Abordaje del paciente

con crisis convulsivas

Dra. Sandra E. Silva Snchez
Clnica de Epilepsia
UACH

Crisis epilptica

Manifestaciones clnicas que resultan

de una descarga anormal, sincrnica y
excesiva de neuronas que se localiza
principalmente en la corteza cerebral

Crisis convulsiva

Cuando las manifestaciones clnicas se

caracterizan por movimientos
involuntarios

Clasificacin de crisis epilpticas

ILAE 1989

Parciales, focales
Simples
Con

sntomas motores

Focales sin marcha

Focales con marcha
Versivas
Posturales
Fonatorias

Con

sntomas somatosensitivos o
sensoriales

Somatosensoriales
Visuales
Auditivas
Olfatorias
Gustatorias
Vertiginosas

Clasificacin de crisis
epilpticas ILAE 1989
Con

sntomas o signos autonmicos

( sensacin epigstrica, palidez,
diaforesis, piloereccin, dilatacin
pupilar)

Con

sntomas psquicos

Disfasicos

Dismnesicos
Cognitivos
Afectivos
Ilusiones

Alucinaciones

estructuradas

Clasificacin de crisis epilpticas

ILAE 1989
Complejas
Con

alteracin de la conciencia al inicio

Sin otros sntomas

Con automatismos

Con

inicio parcial simple, seguido de prdida

de conciencia

Sin otros sntomas

Con automatismos

Parcial

secundariamente generalizada
tnico-clnica

Simple secundariamente generalizada GTC

Compleja secundariamente generalizada

GTC
Simple secundariamente compleja,
secundariamente generalizada

Clasificacin de crisis
epilpticas ILAE 1989
Crisis

generalizadas (convulsivas o no
convulsivas)
Crisis

de ausencia

Ausencia simple
Ausencia atpica

Mioclonias
Clnicas
Tnicas

Tonico-clnicas
Atnicas

Crisis

no clasificadas
Addendum

La mayora de los estudios estiman

la incidencia de la epilepsia en 0,52% del total de la poblacin.

Diagnstico:
Determinar si las crisis y/o epilepsia
existen
Definir si es posible la causa
Optimizar el tratamiento

Diagnsticos diferenciales:
Espasmo del sollozo
Sncopes
Migraa
Trastornos del movimiento
Trastornos del sueo
Psicolgicos

Crisis convulsivas
Detallar caractersticas de las crisis
Sntomas previos, aura
Caractersticas de las crisis
Inicio reciente o recurrente
Edad de inicio

Localizacin del foco epilptico

Clasificacin de la crisis
Causas

Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes perinatales
Antecedentes patolgicos

Nios

Displasias o
disgenesias
cerebrales
Lesin intrautero
Anomalias
cromosmicas
Trastornos
congnitos del
metabolismo
Infecciones

Adultos

Traumatismos
Tumores
Txicos
Malformaciones
vasculares
Infecciones

Ancianos

Infartos y
hemorragias
cerebrales
Tumores
Descompensacin
metablica
Enfermedades
degenerativas

Exploracin Fsica General

Exploracin Neurolgica Completa

Estudios Paraclnicos:
EEG, mapeo cerebral, video-EEG, EEG
continuo
TAC, IRM, PET, Spect, IRM f
Laboratorio

Electroencefalograma:

Interictal
IEDs en el 29-55% de los pacientes en el
primer EEG
Al 4 EEG se observan IEDs en el 90% de
los pacientes
En un 10% de los pacientes no se observan
IEDs despus de numerosos EEG
IEDs en personas sanas (2-3.5% nios y 0.20.5% adultos)

Electroencefalograma:

Ictal
Pseudocrisis
Mecanismos de activacin
Correcta clasificacin de las crisis

IRM: Estudio de eleccin en un

paciente con epilepsia
TAC: Alternativo, lesiones mayores
(vasculares, calcificaciones,
hemorragias)

ETIOLOGIA VARIABLE:
SINTOMATICAS: Son motivadas por
tumores cerebrales, enfermedades
metablicas, malformaciones
vasculares, etc.
PRIMARIAS: No existe una causa
conocida que justifique la epilepsia.

