Obstruccin esofgica

En
algunos
pacientes
pueden
verse
las
contracciones esofgicas de alta amplitud, en las
que la capa longitudinal externa del msculo liso
se contrae antes que la capa circular interna.
Tal ausencia de coordinacin da lugar a un
sndrome
que
se
denomina
esfago
de
cascanueces, que causa una obstruccin esofgica
peridica de corta duracin. Otro trastorno motor
del esfago es el espasmo esofgico difuso, que
tambin da lugar a una obstruccin funcional.
Al aumentar la tensin de la pared esofgica, el
espasmo esofgico difuso puede causar la
formacin de pequeos divertculos.

El divertculo de Zenker puede alcanzar

varios
centmetros
de
tamao
y
acumular cantidades significativas de
alimentos, produciendo una masa y
sntomas como regurgitacin.
El paso del alimento tambin se dificulta
en presencia de una estenosis esofgica,
la estenosis se debe principalmente a la
inflamacin y cicatrizacin que se puede
deber al reflujo gastroesofgico crnico,
irritacin o una lesin por custicos.

ACALASIA

La acalasia se caracteriza por la trada

de relajacin incompleta del esfnter
esofgico inferior EEI, aumento del
tono del EEI y aperistaltismo del
esfago.

Esofagitis
LACERACIONES
Los desgarros longitudinales del esfago cerca de la
unin gastroesofgica se denominan desgarros de
Mallory-Weiss y se asocian especialmente a arcadas
intensas o vmitos como consecuencia de la
intoxicacin alcohlica aguda.
Las laceraciones prcticamente lineales de este
sndrome siguen una orientacin longitudinal y su
longitud vara de milmetros a varios centmetros.
Son responsables
del 10% de las hemorragias
digestivas altas, que a menudo se presentan como
hematemesis.
En general, no requieren una intervencin quirrgica
y la cicatrizacin tiende a ser rpida y completa.

ESOFAGITIS QUMICA E
INFECCIOSA

En la mayora de los casos se observan

infiltrados densos de neutrfilos, pero
estn ausentes cuando la lesin ha sido
inducida por sustancias qumicas (leja,
cidos o detergente), que provocan una
necrosis franca de la pared esofgica.
La esofagitis por frmacos es frecuente en
zonas de estenosis que impiden el paso del
contenido en la luz. Cuando aparece, la
ulceracin se
acompaa por necrosis superficial con
tejido de granulacin y posible fibrosis.

La irradiacin esofgica causa daos similares a los que

se ven en otros tejidos, con proliferacin de la ntima y
estrechamiento de la luz de los vasos sanguneos
submucosos y murales. El dao de la mucosa puede ser,
en parte, secundario a la lesin vascular por radiacin.
La infeccin por hongos o bacterias puede causar daos o
complicar una lcera preexistente. Las bacterias orales no
patgenas son frecuentes en los lechos ulcerosos,
mientras
que los microorganismos patgenos que causan el 10%
de
las esofagitis infecciosas invaden la lmina propia y
provocan la necrosis de la mucosa supraadyacente. La
candidiasis, en su forma ms avanzada, se caracteriza por
seudomembranas adherentes grises o blancas.

El aspecto endoscpico a menudo orienta sobre

la causa infecciosa en la esofagitis vrica. El virus
herpes
causa
tpicamente
lceras
en
sacabocados. Las muestras de biopsia presentan
las inclusiones vricas nucleares dentro de un
ribete de clulas epiteliales degeneradas en el
borde de la lcera. Por el contrario, el CMV causa
ulceraciones ms superficiales y las inclusiones
nucleares y citoplasmticas caractersticas dentro
del endotelio capilar y clulas del estroma.
Aunque el aspecto histolgico es caracterstico,
las tinciones inmunohistoqumicas frente a los
antgenos vricos especficos son una herramienta
diagnstica auxiliar sensible y especfica.

Esofagitis vrica. A. Muestra post mortem con mltiples

lceras herpticas en el esfago distal. B. Clulas
escamosas multinucleadas que contienen inclusiones
nucleares del herpesvirus. C. Clulas endoteliales
infectadas por citomegalovirus con inclusiones nucleares y
citoplasmticas.

ESOFAGITIS POR REFLUJO

El epitelio escamoso estratificado del
esfago es resistente a la abrasin por
alimentos, pero es sensible al cido. Las
glndulas submucosas, que son ms
abundantes en el esfago proximal y distal,
contribuyen a la proteccin de la mucosa
segregando mucina y bicarbonato. El tono
constante en el esfnter esofgico inferior
impide el reflujo del contenido cido del
estmago, que est sometido a una presin
positiva y que, de no existir el esfnter,
entrara en el esfago.

