CIRUGA GENERAL

Atencin Integral del

paciente traumatizado
Dr. Mario A Quiel G

Fases de la Atencin del

Trauma

1234-

Preventiva
Pre hospitalaria
Hospitalaria
Rehabilitaciones

Cinemtica del Traumatismo

El traumatismo se puede definir
como el intercambio de energa con
el cuerpo que produce lesin.

Paciente Politraumatizado
El enfoque del enfermo traumatizado implica un
modelo de asistencia integral del mismo,
comenzando ste desde el mismo momento del
traumatismo hasta la fase de rehabilitacin, y
an despus, en el caso de que existan secuelas.
Segn diversas publicaciones, no menos de 25%
de pacientes fallecidos por traumatismo murieron
a consecuencia de una inadecuada atencin,
siendo la mayora de estas muertes evitables
consecuencia de un error producido en la fase
Prehospitalaria de la atencin al paciente.

Paciente Politraumatizado

Principales Causas:
1-Los accidentes automovilsticos
2-Laborales
3-Deportivos
4-Domsticos
5-Agresiones y malos tratos
6-Intentos Autolticos

Paciente Politraumatizado
Valoracin general

La mortalidad ante un politraumatizado tiene tres

picos: Un primer pico ante lesiones de grandes vasos
(con sangrado masivo) u rganos vitales, que
acontece en pocos minutos.
Un segundo
pico, que ocurre en horas, ocasionado por lesiones
intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos
largos, hemoneumotrax o sangrados de importante
cuanta.
El tercer pico se observa en das o
semanas, debido sobre todo a septicemia o fracaso
multiorgnico.
A
nivel
extrahospitalario,
es
probablemente el segundo pico el que tiene mayor
importancia.

Paciente Politraumatizado
La
pauta
de
actuacin
inicial
ante
un
paciente
politraumatizado ser en un primer momento, atender las
necesidades bsicas del "ABC" de cualquier paciente grave, es
decir:
"A": Mantener va area permeable. (A: Airway, va area).
"B": Mantener correcta ventilacin-oxigenacin. (B: Breathing,
ventilacin).
"C": Mantener buen control hemodinmico: tratar el shock y
controlar puntos externos de sangrado profuso. (C:
Circulation, circulacin).
En esta primera valoracin-teraputica inicial, comn a
cualquier paciente grave sea cual sea la etiologa de esa
gravedad, hay que aadir la estabilizacin y control de la
columna vertebral, sobre todo cervical.

Paciente Politraumatizado
Tras dicho reconocimiento primario, pasaremos a
una valoracin quizs mal llamada "secundaria".
La valoracin inicial tiene prioridad absoluta,
el pasar por alto o no darle la importancia que se
merece a la valoracin secundaria, puede ser causa
de agravamiento claro e inexcusable de un
paciente politraumatizado.
En caso de encontrarnos ante un paciente cuyo
"ABC" parece garantizado, habr que hacer todava
ms hincapi en esta valoracin, para minimizar en
lo posible el dao y/o las secuelas.

Paciente Politraumatizado
Un axioma absolutamente bsico en
la
asistencia
al
paciente
politraumatizado es la reevaluacin
continua del mismo.

Es por ello por lo que la

reevaluacin ha de ser continua, sin
esperar a que las lesiones "den la
cara.

VALORACIN INICIAL
"A": Va area. Una de las causas ms frecuentes de muerte que poda
haber sido evitada es el incorrecto manejo de la va area.
Paciente con nivel de conciencia bajo o en coma, si no es capaz de emitir
palabras, el primer paso es comprobar si su va area est obstruda.
1-Lo primero a realizar
ser limpiar la boca de posibles cuerpos extraos.
2-Si no resolvemos el problema, deberemos colocar un tubo de Guedel
para impedir la obstruccin de la laringe por la lengua, y administrar
oxgeno segn la gravedad del paciente con mascarilla con efecto Venturi
(Ventimask), amb, etc. No obstante, si la situacin clnica lo hace
necesario .
3- Paciente no puede respirar por s mismo con garantas, la intubacin
oro-traqueal.
4-Si el paciente es incapaz de respirar espontneamente y no disponemos
del equipo necesario para la intubacin, habr que ventilarlo con Amb o,
si no se dispone de l, con respiracin boca-a-boca, hasta disponer de la
ayuda necesaria.
Administrar oxgeno con
cualquiera de estas medidas a estos pacientes, a alto flujo, con objeto de
lograr
la
mayor
saturacin
de
oxgeno
a
nivel
tisular.
Atencin: todas estas medidas debemos realizarla siempre con un
impecable control de la columna cervical, evitando extensiones y flexiones

Cnula o tubo de
Guedel

Mascarilla con efecto

Venturi

Respirador
Amb

VALORACIN INICIAL
"B": Correcta ventilacin-oxigenacin. Controlada la va area:
1-debemos asegurar un adecuado intercambio gaseoso a nivel alvolocapilar, administrando oxgeno a alto flujo.
2-Debemos valorar aqu, por inspeccin y auscultacin, la simetra y
correcta ventilacin con los movimientos respiratorios de ambos
hemitrax. Datos que nos sugieran la presencia de un neumotrax a
tensin (enfisema subcutneo progresivo, abolicin del murmullo
bilateral ipsilateral, timpanismo ipsilateral a la percusin, desviacin
traqueal contralateral, ingurgitacin yugular ipsilateral y, en general,
insuficiencia respiratoria grave que no se explica por otras causas) nos
obligan al drenaje inmediato de ese hemitrax. Si no se dispone de
material para colocar un tubo de drenaje torcico, o si la situacin
clnica es angustiosa, se puede disminuir parcialmente la tensin del
neumotrax insertando un abocath, es sencillo: en el segundo espacio
intercostal, lnea medioclavicular, se inserta el abocath siguiendo el
borde superior de la costilla, retirando la parte metlica una vez
insertado, notaremos el aire saliendo a presin. Es ineludible hacer
despistaje urgente de neumotrax a tensin, cuadro que compromete
de manera dramtica la vida del paciente. Y si se sospecha, es
inexcusable drenarlo, bien de manera definitiva (tubo de trax) o

abbocat
h
en el segundo espacio intercostal,
lnea medioclavicular, se inserta el
abbocath siguiendo el borde superior
de la costilla, retirando la parte
metlica
una
vez
insertado,
notaremos el aire saliendo a presin