ETIOLOGIA VARIABLE

CRIPTOGENETICAS: se sospecha con

fuerza que tengan un origen secundario
a una "lesin" cerebral, pero que no se
ha podido demostrar hasta el momento
de clasificarla con los medios actuales a
nuestra disposicin.

PRONOSTICO
En general el mayor por ciento de
los epilpticos se controlan con los
medicamentos habituales. Existe un
grupo que presenta epilepsia
refractaria al tratamiento.

Se han citado una serie de factores que

predisponen a la resistencia:
1.- El comienzo en la infancia,
fundamentalmente
antes del ao de
edad.
2.- El tipo de crisis: las tnicas, atnicas o la
combinacin entre
diferentes tipos de
crisis en un paciente.
3.- Presencia de un defecto neurolgico focal.
4.- Retraso mental.
5.- Crisis muy frecuentes en el da.

6.- Epilepsias de larga evolucin con

tratamientos previos fallidos.
7.- EEG muy patolgico al inicio que no
mejora con el tratamiento.
8.- Crisis prolongadas o status.
9.- Medio sico-social y econmico bajos.
10. El pronstico es mejor en las
epilepsias idiopticas y criptogenticas
que en las sintomticas.

TRATAMIENTO MEDICO:
Las drogas antiepilpticas deben indicarse en
el mismo momento en que se realice el
diagnstico clnico
Debemos recordar que ms de un 50 % de los
pacientes con una primera crisis no la repite
- Antecedentes personales pre, peri o postnatales de
importancia.
- Defecto neurolgico o retardo mental.
- Padre o madre epilptico.
- Duracin de ms de 30 minutos.
- EEG con actividad paroxstica.

Los principios generales para iniciar un tratamiento

medicamentoso son:
- Seleccin del medicamento acorde al tipo de crisis.
- Iniciar con la tercera parte de la dosis e ir aumentando
progresivamente hasta llegar a la dosis teraputica,
realizar dosificacin del medicamento en suero.
- Si el medicamento se encuentra en rangos
teraputicos y las crisis estn controladas no debe
realizarse ninguna variacin.
- Monoterapia.
- El segundo medicamento se agregar y se ir
aumentando gradualmente y al llegar a la dosis
teraputica se comienza a disminuir la primera droga,
en pocas ocasiones se requiere ms de un
medicamento para el control de las crisis.

Cuando no existe control de las crisis y la

dosificacin es baja puede deberse a:
a) Trastorno de la absorcin del medicamento.
b) Uso de otros medicamentos que interfieren
entre s.
c) Metabolizador rpido.
d) Administracin incorrecta del
medicamento.

En caso de dosificacin en rango

teraputico o por encima del mismo debe
descartarse:
a) Intoxicacin paradjica.
b) Enfermedad progresiva.
c) Medicamento no adecuado para el control
de las crisis.

Cuando el paciente logra un control

de los ataques queda por determinar
el momento de supresin de la
medicacin.
dos aos del control
cuatro o cinco aos de no presentarse
manifestaciones clnicas.

Medicamento

Dosis mg/kg

Indicaciones

Fenobarbital
3 - 5 8 Inf
T.C. Simp, Comp
Fenitoina
4-7
T.C. Simp, Comp
Primidona
10 - 25
T.C. Simp, Comp
Carbamazepina
15 - 30
T.C. Compl
Valproato
15 - 40
Aus, TC, Mioc
Clonazepam
0.01 - 02
Aus, Mioc
Diazepam
0.15
Status Epil
A.C.T.H.
40 - 60 U/D
Espasmos Inf
Etosuccimida 15 40
Ausencias
Clobazam
1-3
Mio, TCG, TCC
Lamotrigina
3 - 5 mg/k/d
Parciales aus
Felbamato
15 - 45 mg/k/d Parcial, L.G.
Vigabatrin
50 - 100 mg/k/d
Parc.
Oxcarbazepina 20 - 30 mg/k/d
Parcial t-c
Clobazam
1 - 3 mg/k/d
Parc., t-c, mioc
Gabapentn
300 - 1800 mg/d
Parc., t-c
Topiramato
200 - 600 mg/d
Parc., t-c

