UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FRACTURAS DIAFISARIAS y
FRACTURAS ARTICULARES
Dr. Ostwald Avendao Tapia

INTRODUCCIN
Tratamiento en constante evolucin y progreso.
Nuevos conceptos sobre reduccin y fijacin, basados en
conocimiento de biologa de consolidacin y del papel de tejidos
blandos en el proceso de curacin.
No es necesaria la reduccin anatmica de cada uno de los
fragmentos de la fractura para obtener una funcin normal de la
extremidad.
Ms opciones de tratamiento . Ms compleja la toma de decisiones.
Factores esenciales para tratamiento correcto de fracturas diafisarias
deben mantenerse constantemente actualizados.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES

Mantener sus articulaciones prximaI y

distal en su correcta relacin espacial.

DIAFISISIS DE UN HUESO LARGO

Proporcionar insercin a los msculos que las mueven.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES
En extremidad inferior, restablecer el eje mecnico del miembro.
Consolidacin: sin acortamiento, angulacin, o deformidad
rotacional: buena funcin, incluso si los fragmentos no han sido
anatmicamente reducidos
En la extremidad inferior pueden tolerarse algunas deformidades
residuales sin causar problemas funcionales.
P.ej.:
Acortamiento de 1cm o pequea deformidad angular en planos de
articulaciones adyacentes.
Fractura de tibia consolidada en 10 de angulacin anterior o posterior
es compatible con funcin normal del tobillo (deformidad esttica).
Una deformidad de 5 en varo o valgo puede someter a la articulacin a
fuerzas anormales y conducirla a una artrosis postraumtica.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES
Acortamiento de la difisis humeral produce poca incapacidad
funcional y debido a que el hombro tiene el mayor arco de
movimiento de todas las articulaciones, pequeos defectos de
rotacin o angulaciones residuales tambin son bien tolerados.

A la inversa, la difisis del cubito y del radio, que son parte de una
compleja articulacin que incluye las articulaciones radiocubital
proximal y distal, requieren reduccin anatmica para obtener
una funcin normal del miembro.

INCIDENCIA

En pases desarrollados: mejoras de diseo de los

automviles y el uso de los cinturones de seguridad
han reducido la incidencia de fracturas diafisarias.

En pases en desarrollo: incremento del transporte

mecanizado,
sobre
todo
motocicletas,
est
provocando mayor nmero de estas lesiones.

Nmero de traumatismos peatonales, permanece

invariable, aunque la incidencia porcentual de
fracturas abiertas est aumentando.

En poblacin envejecida: aumenta la incidencia de

lesiones osteoporticas diafisarias.

MECANISMO
TIPOS DE LESIN
Pueden producirse por fuerzas directas o indirectas.

Traumatismos indirectos:

Fracturas espiroideas (tipo A1) y en ala de mariposa (tipo B1):

Disipan menos energa que golpe directo.

Causan proporcionalmente menos desplazamientos de fragmentos.
Menor lesin en los tejidos blandos.
Menos fracturas abiertas.

Fuerzas rotacionales indirectas.

Amplias zonas de superficie sea en contacto.
Mnima lesin de partes blandas.
Curacin de la fractura suele ser rpida y sin incidentes.
Mantener la reduccin sin fijacin resulta difcil.

Fracturas en cua (tipo B2):

Fuerzas de flexin.
Fuerza aplicada a la extremidad es considerable.
Dao ocasionado a los tejidos blandos y al periostio es importante.
Consolidacin puede ser larga.
Vas de acceso quirrgicas directas al foco de fractura, desvitalizan an ms el hueso.

MECANISMO
Fracturas

transversales (tipo A3) o multifragmentarias (tipo C):

Causadas por fuerzas directas.

A menudo enormes (fmur).
Si hueso es de calidad normal y la fractura esta muy
desplazada, el grado de lesin en tejidos ser
extenso, incluso con piel intacta.

El tipo de fractura y el grado de desplazamiento son

buenos factores pronsticos de la lesin de tejidos
blandos.

EVALUACIN INICIAL
ESTADO DEL PACIENTE

Historia clnica adecuada es de mxima importancia en la

valoracin de una fractura diafisaria, especialmente para
descubrir el mecanismo y las fuerzas que la han causado.