Tubo de drenaje
torcico

VALORACIN INICIAL
"C": Control circulatorio, hemodinmico. Tratar el shock, que salvo
escasas situaciones, ser un shock hipovolmico por sangrado, interno
o
externo.
1-Si existe una hemorragia externa grave, profusa, la primera medida
ser la compresin local, si se dispone de ello con material estril
(vendas, gasas, compresas,). Si se tiene material y se dispone de
prctica, podemos intentar clampar el vaso sangrante si ste es visible
(por
ejemplo
con
unas
pinzas
tipo
"mosquito").
2-Si hay shock y no hay hemorragia externa, y descartamos otras
causas de shock, como un neumotrax a tensin, sospecharemos
hemorragia interna. No es fcil en un primer momento valorar la
cuanta de las prdidas, si bien fijndonos en unos sencillos
parmetros podemos intuir la gravedad: nos fijamos en pulso, tensin
arterial, taquipnea, color de la piel, temperatura, relleno capilar, color
de mucosas, nivel de conciencia, diuresis. A este respecto, sealar que
es mucho ms fiable el pulso que la tensin arterial, pues sta, en
numerosas ocasiones y por mecanismos compensadores, no comienza
a descender hasta que las prdidas de sangre son muy cuantiosas.
3-Otros tipos de shock, menos frecuentes, en el paciente
politraumatizado, son: shock cardiognico (contusin cardaca,

Conducta inicial a seguir:

Ante un paciente politraumatizado en estado de shock

hipovolmico, al seguir los pasos del "ABC", procederemos a controlar puntos externos
de sangrado profuso, si los hubiese, mediante compresin o clampaje.

2- Rpidamente conseguir dos accesos venosos perifricos. Los sitios

preferibles son en venas ante cubitales. Siempre hay que coger dos vas
venosas en un paciente politraumatizado, y los catteres de eleccin son
gruesos y cortos, por ejemplo abocath n 14 16 . Por ellos se pueden
trasfundir gran cantidad de lquidos en poco tiempo.
El objetivo es conseguir una hemodinamia adecuada (diuresis
aceptable, pulso y tensin arterial correcta, relleno capilar ptimo, etc.).
Como norma, saber que las soluciones isotnicas de cristaloides (por
ejemplo, Ringer lactato, suero fisiolgico) son de eleccin. Se
comienza administrando una dosis de carga de unos 1000-1500 cc en 15
minutos si el shock es severo, y se observa la respuesta. Si se estabiliza el
paciente, proseguimos infundiendo dichos cristaloides. Si no hay respuesta o
sta es pobre, se sigue con la infusin de cristaloides y se aaden
soluciones coloides. En caso de que ocurra esto, es casi seguro que el
sangrado interno es severo y el paciente precisar transfusin de sangre y
ciruga urgente. Es criterio de traslado urgente a un centro con banco de
sangre y ciruga. Recordar siempre que en caso de mala o nula respuesta a la
sobrecarga inicial de lquidos, habr que descartar neumotrax a tensin y
tambin, taponamiento cardaco.

D. Adecuado control cervical. evitar el producir o agravar una posible lesin

cervical. Para cualquier maniobra evitaremos extensiones y flexiones del
cuello.
1-Colocar un collarn cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocacin
sin movilizar el cuello del paciente. El mero hecho de traumatismo en cabeza o
cuello, o de tratarse de accidente de circulacin o traumatismo violento, haya o no
clnica, es motivo suficiente para colocar collarn hasta que exmenes subsiguientes
y/o pruebas complementarias demuestren lo contrario.
Valoracin rpida y somera del estado neurolgico. Este primer examen debe
ser rpido y grosero, hacindose en pocos segundos. Aqu interesa valorar el nivel
de conciencia, pupilas (simetra del tamao y reaccin a la luz), y conocer "al
dedillo" la Escala de Coma de Glasgow. : un paciente con Traumatismo
Craneoenceflico con un Glasgow menor de 7-8 precisar lo antes posible,
de intubacin oro-traqueal. En general, un Glasgow de 8 a 15 precisa va
area permeable y buena ventilacin-oxigenacin con mascarilla, y un
Glasgow menor a 8 precisa intubacin lo ms inmediata posible.
A la vez, es primordial desnudar al paciente de cara a poder inspeccionar lesiones
que de otro modo pasaran desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares
adecuadamente, mejor colocacin de accesos venosos, etc. siempre con correcto
control del cuello.
El colocar, sondas nasogstrica y sonda vesical . Si el traumatismo es grave, el
control exhaustivo de la diuresis ,valoraremos asmismo color de la orina, posible
hematuria, etc. En cuanto a la sonda nasogstrica, quizs su principal indicacin sea
evitar el vmito en pacientes con bajo nivel de conciencia, traumatismo
craneoenceflico, abdominal, broncoaspiracin, con el consiguiente riesgo de

Reconocimiento secundario
Debemos valorar a cualquier paciente "desde la cabeza a los pies". Si
bien las lesiones ms importantes, que ponen en peligro la vida, son
prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, que no
comprometen al paciente, pero cuyo retraso diagnstico pueden
producir secuelas no deseadas: cicatrices inestticas, dolores crnicos
intratables, deformidades seas, infecciones de heridas, ser causa de
transfusiones sanguneas innecesarias, etc.

