en
epigastrio y mesogastrio que se irradia hacia la
espalda. Acompaado de nauseas y vmitos
de contenido bilioso de una frecuencia de 4
veces al da. Por tal motivo es ingresada a este
hospital por el servicio de emergencia
acompaada de su hija.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Sueo: conservado
Deposiciones: disminuido
Peso: Conservado
Orina:. normal

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: Propia, cuanta con los servicios de agua, luz
y desague
Alimentacin: 3 veces al dia, balanceada
Vestimenta: adecuada para su edad y clima
Hbitos nocivos: caf (-) alcohol (-) aj (+)
Situacin econmica: media
Viajes: a la ciudad le lima.
Residencias anteriores: ninguna
Ocupacin y ocupaciones anteriores: ama de casa
Inmunizaciones: hepatitis b, fiebre amarilla, influenza.
Alergias: no refiere
Transfusiones sanguneas: no realizadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades en la Infancia: No refiere
Enfermedades en la Niez: No refiere
Enfermedades en la Adolescencia: No refiere
Enfermedades en la Juventud: No refiere
Hospitalizaciones Anteriores: No refiere
Intervenciones quirrgicas: No refiere
Accidentes: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: no refiere
Abuelos maternos: no refiere
Abuelos paternos: no refiere
Hermanos: no refiere

II. EXAMEN FSICO:

EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente mujer de 52 aos de edad en decbito dorsal , despierta
con lave de triple via permeable en antebrazo izquierdo.
FC: 70lpm FR:20rpm T:36.9 PA.130/70
PIEL: Tibia, elstica y turgente y plida.
TSC: No edemas
CABEZA: Normocfalo sin lesin aparente
CUELLO: Cilndrico, MV pasa bien en ACP, sin estertores.
Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobreagregados.
ABDOMEN. B/D no dolor a la palpacin superficial, dolor a la
palpacion profunda.
Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-)
Tacto rectal: no realizado
LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado
NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP.

DIAGNOSTICOS
SINDROME DOLOROSO
ABDOMINAL
PANCREATITIS AGUDA
COLELITIASIS
COLEDOCOLITIASIS

PLAN TERAPEUTICO (da de ingreso)

NPO
EXTROSA 5% 1000CC
CLNA 9% 1000CC
EOSINA
METAMIZOL
METOCLOPRAMIDA
OMEPRAZOL

EV. POR
VULUMEN
LENTO Y
DILUIDO

EXMENES DE LABORATORIO (da de

ingreso) 25/09/15

EXMENES DE LABORATORIO (da de

ingreso) 25/09/15

EVOLUCION
(da
2)
26/09/15
EVOLUCIN (da 2)
10/09/15
Paciente mujer de 52 aos con los siguientes diagnsticos:

Pancreatitis

Sndrome doloroso abdominal

Colelitiasis
(S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, pero el dolor
abdominal persoste con menor intensidad. No nauseas ni vmitos. . A horas de la
tarde presento sat. 72 por lo cual de le administra oxigeno por cnula binasal.
FC: 75lpm FR:18rpm PA:130/80 T: 37
(O)

PIEL: Tibia, elstica y turgente y plida.

TSC: no edemas

CABEZA: Normocfalo sin lesin aparente

CUELLO: Cilndrico, sin adenopatas

Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP no estertores

Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados

ABDOMEN. B/D RHA(+) no dolor a la palpacin superficial, dolor a la palpacin profunda ,

predominio epigastrio, mesogastrio.

Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-)

Tacto rectal: no realizado

LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado

NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP

EVOLUCION
(da
3)
27/09/15
EVOLUCIN (da 2)
10/09/15
Paciente mujer de 52 aos con los siguientes diagnsticos:

Pancreatitis

Sndrome doloroso abdominal

Colelitiasis
(S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, pero se queja de
un leve dolor constante a nivel del mesogastrio .
FC: 75lpm FR:18rpm PA:130/80 T: 37
(O)

PIEL: Tibia, elstica y turgente y plida.

TSC: no edemas

CABEZA: Normocfalo sin lesin aparente

CUELLO: Cilndrico, sin adenopatas

Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP no estertores

Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados

ABDOMEN. B/D RHA(+) no dolor a la palpacin superficial, dolor a la palpacin

profunda , predominio epigastrio, mesogastrio.

Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-)

Tacto rectal: no realizado

LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado

NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP

EVOLUCION
(da 4)
28/09/15
EVOLUCIN
(da
3)
11/09/15
Paciente mujer de 57 aos con los siguientes diagnsticos:

NAC
(S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, no
presento nauseas ni vomitos, pero si un poco de mareos.

FC: 82lpm FR:22rpm PA:120/70 T:37

PIEL: Tibia, elstica y turgente y plida.

TSC: Edema no edemas

CABEZA: Normocfalo sin lesin aparente

CUELLO: Cilndrico, sin adenopatas

Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP, crepitos finos en ACP

Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados

ABDOMEN. B/D RHA(+) no dolor a la palpacin superficial, leve dolor a la

palpacion profundo en epigastrio.

Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-)

Tacto rectal: no realizado

LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado

NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP

EVOLUCION
(da 5)
29/09/15
EVOLUCIN
(da
3)
11/09/15
Paciente mujer de 57 aos con los siguientes diagnsticos:

NAC
(S) Paciente refiere sentirse mejor , con respecto a su ingreso, no
presenta nauseas ni vmitos, presento un poco de flatos.
FC: 80lpm FR:20rpm PA:120/68 T:38

PIEL: Tibia, elstica y turgente y plida.

TSC: Edema no edemas

CABEZA: Normocfalo sin lesin aparente

CUELLO: Cilndrico, sin adenopatas

Aparato respiratorio: MV pasa bien ACP, crepitos finos en ACP

Aparato cardiovascular: RCRR no ruidos sobre agregados

ABDOMEN. B/D no dolor a la palpacin superficial, ni a la palpacin

profunda .

Aparato Genitourinario PPL (-) PRU (-)

Tacto rectal: no realizado

LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular conservado

NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 LOTEP

PLAN
TERAPEUTICO
DEL
EVOLUCIN
(da 3)
11/09/15
HOSPITAL