Datos del autor

Departamento de Ciruga / Oftalmologa de la Universidad

de Nueva Escuela de Medicina, Albuquerque, Nuevo
Mxico;Nuevo Sistema de Mxico VA Health Care,
Albuquerque, Nuevo Mxico.Direccin electrnica:
adas@unm.edu.

Departamento de Biologa Celular y Fisiologa de la

Universidad de Nueva Escuela de Medicina, Albuquerque,
Nuevo Mxico.

Institute, Phoenix, Arizona.

EDEMA MACULAR DIABTICO: FISIOPATOLOGA Y NUEVAS DIANAS TERAPEUTICAS.

El edema macular diabtico (EMD) es la principal

causa de prdida de visin en personas diabticas.

Prdida de pericitos.

Descomposicin de unin clula-clula endotelial.

Fugas de plasma y de lpidos en la mcula.

Caractersticas Clnicas del Edema Macular Diabtico

(ETDRS) define "edema macular clnicamente

significativo" como :
1.

Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos

del centro de la fvea.

2.

Exudados duros a 500 micras o menos del centro

de la fvea si se asocian con engrosamiento
retiniano adyacente.

3.

Engrosamiento retiniano de al menos un disco de

rea y que parte de el mismo se encuentre dentro
de un disco de dimetro del centro de la fvea.

Clasificacin internacional simplificado:

1. Leve. Engrosamiento retiniano o exudados duros

en el polo posterior pero lejos del centro de la
mcula.

2. Moderado. Cercana del engrosamiento o los

exudados al centro de la mcula.

3. Severo. Los exudados o el engrosamiento afectan

al centro de la macula.

(OCT) medicin cuantitativa y mapeo de

engrosamiento macular.

permite un manejo oportuno. herramienta muy til a la

hora de
monitorear la evolucin del
tratamiento.

AF puede detectar reas de no perfusin capilar y la

isquemia macular que no puede ser diagnosticado
con la tcnica de OCT.

Una zona avascular foveal anormalmente agrandado

es diagnstico de isquemia macular e indica mal
pronstico visual en pacientes con DME.

Factores de riesgo

Duracin de la Diabetes

Ms consistentemente asociado para el desarrollo de

la retinopata diabtica. Despus de 20 aos de
diabetes.

La hiperglucemia

DME mayores concentraciones de hemoglobina

glicosilada.

beneficios del control sistmico de la glucosa en

sangre en el desarrollo y progresin de la retinopata.

Hipertensin.

estudio UKPDS de personas diabtica tipo 2 mostr un beneficio

significativo de control de la presin arterial (objetivo una presin
arterial sistlica <150 vs. <180 mmHg )

La hiperlipidemia

El ETDRS informado de que las personas con diabetes que

respondieron mal con el tratamiento con lser y tenan edema difuso
con exudados duros, tenan niveles ms altos de lpidos en la sangre.

Menor necesidad de tratamiento con lser en los que fueron tratados

con fenofibrato (200 mg / da).

Los efectos beneficiosos de fenofibrato en la retinopata diabtica son

probablemente debido a su accin agonista sobre el proliferador de
peroxisoma activados por los receptores alfa.

(reduccin de la HbA1c <6%, la reduccin de la presin arterial

sistlica a <120 mmHg, y el control de los lpidos con fenofibrato ms
simvastatina).

Fisiopatologa del edema macular diabtico

La

patognesis inducida por la hiperglucemia de la

retinopata diabtica se relaciona con 4 principales vas
bioqumicas:
(1) va poliol.
(2) los productos finales de la via de glicacin.
(3) via de la protena quinasa C (PKC).
(4) va hexosamina.

citoquinas, tales como VEGF, angiopoyetinas, factor de

necrosis tumoral (TNF), interleuquinas (ILS), y
metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que contribuyen
a la ruptura de la BRB y el desarrollo de DME .