Reconocimiento secundario
Cabeza y cara
Debemos valorar el cuero cabelludo, buscando hematomas o heridas
superficiales o profundas (implican posible sangrado profuso que deberemos
comprimir, e implican tambin diagnstico de traumatismo craneal y/o
craneoenceflico). Si la herida en cuero cabelludo es profunda, con el nico
requisito de tener a nuestra disposicin guantes estriles, debemos introducir
el dedo buscando fractura craneal por palpacin. Si la sospechamos,
indicacin de remitir al paciente a un centro que disponga de TAC y
Neurociruga. Si se secciona la arteria temporal superficial, el sangrado es
muy profuso: taponamiento con gran presin y, mejor an, clampaje de la
misma y ligadura o punto por transfixin con material irreabsorbible grueso
(por ejemplo, seda de n 00 n 0).
Heridas severas en cara, nariz, zona orbitaria, lengua, etc., implican traslado
a centro con ciruga. Las lesiones leves en pabelln auricular suelen
responder bien a la sutura simple, si comprometen al cartlago ojo! Su mal
tratamiento puede acabar en necrosis del cartlago. Valorar tambin la
posibilidad de cuerpos extraos como cristales, astillas de madera,a nivel
intraocular: lavado con suero fisiolgico, exploracin bsica oftalmolgica
y, si no queda claro que la lesin no reviste ninguna gravedad funcional,
traslado a un centro que disponga de Oftalmlogo.

Cuello
Ya hemos comentado que, desde el primer momento, se requiere un
adecuado control cervical. Cualquier politraumatizado con traumatismo
craneal, facial, todo accidente de circulacin, pacientes con bajo nivel de
conciencia o coma, o clnica sugestiva (dolor cervical, parestesias
hematomas a nivel cervical, deformidades cervicales), debe ser tratado
como si tuviera una lesin cervical. Las pautas principales de tratamiento
en estos casos son: Inmovilizacin correcta, la ms importante. Para ello
colocamos un collarn cervical. Son mucho mejores, inmovilizan ms, los
semirrgidos y rgidos que los blandos. Lo mantendremos mientras las
pruebas complementarias y la clnica nos indiquen que podemos retirarlo.
Con dicho collarn procederemos al traslado. En caso de no disponer de
collarn, valoraremos al paciente evitando flexoextensiones del cuello, as
como rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento ms
peligroso de todos es la flexin. Al colocar el collarn, hacerlo sin
movilizar el cuello con movimientos de rotacin, extensin ni flexin.
Por ltimo, en casos de lesin medular patente por los datos
exploratorios, habr que administrar corticoides de manera inmediata.
En caso de disponer de radiologa, habr que solicitar radiografas de toda
la columna vertebral, en dos proyecciones, recordando siempre la
necesidad, difcil a veces, de una correcta inmovilizacin del paciente para
obtenerlas. Y recordar que son lesiones inestables las lesiones de la parte
posterior del cuerpo vertebral, pedculos, lminas y macizos articulares,

Trax
En la valoracin primaria, habremos empezado a actuar sobre esta parte del
organismo, ya que hemos logrado una va area permeable, una buena ventilacinoxigenacin, y habremos descartado o tratado, al menos de manera provisional, un
neumotrax a tensin. En el "ABC", pues, el trax ha jugado ya una funcin
fundamental.
En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas torcicos menos
dramticos pero que, mal tratados, pueden llevar igualmente a secuelas gravsimas
e, incluso, a la muerte.
Habremos de inspeccionar y palpar las parrillas costales y el esternn, y valorar de
visu la simetra de los movimientos respiratorios. Buscaremos tambin la presencia
o no de enfisema subcutneo.
Volveremos a auscultar ambos hemitrax, as como los rudos cardacos. Recordar
que una ausencia de murmullo vesicular en un hemitrax, la aparicin de enfisema
subcutneo de predominio en un hemitrax, el timpanismo a la percusin y la
desviacin traqueal contralateral implican alta sospecha de neumotrax, y eso
obliga a su drenaje, con un tubo de drenaje torcico o, si no se dispone de material
o de tiempo, con un simple abocath. Recordar que un politraumatizado es un
enfermo que evoluciona constantemente, y que dichos sntomas pueden aparecer
en cualquier momento de nuestras sucesivas valoraciones del paciente.
En este momento valoraremos asmismo la presencia de posibles fracturas
costales, palpando las parrillas costales. Su diagnstico por simple palpacin
implica la analgesia inmediata, pues las fracturas costales producen por s solas la
hipoventilacin para mitigar el dolor y, por tanto, la aparicin de insuficiencia
respiratoria aguda. No esperar en este caso que el paciente pida analgesia, drsela
ya de entrada. Lo mismo sirve para una sospecha de fractura de esternn.

Abdomen
De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las lesiones que
pueden presentarse en un politraumatizado a dicho nivel.
La mxima prioridad estriba en saber lo ms precozmente posible si el abdomen es
o no quirrgico.
Nos guiaremos por la inspeccin (distensin, hematomas en la pared, heridas por
ejemplo de arma blanca o de fuego, etc.); palpacin (zonas dolorosas, defensa y
contractura muscular, signo de Blumberg, percusin timpnica o mate,etc.),
auscultacin del peristaltismo, y cmo no, por la aparicin de shock de etiologa no
aclarada.
Las lesiones graves en abdomen suelen ser debidas a sangrados (shock
hipovolmico) o rotura de vsceras huecas (dolor que va en aumento, signos de
peritonitis y septicemia).
La conducta ms adecuada a seguir es tratar el posible shock hipovolmico, que
pone en peligro la vida incluso en pocos minutos, tratndolo de forma agresiva con
la colocacin de dos accesos venosos y perfusin a gran velocidad de fludos
(cristaloides o cristaloides ms coloides). Recordar que un sangrado intraperitoneal
grave tiene en un hospital de mximo nivel prioridad quirrgica casi total sobre
cualquier otro tipo de lesin, y la prioridad de tratar esa lesin slo es superada por
el "AB" del "ABC".
Para el diagnstico de las lesiones en concreto hacen falta unos medios tcnicos
realmente importantes, si bien la sospecha puede ser evidente. Lo verdaderamente
importante al principio

Pelvis
La fractura de la pelvis puede producir shock hemorrgico
muy cuantioso, que a veces pone en peligro la vida. Ante
todo politraumatizado deberemos comprimir el anillo
plvico, apretando con cada mano en cada lado de la
pelvis. Si el paciente refiere dolor con dicha maniobra, es
sospecha de fractura plvica. Traslado prioritario.
Tratamiento: el del shock hipovolmico si se presenta,
incluso adelantndonos a su presentacin. Movilizacin
adecuada. El sangrado en numerosas ocasiones es
retroperitoneal, por lo que muchas veces los sntomas
abdominales estn ausentes.