Fracturas desplazadas se identifican con la observacin

simple.

La palpacin til tambin en zonas de sensibilidad dolorosa.

Elementos importantes
arteriales o neurolgicas.

Otra situacin
Compartimental

de

urgente:

exploracin
desarrollo

de

fsica:

lesiones

un

sndrome

VALORACIN RADIOGRFICA

RX: base del diagnstico.

Proyecciones AP y lateral:
sirven en la mayora de los
casos.

En
fracturas
ayudan
las
oblicuas.

TC y RM: sin indicacin en

valoracin de traumatismos
diafisarios agudos, pueden ser
tiles en planificacin de
ciruga reconstructiva en casos
complejos de consolidacin
viciosa.

metafisarias:
proyecciones

VALORACIN RADIOGRFICA
Radiologa

permite
clasificacin de FD.

Calidad

adecuada

sea es muy importante:

La osteoporosis grave disminuye la fuerza

de agarre de tornillos clavos.
La fijacin externa y la osteosintesis con
placas en fracturas en hueso osteoportico
puede fracasar.

LESIONES ASOCIADAS

Lesiones de tejidos blandos influyen, pueden imponer opciones teraputicas.

Fractura diafisaria de tibia, desplazada, cerrada, simple, transversal, puede tratarse con
enclavado endomedular, con placa o fijacin externa.

Herida muy contaminada: contraindicada para enclavado primario, por riesgo de sepsis.
Tratamiento inicial con fijador externo (eleccin).

Una lesin arterial aguda como un sndrome Compartimental: tratamiento urgente.

Tratamiento de lesiones vitales es prioritario sobre lesiones de una difisis.

Presencia de ms de una fractura en la misma extremidad hace conveniente fijarlas todas,

en particular si la combinacin produce una articulacin flotante.

Fracturas asociadas en otras extremidades, por ejemplo, la fractura de ambas difisis

humerales, puede casi invalidar a un paciente. Esta situacin aconseja la estabilizacin
quirrgica de una fractura, que podra muy bien tratarse incruentamente, si fuese nica.

INDICACIONES PARA LA FIJACIN

QUIRRGICA DE LAS FRACTURAS
INDICACIONES ABSOLUTAS
Salvar la vida
Salvar la extremidad
INDICACIONES RELATIVAS
Incapacidad de reducir o estabilizar una fractura por medios conservadores:
Fracturas de difisis de fmur: difciles de reducir e inmovilizar con traccin. Tratamiento
conservador indicado de forma excepcional, cuando no existen condiciones quirrgicas
adecuadas.
Fracturas diafisarias de tibia: fciles de reducir por manipulacin, estabilidad de la
reduccin depende del tipo de fractura.
Fracturas diafisarias de hmero. con frecuencia difciles de reducir e inmovilizar con medios
no quirrgicos
Fracturas de huesos del antebrazo: difciles de reducir e inmovilizar anatmicamente por
medios incruentos.

MOVILIZACIN PRECOZ DEL

PACIENTE

Movilizacin precoz proporciona enormes beneficios para el

paciente (ancianos).

Estabilizacin de fracturas diafisarias permite movilizacin

precoz de articulaciones adyacentes y evita enfermedad
fracturara o la algodistrofia que se presenta con la
inmovilizacin prolongada.

Fijacin sea satisfactoria produce una pronta recuperacin

laboral, estancia hospitalaria ms corta y, posiblemente,
reduce el coste de las indemnizaciones por invalidez.

Aspectos econmicos; por ejemplo, fractura diafisaria femoral,

tratada incruentamente, suele necesitar muchas semanas de
hospitalizacin, comparado con unos pocos das que son
necesarios despus del enclavado intramedular.

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO

Tratamiento incruento (traccin o yeso): tratamiento temporal o definitivo.

Evita riesgos de infeccin, mnimo equipamiento. Tiempo de consolidacin ms largo y

alto riesgo de consolidacin viciosa, defectos de alineacin y rigidez de las articulaciones
adyacentes.

En adultos, algunas fracturas se tratan mejor por medios incruentos.