Los trastornos que disminuyen el tono del

esfnter
esofgico
inferior
o
que
aumentan
la
presin
abdominal
contribuyen al reflujo, como son el
consumo de alcohol y tabaco, la obesidad,
los depresores que actan en el sistema
nervioso central, el embarazo, una hernia
de hiato, el retraso del vaciamiento
gstrico y el aumento del volumen
gstrico. En muchos casos no se identifica
la causa definitiva.

Morfologa.
La hiperemia simple, que el endoscopista
aprecia como enrojecimiento, puede ser la nica
alteracin. En los casos leves, la histologa de la
mucosa no suele mostrar ninguna alteracin. En
caso de una enfermedad ms grave, los
eosinfilos se reclutan en la mucosa escamosa
seguidos por los neutrfilos, que normalmente
se asocian a una lesin ms grave. Tambin
puede haber una hiperplasia de la zona basal
que supera un 20% del grosor total del epitelio y
elongacin de las papilas de la lmina propia, de
manera que se extienden hasta el tercio
superior del epitelio.

Caractersticas clnicas .
La ERGE es ms frecuente en adultos
mayores de 40 aos, pero tambin se
presenta en lactantes y nios. Los
sntomas clnicos ms frecuentes son
disfagia, pirosis, y, con menor frecuencia,
una regurgitacin apreciable del contenido
gstrico de sabor amargo. Ms raramente,
la ERGE crnica se presenta salpicada por
crisis de dolor torcico intenso que se
puede confundir con una cardiopata.

ESOFAGITIS EOSINFILA
Los
sntomas
incluyen
impactacin
alimentaria y disfagia en adultos e
intolerancia alimentaria o sntomas de tipo
ERGE en
nios. La caracterstica
histolgica cardinal es la presencia de un
gran nmero de eosinfilos intraepiteliales,
en particular en la zona superficial.
La mayora de los sujetos con esofagitis
eosinfila
tienen atopia y muchos tienen dermatitis
atpica, rinitis alrgica, asma o una
modesta eosinofilia perifrica.

Esfago de Barrett
El esfago de Barrett es una complicacin de la
ERGE crnica que se caracteriza por metaplasia
intestinal dentro de la mucosa escamosa del
Esfago.
Es ms frecuente en varones de raza blanca y se
presenta normalmente entre los 40 y los 60 aos de
edad. Aumenta el riesgo del adenocarcinoma
esofgico.
Los estudios moleculares sugieren que el epitelio de
Barrett es ms parecido al adenocarcinoma que al
epitelio esofgico normal, lo que concuerda con la
idea de que el esfago de Barrett es un proceso
premaligno.

Esfago de Barrett. A. Unin gastroesofgica normal.B. Esfago de

Barrett. Obsrvense los pequeos islotes de mucosa escamosa ms
plida dentro de la mucosa de Barrett. C. Aspecto histolgico de la
unin gastroesofgica en el esfago de Barrett. Obsrvese la transicin
entre la mucosa escamosa del esfago (izquierda) y la metaplasia de
Barrett, con abundantes clulas caliciformes metaplsicas (derecha).

Caractersticas clnicas .

El esfago de Barrett slo puede

identificarse mediante endoscopia
y biopsia, que suelen indicarse
ante los sntomas de ERGE.

Morfologa
El esfago de Barret se reconoce como uno o
varios parches o lengetas de mucosa roja
aterciopelada que se extienden hacia arriba
desde la unin gastroesofgica.
Esta mucosa hiperplsica alterna con una
mucosa escamosa residual plida y homognea
(esofgica) y que se intercala con la mucosa
cilndrica de color marrn claro (gstrica)
distalmente.
Se puede alterar un segmento largo en el que
se afectan 3 cm o ms del esfago, o un
segmento corto, en el que se afectan menos de
3 cm.

El diagnstico del esfago de Barrett requiere la

presencia de indicios endoscpicos de mucosa
anormal por encima de la unin gastroesofgica y
metaplasia
intestinal
demostrada
histolgicamente. Las clulas caliciformes
definen la metaplasia intestinal.
La presencia de displasia se clasifica en bajo
grado o alto grado. En ambos grados de displasia
puede verse un aumento de la proliferacin
epitelial, a menudo con mitosis atpicas,
hipercromasia
y
estratificacin
nuclear,
agrupacin irregular de la cromatina, el aumento
del ndice ncleo-citoplasma y el fracaso de la
maduracin de las clulas epiteliales cuando
migran hacia la superficie del esfago.