Extremidades
Lo primero a realizar es un examen visual de las extremidades, con el paciente
desnudo, para valorar acortamientos de una extremidad, posiciones anmalas,
angulamientos, hematomas, coloracin de la piel, sangrados externos, etc. La
inspeccin, palpacin y movilizacin de las extremidades nos ofrecer, pues,
datos relevantes. El objetivo es descubrir posibles fracturas, luxaciones,
fracturas-luxaciones y compromiso vascular.
El tratamiento de las fracturas en una primera instancia supone la traccin en
eje y posterior inmovilizacin en extensin. Es decir, procedemos a una traccin
potente con el miembro en eje para conseguir alinear todas las estructuras. Y
luego inmovilizamos el miembro en extensin, utilizando frulas, recordar que
en la frula debe ir includa la articulacin proximal y distal al foco de fractura.
Pero es vital la comprobacin del pulso antes de dichas maniobras. Es decir,
antes de nada comprobaremos el pulso distal de dicha extremidad. Y tambin
tras las maniobras de traccin e inmovilizacin. Si se diera el caso de que el
pulso distal se pierde tras nuestras maniobras, debemos retirar la frula y
comenzar el proceso desde el principio. Tratamiento, pues, inicial de una
fractura: traccin, inmovilizacin en extensin y comprobacin de pulso distal.
En cuanto a las fracturas-luxaciones, o luxaciones, el tratamiento es distinto
radicalmente. Para comenzar, su diagnstico es ms difcil en el momento de
atender a un accidentado. Si la sospechamos, no debemos ni traccionar ni
inmovilizar en extensin, podramos producir o aumentar lesiones vsculonerviosas. Recordar el uso de analgsico si no hay contraindicacin.

"Reglas de oro" ante un paciente politraumatizado. Resumen.

1-"A", va area, retirar cuerpos extraos de la boca, no permitir que la lengua obstruya va
area superior si hay bajo nivel de conciencia. A veces es preciso colocar un tubo de Guedel,
respiracin boca-a-boca o intubacin segn material disponible.
2-"B", correcta ventilacin-oxigenacin, administrar oxgeno a alto flujo y descartar o tratar
neumotrax a tensin.
3-"C", circulacin, hemodinmica, tratamiento precoz, intenso y sostenido del shock. Dos vas
venosas gruesas, perfusin enrgica de fludos, compresin de puntos de sangrado profuso.
4-Adecuado control y movilizacin de columna, sobre todo a nivel del cuello, collarn cervical,
movilizacin del paciente en bloque.
5-Examen neurolgico rpido y somero, escala de Glasgow, pupilas.
Paciente desnudo. Colocar sondas si es preciso.
6-Auscultacin torcica y palpacin abdominal cada poco tiempo, as como repeticin cada
poco tiempo del Glasgow. La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las
lesiones graves intracraneales es lo que mata casi siempre a estos enfermos.
7-Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y da poca sintomatologa.
Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: traccin en eje ms inmovilizacin
en extensin. Palpacin antes y despus de ello de pulsos arteriales distales.
8-Correcto tratamiento de la luxacin, inmovilizacin en la postura encontrada.
9-Revalorar al paciente.
Los pacientes politraumatizados precisan atencin y vigilancia mdica en todo momento.
El dolor es causa de importantes problemas, no obviar la analgesia siempre que se precise.
El tratamiento del paciente politraumatizado es integral, desde que se producen las lesiones
hasta la recuperacin completa del paciente. Experiencia, sentido comn, lgica.

Paciente Politraumatizado

TRAUMA ABDOMINAL
TEMA 2

Trauma Abdominal
Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste
compartimento orgnico sufre la accin violenta
de agentes que producen lesiones de diferente
magnitud y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean stos de
pared (continente) o de contenido (vsceras) o de
ambos a la vez.
La evaluacin en el TA, no slo se hace en el
compartimento abdominal propiamente dicho, si
no tambin en el compartimento plvico, ya que
generalmente las lesiones se producen en

TRAUMA ABDOMINAL
1. CAUSAS
La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el
trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la
delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las
drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms
competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser
traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo
crneo, trax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un
politraumatismo. En estos casos, se tendrn que establecer
prioridades para su manejo.
2. MECANISMOS
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante

TRAUMA ABDOMINAL
3. TIPOS
Puede ser de dos tipos:
a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se
caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal.
El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn,
puo, etc.
b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe
solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos
cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por
arma de fuego.
Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a
las vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que
es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento,
se puede tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que
es muy prctica.
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal;
por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que
comprometen la cavidad.

TRAUMA ABDOMINAL

4. FISIOPATOGENIA DEL TA
En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los
elementos de la pared abdominal, con o sin participacin del contenido
abdominal; es decir, de las vsceras slidas o huecas, mesos, y
conductos
vasculares,
biliopancreticos
o
urinarios.
En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son
las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de aponeurosis, de msculos, que pueden complicarse secundariamente
con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas
infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre
todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan
de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de
acciones
quirrgicas,
para
evacuar,
drenar,
reparar,
etc.
Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las
vsceras y conductos. Las vsceras slidas son las que ms
fcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parnquimas y el
volumen que tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente
cuando
se
lesiona.

Hgado
En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un
hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un
lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el
hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del
parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o
reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico
a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en
pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o
desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o
rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad,
comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con
verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse
trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de
papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre
o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo,
coleperitoneo
o
hemocoleperitoneo,
segn
el
caso.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA

HEPTICO
El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico,
practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de
segmentos hepticos o de lbulos inclusive; cuando no es factible
realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento
cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo
cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das,
para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz
requiere retiro del campo o sbana por medio de traccin
progresiva
en
4

5
das
consecutivos.