Fracturas sin desplazamiento, o con desplazamiento mnimo de tibia y hmero, pueden tratarse
conservadoramente con un yeso.

Fracturas diafisarias de fmur no deben tratarse incruentamente, si existen los medios

adecuados y el conocimiento necesario para un tratamiento quirrgico sin riesgos. El
tratamiento incruento conlleva mucho tiempo y la frecuencia de acortamiento y
deformidad angular es alta.

Principales mtodos de tratamiento incruento: traccin y vendaje enyesado. Ambos

requieren destreza, experiencia y supervisin.

Traccin: mucho tiempo, retraso de consolidacin en tibia. Excelente forma de fijacin provisional mientras
se espera intervencin definitiva.
Vendaje enyesado: bien aplicado, es muy seguro, puede causar rigidez por la frecuente necesidad de incluir
las articulaciones adyacentes.

INTRODUCCIN

Articulaciones diartrodiales: capacidad de movimiento suave y estable al

(funciones especializadas).

Articulaciones varan mucho en su estructura: comparten caractersticas

comunes para su funcin.

Articulacin sinovial: unin por una cpsula fibrosa de dos segmentos distales
de hueso.

Extremo del segmento seo articular. cubierto con cartlago hialino resistente,
elstico y avascular, que ayuda a distribuir la carga al hueso subcondral
subyacente.

Aunque la superficie articular de cada hueso es lisa, las superficies que forman
la articulacin pueden ser incongruentes entre s, limitando por eso el contacto
entre ellas a una pequea zona.

La estabilidad articular depende de:

Estabilizadores pasivos: morfologa sea, articular y ligamentos circundantes.

La estabilizacin activa la proporcionan los msculos que cruzan la articulacin.

INTRODUCCIN

Cpsula revestida de membrana que produce lquido

sinovial (cido hialurnico), que proporciona lubricacin
y nutricin a superficies de cartlagos articulares.

La movilidad articular y la carga repetitiva son las

condiciones necesarias para el mantenimiento de un
segmento articular sano.

Trastorno de componentes de la articulacin muchas

veces finaliza en alteracin de funcin articular por
procesos patolgicos de artrofibrosis o artrosis: p.ej.,

En fracturas intraarticulares: se afecta la estabilidad, puede

producir dolor y alterar la movilidad articular. Respuesta
inflamatoria puede llevar a una extensa fibrosis en una
articulacin lesionada, exacerbada por inadecuada
inmovilizacin o tratamiento quirrgico inapropiado.

INTRODUCCIN

Revisin de estudios experimentales y clnicos

(Schatzker 1987) a enunciar los siguientes principios del
tratamiento de FI:
Inmovilizacin de FI conduce a la rigidez articular.
Inmovilizacin de fracturas articulares tratadas mediante
reduccin abierta y osteosntesis conduce a una rigidez
mayor.
Fragmentos articulares hundidos no reducidos por medio
de manipulacin cerrada y traccin estn impactados, no se
reducirn por procedimientos cerrados.
Hundimientos articulares importantes no se rellenan de
fibrocartlago, y la inestabilidad que se produce a
consecuencia de su desplazamiento, es permanente.
Movilizacin inmediata: necesaria para prevenir rigidez
articular y asegurar curacin y recuperacin de articulacin.

MECANISMO DE LA LESIN

Ms frecuente es la aplicacin
indirecta de una fuerza, que
produce un momento de flexin
sobre la articulacin, e impacta
una parte de la misma contra la
superficie articular opuesta.

Normalmente los ligamentos son

lo bastante fuertes para resistir
esta carga excntrica convirtiendo
ei momento de flexin en
sobrecarga
axial
directa,
fracturando la superficie articular.

Este
mecanismo
produce
tpicamente una fractura articular
parcial.

MECANISMO DE LA LESIN

El segundo mecanismo es la
aplicacin directa de una fuerza, bien
directamente
al
segmento
metafisodiatisario de la articulacin, o
a travs de la transmisin axial desde
un extremo seo a la superficie
opuesta.

Este
aplastamiento
directo,
o
aplicacin axial de fuerza, causa
normalmente un estallido del hueso y
una dispersin de energa a los tejidos
blandos.