Adicionar otra droga teniendo en cuenta

el sinergismo entre ellas
a.- Recordar no asociar fenitoinas,
carbamacepina y clonazepan.
b.- Las fenitoinas pueden incrementar las crisis
tnicas y la carbamacepina las generalizadas.
5.- Adicionar una tercera droga de 1ra o 2da
lnea.
6.- Si todo falla volver a la droga de mejores
resultados.

cirugia

medidas antes de decidir el

tratamiento operatorio
1.- Ingreso del enfermo para verificar que
el tratamiento mdico se cumple
adecuadamente.
2.- Aumentar la dosis de la droga de
primera lnea que recibe.
3.- Cambio por otra de primera lnea.

Criterios recomendados:
1.- No control con tratamiento mdico adecuado.
2.- La intensidad y frecuencia de las crisis interfieren
con la vida del paciente.
3.- Tiempo de las crisis.
4.- Estado squico y siquitrico aceptables.
5.- Clnica que localice un rea.
6.- Evaluacin neurolgica aceptable.
7.- TAC, RMN y TEP que focalicen en una misma
rea.
8.- El EEG no excluye el origen focal.
9.- Que el foco est situado en zona con posibilidades
de re-seccin sin secuelas importantes.

Status

Epilptico

El status epilptico (SE) se define como

crisis mantenidas durante ms de treinta
minutos o que entre uno y otro evento, el
paciente no alcance su estado basal.
Sin embargo, la mayora de los clnicos
considera estar frente a un SE cuando
encuentra a un paciente que convulsiona
durante cinco o diez minutos.

Es conocido que el status epilptico

convulsivo generalizado puede
causar per se epilepsia,
encefalopata o dficits focales.
A su vez, el SE puede ser la primera
manifestacin de una epilepsia
(hasta en un 30%).

Causas frecuentes de SE son:

falla en el cumplimiento de medicacin
antiepilptica,
intoxicacin alcohlica,
alteraciones metablicas,
infecciones del SNC,
accidentes cerebro vasculares,
tumores y trauma. Sin embargo, del 15
al 30% permanece como idioptico.

Tratamiento de Status Epilptico

0-10 minutos
Evaluacin de la funcin cardiorrespiratoria
Sangre arterial para pH,PO2y HCO3
Asegurar vas areas y O2 (o intubar)
Poner cateter endovenoso y obtener sangre para:
Niveles de AE
Glucosa
Chequeo de drogas y metablico
BH con diferencial
Comenzar infusin por cateter de:
Complejo B
50 ml de 50% glucosa en H20
Diazepam 0.1-0.3 mg/Kg
Midazolam 0.2 mg/kg
Monitoreo de presin arterial, ECG, respiracin
Examen neurolgico e historia

11-30 minutos
Administrar Fenitoina 15-20 mg/kg en tasa de
infusin menor de 50 mg/min
Continuar con Diazepam o Midazolam
0.75microgramos/kg/min
Valproato semisdico 20-30 mg/kg en tasa de
infusin de 20 mg/min
31-60 minutos
2 carga de fenitoina a la mitad de la dosis
60 minutos
Intubar
Propofol
Fenobarbital

Crisis Febriles

Simples

No antecedentes
heredofamiliares
No antecedentes
perinatales
No alteracin en la
exploracin
neurolgica
Crisis tnico-clnicas
generalizadas de
corta duracin
(menos de 3 min)
EEG normal

Complicadas

Antecedentes
heredofamiliares
Antecedentes
perinatales
Alteracin a la
exploracin
neurolgica
Crisis parciales o
crisis prolongadas
EEG anormal