Bazo
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas
subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y
cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo
quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la
inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos
de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son
inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca
magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele
periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de
contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en
trminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de
muchas horas y a veces das, que luego se descompensan al
producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma
brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2
tiempos, caracterstica slo del bazo.
El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por
medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son
insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es

Pncreas
rgano que cabalga sobre la columna vertebral
(LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel
del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas
retroperitoneales difciles de diagnosticar y
tratar. Traumatismos del parnquima pancretico,
sea por herida o por contusin que condiciona
una pancreatitis traumtica, expresada por
dolor intenso, vmitos, leo adinmico, que puede
ser superado por tratamiento mdico. Con
frecuencia, se instala secundariamente un
pseudoquiste pancretico, que ser tratado
quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a

Riones
Cuando se traumatizan los riones pueden existir
lesiones de parnquima renal solamente y/o
lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.
Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se
produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran
magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa
lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede
estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las
cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas
urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la
celda renal, que produce reaccin intensa en el tejido
celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor
severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.
El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza,
drenaje, reparacin de la lesiones dentro de lo posible.

Vsceras huecas
Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas
biliopancreticas, las vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto
arteriales como venosos.
Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis
subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden
haber perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones
mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a
cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.
Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido
extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del
contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la
difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como
el contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser
generalmente focal

CUADRO CLNICO
*

Sntomas y signos en el TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis

adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que
pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico
y conducta quirrgica adecuados.
Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del
traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona
paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja
definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta
en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o
mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen
(plexo solar).

DOLOR
SHOCK

Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada
individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este
estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo
visceroparietal secundario a la agresin peritoneal.
Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo
vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes.
El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso
de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de
flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de
interpretacin. De ah la necesidad de exmenes repetidos de la pared
abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del Diafragma

Signo de Jobert

DIAGNSTICO
1-Historia Clnica( Anamnesis)
2-Exmen Fsico completo
3-Mtodos complementarios
a) Radiografas simples( SAA)
b) Ultrasonido
c) TAC
d) RMN
4-Laparoscoa Diagnstica

La laparotoma exploradora constituye un mtodo

teraputico en pacientes con traumatismo abdominal y
sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de
inmediato las lesiones graves producidas por el trauma;
sin embargo la incidencia de laparotomas innecesarias
(negativas y no teraputicas) por trauma abdominal es
alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo
auxiliar de valoracin diagnstica preoperatorio. La
eleccin de este examen est determinado por el estado
hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que
por el mecanismo de la lesin. En aquellos que presentan
inestabilidad hemodinmica debe valorarse con
exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera
que pueda tomarse una decisin inmediata de realizar
laparotoma y reducir los retrasos operatorios, con lo cual

TRAUMA DE CUELLO

TRAUMA DE CUELLO
ANATOMA

El cuello tiene gran cantidad de estructuras

anatmicas, muchas ms que cualquier otra
parte del organismo: digestivas,
respiratorias,
nerviosas, vasculares y endocrinas.
El cuello se divide en tres zonas anatmicas.
Sistema vascular (arterias cartidas,
subclavias,
vertebrales y venas subclavias y yugulares.
Sistema respiratorio (laringe y trquea).
Sistema digestivo (faringe y esfago)

Trauma de Cuello
ZONA I Comprende la Salida del Torax
Se extiende desde las fosas claviculares hasta
el nivel del cartlago cricoides. All se encuentran
los vasos subclavios, los grandes vasos del trax,
el plexo braquial, las cpulas pleurales y los
pices pulmonares, la trquea,
el esfago y la porcin proximal de las arterias
cartidas y vertebrales, la porcin distal de las
venas yugulares, la desembocadura del conducto
torcico en el lado izquierdo, los nervios vagos,
la glndula tiroides, los nervios larngeos
recurrentes y segmentos de la columna vertebral
y la medula espinal.

Trauma del Cuello

ZONA II
Se extiende desde el cartlago tiroides hasta
el ngulo de la mandbula. Contiene la laringe,
la parte media y la bifurcacin de las cartidas,
las venas yugulares internas, los nervios
vagos, la glndula tiroides, el esfago y
parte de la faringe, un segmento de la columna
y la mdula espinal, los vasos vertebrales
y los nervios larngeos recurrentes.

Trauma del Cuello

ZONA III
Est comprendida entre el ngulo de la
mandbula
y la base del crneo. Contiene los pares
craneanos bajos, las cartidas interna y
externa, los segmentos proximales de la
columna
y mdula espinal, los vasos vertebrales
y las glndulas submaxilares.

Mecanismos de Lesin

TRAUMA PENETRANTE
La mayora de las lesiones traumticas del
cuello resultan de trauma penetrante causado
por arma cortopunzante, heridas cortantes
o heridas por proyectil de arma de fuego. La
extensin de la lesin es variable y depende
del mecanismo del trauma. En las lesiones
cortantes o cortopunzantes el dao se encuentra
circunscrito al trayecto del arma, con compromiso

Herida Penetrante del cuello

Compromiso
menor de los tejidos vecinos y las lesiones se
limitan a los rganos encontrados en el trayecto
de la herida. En las heridas por proyectiles, la
extensin del dao es mayor y afecta no slo los
tejidos encontrados en el trayecto, sino que
dependiendo de la velocidad del proyectil, la
energa disipada puede llegar a afectar los
tejidos vecinos. A este hecho
se suma la dificultad para determinar su
trayectoria y poder evaluar el dao causado.

Mecanismo de la Lesin

TRAUMA CERRADO
Aunque el cuello parece estar protegido por
la cabeza y el trax cuando se produce trauma
cerrado, es muy susceptible a la flexin,
extensin o rotacin forzadas que pueden ser
suficientes para producir dao en algunas de
sus estructuras: columna vertebral, mdula
espinal, laringe y arterias cartidas.

Trauma del Cuello

EVALUACIN CLNICA
La evaluacin de un paciente con
trauma cervical sigue los mismos
lineamientos del ABC del mtodo
ATLS del American College of
Surgeons establecidos para el
enfoque inicial del paciente
traumatizado .

Examen del Cuello

El examen fsico del cuello debe centrarse en

el examen de las estructuras anatmicas que
contiene y en las manifestaciones clnicas de
su lesin.
1-Va area.
2-Ventilacin
3-Circulacin
4-Dao neurolgico.
5-Esfago y faringe.

Trauma Penetrante
TRATAMIENTO DEL TRAUMA
PENETRANTE A B C
Indicaciones de intervencin quirrgica
inmediata:
Heridas penetrantes de la va area.
Evidencia de sangrado activo.
Hematoma en expansin.
Shock en presencia de heridas de la Zona
I.
Heridas por proyectil de arma de fuego en
la Zona II.