Manejo del edema macular diabtico

Control

de los factores
sistmicos

(DCCT,

UKPDS y ACCORD) beneficios del control

estricto de glucosa en la prevencin y frenar la
progresin de la retinopata diabtica.
Nivel de presin arterial sistlica <140 mmHg.
Adicin de fenofibrato (160 mg / da) a la
simvastatina.
Hay

algn beneficio del control de factor

sistmico en la progresin de DME?

Laser

en edema macular diabtico

laser focalizado o en grilla.
Tratamiento estndar de oro.
Reduccin del 50% en la prdida grave de la visin.
Lser junto con la terapia anti-VEGF.
ranibizumab intravtreo hay mejor.
Algunos

de los pacientes tratados con lser experimentan

prdida de visin debido a complicaciones trmicos como la
fibrosis subretiniana o agrandamiento de las cicatrices del
lser.

Estrategia

de tratamiento lser del sistema junto con la

terapia anti-VEGF era mejor en el logro de resultado visual
superior a la terapia anti-VEGF por s solo.

Los mecanismos propuetos.

Aumento la tensin de oxgeno intraocular.
Disminucin produccin de citoquinas vasoactivas,
principalmente VEGF.
Aumento de la fagocitosis por las clulas RPE y clulas
gliales

La vitrectoma en edema macular diabtico.

En pacientes con traccin vitreomacular significativo en

DME.

vitrectoma con pelado de la membrana limitante interna se

puede combinar con o sin colorantes verde de indocianina.

Farmacoterapias en edema macular diabtico

Lucha contra el factor de crecimiento
endotelial
Permeabilidad vascular potente.
Fuga vascular.
Los niveles de VEGF son significativamente
elevados en el vtreo de pacientes con DME en
comparacin con las enfermedades de los ojos no
diabticos.
Inhibidores directos de la molcula VEGF incluyen
el anti-VEGF aptmero pegaptanib .El fragmento
monoclonal de anticuerpo ranibizumab.
el bevacizumab anticuerpo de longitud completa.

Bevacizumab (Avastin; Genentech)

anticuerpo monoclonal humanizado

bloquea todas las isoformas de VEGF-A.

bevacizumab (1,25 mg, 6 por semana)

Mostr una mejora visual de 8,6 letras con

inyecciones de bevacizumab, mientras que los
pacientes tratados con lser experimentaron prdida
visual de 0,5 letras.

Aflibercept

protena soluble que contiene receptor de VEGF

extracelular 1 y 2 secuencias fusionado al dominio Fc
de una molcula de inmunoglobulina G1-humana

bloquea todas las isoformas de VEGF y el factor de

crecimiento placentario.

Tiene aproximadamente 100 veces mayor afinidad de

unin a VEGF-A que bevacizumab o ranibizumab.

La vida media prolongada de este frmaco ofrece la

ventaja de inyecciones cada dos meses en lugar de
inyecciones mensuales.

Estrategias del futuro:

Terapia Factor de Crecimiento Anti
endotelial vascular.
Dosis ms altas
Se ha examinado la eficacia de ranibizumab en 2
dosis diferentes (0,5 y 2,0 mg) en pacientes con
DME. Sin embargo, los resultados de 2 aos a
partir de este estudio mostraron que la dosis de
0,5 mg se asoci con una mayor ganancia en la
visin en comparacin con la dosis de 2,0 mg.
FDA ha aprobado la dosis de 0,3 mg de
ranibizumab en pacientes con DME.

Terapia antiinflamatoria

Las inyecciones de esteroides pueden inhibir la

produccin de citoquinas inflamatorias, leucostasis, y
la fosforilacin de las protenas de unin celular.

la inyeccin intravtrea de triamcinolona y el lser en

trminos de mejora visual y la reduccin del espesor
de la retina central (CRT) fue similar a la de
ranibizumab y el lser hasta 24 semanas.

El efecto de triamcinolona disminuyeron gradualmente

debido al aumento de las tasas de formacin de
cataratas.

Implante intravtreo de dexametasona (Ozurdex;

Allergan, Irvine, CA) aprobado recientemente por la
FDA para el tratamiento de DME.