El resultado es una fractura articular

multifragmentaria con grave lesin
asociada de tejidos blandos.

La calidad del hueso, la posicin de la

extremidad, y el vector exacto de la
fuerza aplicada determinar el tipo de
fractura.

VALORACIN DEL PACIENTE Y DE LA

LESIN
Etiologa

de estas lesiones es mecanismo de

alta energa, es importante evaluar al
paciente en su totalidad en busca de
posibles lesiones asociadas msculoesquelticas o de lesiones no ortopdicas.

Prestar

una minuciosa atencin a los tejidos

blandos. Las fracturas articulares pueden
causar una grave desviacin del miembro,
incongruencia de la superficie articular y una
subluxacin o luxacin articular.

VALORACIN DEL PACIENTE Y DE LA

LESIN

Posibilidad de comprometer la circulacin de la piel circundante, o

incluso del propio miembro, por lo que debe verificarse el estado
vascular distalmente a la lesin.

Hacerlo por palpacin de pulsos distales. Si no hay pulsos palpables, o

existe discrepancia con el lado contralateral, es necesario el uso de una
ecognafo Doppler y valorar el relleno capilar, el color y la temperatura
cutnea.
Realizar y documentar una cuidadosa exploracin neurolgica del
miembro.
Despus de la realineacin inmediata de la extremidad, debe repetirse la
exploracin vascular y neurolgica.
Las heridas extensas, laceraciones o despegamientos cutneos en la zona
lesionada se identifican fcilmente, pero una pequea herida de los
tegumentos cercanos a la fractura debe considerarse una fractura abierta,
o lesin articular, hasta que se compruebe lo contrario.
La salida de lquido sinovial manchado de sangre, la presencia de gotas de
grasa en la sangre o una fuga del lquido inyectado intraarticularmente
indican una fractura o lesin articular en comunicacin con la herida.

VALORACIN DEL PACIENTE Y DE LA

LESIN

Pueden existir extensas lesiones de los tejidos circundantes, incluso en

ausencia de heridas.

Determinar el mecanismo exacto que ha causado la lesin puede ayudar a

conocer el grado de lesin que pueden sufrir los tejidos blandos.

Debe registrarse la presencia y la localizacin de cualquier abrasin, efusin

articular, flictenas o edema de partes blandas.

Los puntos dolorosos en sus zonas de insercin pueden ser el nico signo de
una lesin ligamentosa.

Deben valorarse los compartimientos musculares ante cualquier evidencia de

sndrome compartimental.

Despus de una evaluacin completa, el miembro puede inmovilizarse

temporalmente en una frula bien almohadillada, o mediante traccin,
para reducir el edema y evitar el peligro potencial de incrementar la
lesin de los tejidos blandos.

EVALUACIN DE LA LESIN SEA

Radiografas simples: abundante informacin de lesin sea y

ofrecer pistas sobre otras lesiones de los tejidos blandos.

El estudio inicial radiogrfico consiste en dos proyecciones

obtenidas en planos perpendiculares entre s y centrados sobre la
zona lesionada.

El resto de la extremidad se examinar con radiografas si

clnicamente est indicado. Para proporcionar una calidad
adecuada, la zona afectada no debe cubrirse con un vendaje muy
denso o una frula.

Fracturas complejas, radiografas oblcuas

identificar fragmentos

pueden ayudar a

DIAGNSTICO DE LA LESIN

Es importante una completa historia del mecanismo de

la lesin, del estado funcional, de la situacin laboral
previa al accidente y de las expectativas del paciente.

La exploracin clnica del paciente y de la extremidad es

obligatoria.

Debe valorarse y documentarse cualquier lesin de los

tejidos blandos, en particular la tumefaccin, flictenas,
abrasiones y laceraciones.

Se realiza una exploracin radiogrfica que permita al

cirujano conocer el tipo de fractura.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Planificacin

preoperatoria.
Momento de la intervencin.
Vas de acceso quirrgico.
Reduccin articular.
Reduccin
y fijacin metafisaria
diafisaria.
Reconstruccin de los tejidos blandos.
Cuidados postoperatorios