PACIENTE SIN COMPROMISO

HEMODINMICO O RESPITATORIO

ZONA I Y III
Inicialmente se establece si la herida atraviesa
el msculo platisma. De ser as y en todas las
heridas por proyectil de arma de fuego se requieren
estudios complementarios para determinar
las lesiones y la indicacin de ciruga.
ZONA II
Si la herida atraviesa el platisma y el examen
fsico evidencia signos de lesin de alguna de
las estructuras del cuello (ver atrs el examen
del cuello) est indicada la exploracin
quirrgica.
Cuando no existen signos que sugieran lesin

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFA DEL CUELLO

RADIOGRAFA DEL TRAX
ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
ARTERIOGRAFA
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA

INDICACIONES DE CIRUGA
EN TRAUMA PENETRANTE:

CIRUGA INMEDIATA
Signos evidentes de sangrado activo.
Heridas penetrantes de la va area.
Hematoma en expansin.
Shock en presencia de heridas de la
Zona I.
Heridas por proyectil de arma de
fuego en
la Zona II.

CIRUGA DESPUS DE ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS

Radiografa del cuello positiva (enfisema,

hematoma).
Endoscopa y esofagograma positivos.
Enfisema subcutneo con esofagograma
y endocopia normales.
Heridas por proyectil de arma de fuego en
la Zona II.
Heridas penetrantes de la Zona II con cualquier
signo de lesin vascular, disgestiva o
de la va area.
Arteriografa con evidencia de lesin
vascular.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA

CERRADO

A,B,C
Proceder conforme a lo ya expuesto en sta
gua para el cuidado de la va area, de la
ventilacin y de la circulacin. No se debe
olvidar
que la estructura cervical mas frecuentemente
lesionada en trauma cerrado es la columna
cervical, y por lo tanto debe mantenerse
la inmovilizacin hasta que se haya descartado
completamente ese compromiso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFA DE CUELLO
Evala en primer lugar la integridad de la
columna cervical. Para ello el estudio debe
incluir
radiografas anteroposteriores, laterales,
transorales
y transaxilares. Se busca tambin la
presencia de hematoma de los tejidos blandos,
desviacin o alteraciones de la columna
de aire o la presencia de enfisema subcutneo.

Trauma Cerrado de Cuello

RADIOGRAFA DE TRAX
Las radiografas anteroposterior y lateral del
trax se examinan buscando hemo o
neumotrax,
enfisema o ensanchamiento mediastinal,
fracturas costales especialmente de las
dos primeras costillas (asociadas a lesin de
los grandes vasos).

Trauma Cerrado de Cuello

ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
Aunque la ruptura del esfago por trauma
cerrado
es extremadamente rara, ante la presencia
de enfisema subcutneo encontrado
en el examen clnico o enfisema mediastinal
visto en los estudios radiolgicos, deben
practicarse estos estudios.

Trauma Cerrado de Cuello

ARTERIOGRAFA
La presencia de signos clnicos de lesin
vascular,
el dficit neurolgico no explicado por los
hallazgos de una tomografa cerebral, o
signos
radiolgicos de hematoma mediastinal,
indican
la prctica de angiografa de los cuatro
vasos.

Trauma Cerrado de Cuello

TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTADORIZADA
Las indicaciones para practicar TAC
del cuello
en trauma cerrado son la evaluacin
de la
laringe y la evaluacin de fracturas o
lesiones
complejas de la columna vertebral o
de la

INDICACIONES DE
CIRUGA EN
TRAUMA CERRADO

Lesin de la va area.
Lesin del esfago.
Lesin vascular demostrada en la
arteriografa.
Lesin de laringe.

TRAUMA DE TORAX

Trauma de Trax
ASPECTOS GENERALES
El trauma se define como una fuerza externa,
estrs o acto de violencia fsica contra un ser
humano.
Se estima que 25% de las muertes por trauma
son consecuencia de lesiones torcicas y
que stas contribuyen la mitad de la mortalidad
general por trauma.
La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas
del trax por arma blanca y de 14-20%
en las producidas por arma de fuego.
Lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%

Perodo de oro en TT
En el trauma se presentan tres picos de
mortalidad:
uno, inicial, se da en los primeros minutos
luego del trauma, el cual aporta un 50%
de la mortalidad global; un segundo pico
ocurre
en las 3 horas siguientes al trauma, y
contribuye
en un 20%; y un tercer pico corresponde
a la mortalidad tarda, que aporta un 30%.

MECANISMOS DE
TRAUMA
El trauma de trax, se clasifica de
acuerdo a su mecanismo en abierto y
cerrado.
El trauma abierto o penetrante
corresponde a
una lesin que viola la integridad de
los tejidos;
en el caso del trauma de trax se
define como
la lesin que atraviesa la pleura

Mecanismo del Trauma TT

En la herida por arma blanca la lesin
se produce nicamente en el trayecto que
compromete el tejido penetrado, a diferencia
de la lesin por proyectil de arma de fuego, en
la cual no slo hay afeccin por el trayecto del
proyectil (cavidad permanente), sino tambin
por la energa cintica que ste transfiere a los
tejidos por donde cruza (cavidad temporal).

Mecanismo del Trauma de

Trax
Al observar la frmula de la energa
cintica,
EC = M x V2, se ve cmo el
componente
que mayormente afecta el resultado
es la velocidad.
Por ello los proyectiles de alta
velocidad
(>1500 m/seg) son los que producen
mximo

Trauma Cerrado de Trax

El trauma cerrado o contundente
resulta de:
la aplicacin de energa sobre los
tejidos, lo
cual los lesiona, sin violar su
integridad. La
lesin se produce por mecanismos de
dispersin de la energa cintica,
compresin y aceleracin y
desaceleracin.

FISIOPATOLOGA DEL
TRAUMA
DE TRAX

El sistema cardiovascular es el
responsable
de la oxigenacin, la eliminacin de
CO2 y el
aporte de sangre a los tejidos
perifricos; si
se presenta una disfuncin del
sistema por
trauma, ello se traduce en acidosis,
hipercapnia e hipoxia tisular.