Inhibidor de Factores de Crecimiento Mltiples

Sirolimus.

"la rapamicina: inmunosupresor y agente antiproliferativo.

Escualamina.

frmaco antiangiognico que inhibe la neovascularizacin.

Inhibicin VEGF.

Inhibidores
Inhibidor

de quinasa Src . impedir la permeabilidad vascular .

RTP801. RTP801 es un gen que es estimulada por el estrs oxidativo

y dao
del ADN y se expresa en pacientes con retinopata diabtica y AMD neovascular.
seguro y bien tolerado. MEJORA AGUDESA VISUSAL.
Terapia

anti-inflamatorio
Infliximab. anticuerpo monoclonal. reducir la adhesin de leucocitos y de la
retina ICAM-1 de expresin y suprimir desglose BRB.
inhibidor Angiopoyetina-2 regulan el desarrollo y la funcin vascular
Inhibidor

de quimioquinas.
cascada inflamatoria en DME.

Antagonista de la funcin de
linfocitos asociado
Antgeno-1

(RAE 1118). reduce leucostasis, la fuga vascular,

y la muerte de las clulas endoteliales, la preservacin de la
integridad de la BRB.
Betametasona microesferas. liberacin sostenida de
betametasona.
Dexametasona-ciclodextrina. micropartculas que se
disuelven en el lquido lagrimal para formar dexametasona
soluble en agua / complejos ciclodextrina . Colirio 1.5% .
disminuy espesor macular central y la mejora de la agudeza
visual en DME.
Loteprednol. loteprednol etabonato esteroide tpico .
partculas Moco Penetrante. aumento de la PIO
Danazol. derivado de esteroide y la testosterona . mejorar
uniones estrechas, restringiendo as la fuga a travs de la
membrana celular.
Darapladib. frmaco oral y un inhibidor selectivo de la
lipoprotena asociada . fosfolipasa-A2

Minociclin.

propiedades anti-inflamatorias. disminuy citoquinas

inflamatorias inducida por la diabetes y reduce la
liberacin de citotoxinas de microglia activada.

Inhibidor de la calicrena-quinina.

importante en la inflamacin innata, el flujo

sanguneo, y la coagulacin.

Inhibidores de la proteinasa.

mantenimiento de la integridad de los vasos y la

remodelacin sistmica.

Los inhibidores interleucina

inhibe de forma potente la IL-6 cis y transsealizacin, terapia para DME est en curso.

Inhibidores de integrina.

interactan con los receptores del factor de

crecimiento y regulan sus funciones.

Inhibidor protena-1 Adhesin Vascular

(VAP-1) es una molcula de adhesin endotelial nico

que est implicado en la transmigracin de leucocitos
durante la inflamacin.

muy potente inhibidor de VAP-1 administrado por va

oral se encontr que era eficaz en la prevencin de la
permeabilidad vascular de la retina.

Los moduladores hormonales

La exenatida

inhibidor del pptido similar al glucagn-1 que ha sido

aprobado por la FDA para pacientes diabticos tipo 2
que no han sido capaces de controlar su glucosa en
sangre con metformina o sulfonilureas.

demostrado para reducir los marcadores inflamatorios

(protena MCP-1 y C-reactiva) y el estrs oxidativo en
personas diabticas.

Lanreotide
anlogo

sinttico de la somatostatina, bloquea la

liberacin la hormona del crecimiento, la hormona
estimulante de la tiroides, insulina y glucagn.

Terapia de clulas
madre.

Clulas progenitoras endoteliales (EPC)

Promocin de la reparacin de los vasos sanguneos y

la reperfusin de reas isqumicas.

Clulas pueden originarse a partir de clulas madre

hematopoyticas en la mdula sea y clulas madre
vasculares especializados en paredes de los vasos o
dentro del endotelio.

DEFINIR:

La dosis correcta (nmero de clulas).

La va de administracin.

El momento del tratamiento (etapa de dao vascular

en DME o etapa de prdida PRE- capilar).

Necesita ser determinado para un efecto ptimo para

este terapia potencial.