Trauma de Trax
La hipoxemia resulta de dos
mecanismos: la
hipovolemia secundaria a sangrado,
y la alteracin de la relacin V/Q
secundaria a diversos mecanismos
como:
contusin pulmonar,
hematomas, colapso alveolar y
cambios de la
presin intratorcica (hemotrax,
neumotrax).

Trauma de Trax
La hipercapnia se produce por una mala
ventilacin secundaria a cambios de la
presin intratorcica y a alteracin de la
conciencia;
La acidosis se da por una mala perfusin
de los
tejidos, que resulta en la acumulacin
intracelular de cido lctico, y por
elevacin de la tensin del CO2.

Trauma de Trax
MANEJO INICIAL
El manejo inicial de todo paciente traumatizado
se debe cumplir en todos los pacientes con
trauma de trax. La valoracin sistemtica
ms adecuada es la que describe el ATLS
(Advanced Trauma Life Support) del American
College of Surgeons, mtodo que permite
realizar una valoracin rpida y precisa

REVISIN PRIMARIA TT
Es una valoracin rpida de las funciones vitales
y se basa en el ABC del programa ATLS
del Colegio Americano de Cirujanos:
A: Va area con control de la columna cervical.
B: Ventilacin y oxigenacin (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la
hemorragia.
D: Rpida valoracin neurolgica.
E: Exposicin total del paciente con control
de la hipotermia.

REVISIN SECUNDARIA TT
Consiste en una valoracin completa del
paciente
mediante examen fsico completo, incluyendo
la bsqueda de 8 lesiones que pueden
ser potencialmente letales e importantes de
manejar: neumotrax simple, hemotrax,
contusin
pulmonar, lesiones del rbol traqueobronquial,
trauma cardiaco cerrado, ruptura
traumtica de la aorta, lesin traumtica del
diafragma y heridas transmediastinales.

MANEJOS ESPECFICOS
EN EL
TRAUMA DE TRAX
El control de la va area
La normalizacin de la funcin
circulatoria
La toracotoma inmediata

AYUDAS DIAGNSTICAS

RADIOGRAFA DE TRAX
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA
(TAC) DE TRAX
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAFA(ruptura de la Aorta)
ANGIOGRAFA TORCICA
VIDEOTORACOSCOPIA
VENTANA PERICRDICA SUBXIFOIDEA
BRONCOSCOPIA

LESIONES ESPECFICAS
Aproximadamente 85% de las lesiones del
trax se manejan de manera simple, y nicamente
15% requieren intervencin quirrgica.
La ciruga solamente est indicada en sangrados
masivos o persistentes, escapes de aire
masivos o persistentes, lesiones traqueobronquiales,
perforacin esofgica, lesin cardaca,
lesin de diafragma, algunos tipos de fracturas,
lesin de grandes vasos y problemas
tardos como el empiema postraumtico.

Lesiones especficas
NEUMOTRAX A TENSIN
Resulta de lesin de la caja torcica o del
pulmn que establece un mecanismo valvular
de una sola va, el cual a su vez produce
acumulacin
y atrapamiento del aire en el espacio
pleural, hasta crear una gran presin positiva
que causa colapso total del pulmn y
desplazamiento del mediastino con angulacin
de las cavas y disminucin del retorno venoso.

Tratamiento del Neumotrax

El tratamiento consiste en la descompresin
urgente y rpida del espacio pleural, lo cual
se logra con la colocacin de una aguja o
catter
en el segundo espacio intercostal sobre
la lnea medio axilar
Posteriormente se coloca un tubo de
toracostoma a succin o drenaje cerrado.

NEUMOTRAX ABIERTO
Se denomina tambin lesin aspirante del trax.
Se instaura cuando en la pared de la caja
torcica ocurre un defecto mayor de 2/3 del
dimetro de la trquea, lo que lleva a igualar
las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo
en el trax la presin negativa necesaria
para una ventilacin efectiva. Se produce
colapso del pulmn y movimiento de vaivn
del mediastino, todo lo cual conduce a
hipoxemia y shock.

Neumotrax Abierto
No se debe hacer una oclusin inicial total
del orificio por el peligro de convertirlo en
un neumotrax a tensin; se construye una
vlvula unidireccional de escape de aire .
Posteriormente se coloca un tubo toracostoma
que se conecta a drenaje cerrado, y se
comprueba su posicin mediante radiografa.
INSPIRACIN vendaje se adhiere y evita entrada
de aire
ESPIRACIN el margen abierto no sellado permite
la salida
de aire

TRAX INESTABLE
Se define como la incompetencia de un segmento de la
caja torcica con la produccinde movimiento paradjico
del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a
dificultad
en la ventilacin; en ocasiones se puede
producir alteracin del retorno venoso por
compromiso de las cavas por movimiento del
mediastino. Para que haya trax inestable se
deben presentar por lo menos 4 fracturas costales
en 2 ms sitios; se asocia con una alta
frecuencia de contusin pulmonar (74% cuando
hay 7 fracturas costales)

HEMOTRAX MASIVO
Se produce por la rpida acumulacin de sangre
en el espacio pleural. Su principal causa
es la lesin del hilio pulmonar o de los vasos
sistmicos de la parrilla costal.
El paciente se puede presentar con inestabilidad
hemodinmica y ausencia de ventilacin
en un hemitrax; el cuadro clnico es secundario
a la hipovolemia y a la alteracin V/Q
que lleva a shock y dificultad respiratoria severa.
El tratamiento consiste en el manejo del
shock, descompresin del espacio pleural con
un tubo de toracostoma

Hemotorax

El ATLS del American College of Surgeons

define el hemotrax masivo como el drenaje
de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural
en el momento de la colocacin del tubo o un
drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4
horas.
TABLA 2
HISTORIA CLNICA 1500 CC PASO DEL TUBO
TORACOTOMA
EXAMEN FSICO DRENAJE >200 ml/hora
RX TRAX
HEMOTRAX TUBO

TAPONAMIENTO
CARDIACO
Resulta de un trauma cardaco penetrante, por
acumulacin de sangre en el saco pericrdico,
lo cual lleva a un efecto restrictivo en las
cavidades derechas con disminucin del llenado
cardiaco y del volumen de eyeccin, lo que
puede conducir a la muerte.
Beck describi la trada para el diagnstico:
hipotensin, velamiento de los ruidos cardiacos
e ingurgitacin de las venas del cuello.

HERIDAS PRECORDIALES

Los pacientes con heridas precordiales se dividen

en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensin y taquicardia).
3. Paciente en estado agnico.
De acuerdo con esta clasificacin, se establece el
diagnstico de posible lesin cardiaca de la siguiente
manera: tipo 1 por mediode ecocardiografia, ecografa
o ventana pericrdica;
tipo 2 por medio de la ventana pericrdica;
tipo 3 se requiere toracotoma de urgencia
(anterolateral izquierda)

Neumotrax Simple
Es la lesin ms comn luego de trauma penetrante,
y se produce por una prdida de la
continuidad del parnquima pulmonar o de la
caja torcica, con entrada de aire al espacio
pleural; se puede presentar tambin en casos
de trauma cerrado por ruptura de los alvolos,
por incremento de la presin intratorcica,
por desgarro pulmonar por mecanismo
de aceleracin y desaceleracin o por ruptura
del parnquima por una costilla fracturada.

CONTUSIN PULMONAR
Se observa tanto en casos de trauma
cerrado,
como en los de trauma penetrante,
especialmente en heridas con proyectiles de
alta velocidad.
El paciente presenta disnea, cianosis y
hemoptisis. En el examen fsico se pueden
escuchar estertores o ausencia de ruidos
respiratorios.
En la radiografa se observan infiltrados
alveolares
El mejor mtodo diagnstico es TAC

LESIONES DEL RBOL

TRAQUEOBRONQUIAL
Ocurren principalmente en el trauma
penetrante y se caracterizan por alta
mortalidad debido a las lesiones
asociadas, principalmente de los
grandes vasos.
En el trauma
cerrado la lesin ms comn de la
trquea se ubica cerca (a unos dos
cm) de la carina.
El mtodo ptimo de diagnstico es
la broncoscopia o la Ciruga.

TRAUMA CARDIACO
CERRADO
Una lesin frecuente en el trauma torcico
cerrado es la contusin del miocardio. Resulta
de la transmisin de la presin causada por
el trauma, como onda de percusin desde la
pared del trax hacia el interior.
Se debe sospechar contusin miocrdica en
pacientes con fracturas costales centrales y del
esternn. Aumenta la sospecha cuando el
electrocardiograma seala algn tipo de arritmia,
especialmente supraventricular, complejos
aislados o alteracin en el segmento ST o
en la onda T.

RUPTURA TRAUMTICA DE
LA AORTA
Es la causa ms comn de muerte sbita
en
los accidentes automovilsticos y en cadas
de
alturas. La lesin se produce por un
mecanismo de aceleracin y
desaceleracin que induce la ruptura en
una zona de la aorta que se encuentra fija,
correspondiente al nivel del ligamento
arterioso.

Ruptura de la Aorta

En la radiografa de trax hay ocho signos de

anormalidad que hacen sospechar la ruptura
de la aorta:
Ensanchamiento mediastinal.
Anormalidad del contorno artico.
Opacificacin de la ventana aortopulmonar.
Desviacin de la trquea.
Desviacin de la sonda nasogstrica.
Depresin o verticalizacin del bronquio fuente
izquierdo.
Engrosamiento paratraqueal.
Aparicin de un casquete apical.

LESIN TRAUMTICA DEL

DIAFRAGMA
Se presenta en casos de trauma penetrante
toracoabdominal, pero tambin en el trauma
cerrado. Hay prdida de la continuidad del
msculo diafragma, con herniacin de las
vsceras abdominales al trax en razn de la
presin negativa de ste. En el trauma
cerrado,
cuando hay fracturas de las 4 5 ltimas
costillas
se debe sospechar lesin del diafragma.

HERIDAS
TRANSMEDIASTINALES
Son las heridas penetrantes
causadas principalmente por
proyectil de arma de fuego que
atraviesan el mediastino, donde se
pueden lesionar corazn, los grandes
vasos, el rbol traqueobronquial, el
esfago y el diafragma.
La TAC es de buen rendimiento. Este
tipo de heridas tiene una tasa de
mortalidad de 20% a 40%.

FRACTURAS COSTALES
Son las lesiones ms frecuentes en el trauma
de trax. Se pueden presentar en el trauma
cerrado o en heridas por proyectil de arma de
fuego. Su diagnstico se realiza por medio del
examen fsico. Con la palpacin se localiza la
zona dolorosa yen algunas ocaciones se
encuentra crepitacin o signo de la tecla en la
costilla afectada

FRACTURAS ESTERNALES
Se observan con mayor frecuencia en el trauma
cerrado cuando se presenta impacto por
el timn del automovil. Se debe descartar
contusin del miocardio. La mayora se localizan
en el tercio superior, y el principal hallazgo es
dolor a la palpacin. Se pueden diagnosticar
mediante radiografa lateral del esternn o
gamagrafa sea. Se deben llevar a ciruga
tempranamente para fijacin con alambres.

FRACTURA DE CLAVCULA Y
ESCPULA
Son muy poco frecuentes; su
diagnostico se
sospecha por deformidad de la
clavcula y se
observa con facilidad en la
radiografa del trax.
El manejo es sencillo, con
inmovilizacin
y control del dolor. Se debe descartar
lesin

LACERACIN DEL
PARNQUIMA PULMONAR
Se observa con mayor frecuencia en
trauma
penetrante; la lesin puede producir
sangrado del pulmn y escape areo en el
espacio pleural. En la mayora de los
casos el problema se soluciona colocando
un tubo de drenaje del trax. En algunas
oportunidades, cuando la laceracin es
grande, es necesario llevar el paciente a
ciruga

LACERACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

Tambin se denomina quemadura pulmonar
y lesin por inhalacinComienza con una lesin
trmica de la trquea y bronquios, producida por
irritantes txicos de los productos en combustin
incompleta, lo cual lleva a dao de la va area,
dao bronquiolar del movimiento ciliar y de los
alvolos. Se observa aumento de la
permeabilidad capilar (edema pulmonar),
broncoespasmo, disfuncin respiratoria e
infeccin bacteriana sobreagregada