VARICES ESOFGICAS

Esos vasos, que se denominan varices,

se desarrollan en el 90% de los
pacientes cirrticos,
principalmente en relacin con una
hepatopata alcohlica.
En todo el mundo, la esquistosomiasis
heptica es la segunda causa ms
frecuente de estas varices.

Morfologa.
Las varices se pueden detectar mediante una venografa y
aparecen como venas tortuosas dilatadas que se encuentran
principalmente dentro de la submucosa del esfago distal y
estmago proximal.
Los canales venosos que se encuentran directamente por debajo
del epitelio esofgico tambin pueden dilatarse masivamente.
Las varices podran no ser evidentes macroscpicamente en las
muestras quirrgicas o el estudio post mrtem, ya que se
colapsan en ausencia de flujo sanguneo, y cuando no estn
rotas la mucosa que las recubre permanece intacta . La rotura
de las varices da lugar a una hemorragia en la luz o la pared del
esfago, en cuyo caso la mucosa aparecer ulcerada y necrtica.
Si la rotura se produjo previamente, tambin pueden verse
indicios de trombosis venosa, inflamacin y algn tratamiento
previo.

Caractersticas clnicas .
Aunque
las
varices
son
a
menudo
asintomticas, se pueden romper provocando
hematemesis masiva.
Los factores que conducen a la rotura no estn
bien definidos, pero la erosin inflamatoria de
la mucosa supraadyacente adelgazada, el
aumento de la tensin en las venas que se han
ido dilatando progresivamente y el aumento de
la presin hidrosttica vascular asociado a los
vmitos parecen ser factores contribuyentes.

Vrices esofgicas. A. En esta angiografa se

muestran
varias vrices esofgicas tortuosas. B. Se presentan
las vrices colapsadas. Las reas polipoides
representan lugares previos de hemorragia varicosa
que se han ligado con bandas.

Tumores esofgicos
ADENOCARCINOMA
El adenocarcinoma de esfago surge normalmente
sobre la base de un esfago de Barrett y una ERGE
de larga evolucin. El riesgo de adenocarcinoma es
mayor en los casos de displasia demostrada y
aumenta an ms con el consumo de tabaco,
obesidad y radioterapia previa.
Por el contrario, el riesgo de adenocarcinoma se
reduce con una dieta rica en frutas y verduras
frescas.
El adenocarcinoma de esfago es ms frecuente en
sujetos de raza blanca y muestra un importante
sesgo por sexos, siendo siete veces ms frecuente en
los varones.

Morfologa.
El adenocarcinoma esofgico se presenta normalmente
en el tercio distal del esfago y puede invadir el cardias
gstrico adyacente. Aunque inicialmente aparece en
forma de parches planos o elevados en mucosa de
aspecto intacto, al final puede dar lugar a masas grandes
de 5 cm o ms de dimetro. Los tumores tambin pueden
infiltrar difusamente o ulcerarse e invadir en profundidad.
Microscpicamente, es frecuente encontrar un esfago de
Barrett adyacente al tumor. Los tumores producen ms
frecuentemente mucina y forman glndulas, a menudo
con una morfologa de tipo intestinal.
Con menor frecuencia, los tumores estn formados por un
infiltrado difuso de clulas en anillo de sello o, en casos
ms raros, por clulas pequeas mal diferenciadas.

Caractersticas clnicas .
Aunque los adenocarcinomas de
esfago se descubren accidentalmente
al evaluar una ERGE o durante el
seguimiento de un esfago de Barrett,
se presentan ms frecuentemente con
dolor o dificultad para tragar, prdida
de peso progresiva, hematemesis,
dolor torcico o vmitos.

Cncer de esfago. A. El adenocarcinoma suele

aparecer
distalmente y, como en este caso, a menudo afecta
al cardias gstrico. B. El carcinoma epidermoide es
ms frecuente en la zona media del esfago, donde
normalmente provoca estenosis.

CARCINOMA
EPIDERMOIDE
El carcinoma epidermoide de esfago se presenta en
adultos mayores de 45 aos y afecta a los varones con
una frecuencia cuatro veces mayor que a las mujeres.
Los factores de riesgo son el consumo de alcohol y
tabaco, pobreza, lesin del esfago por custicos,
acalasia y consumo frecuente de bebidas muy
calientes.
Es casi seis veces ms frecuente en afroamericanos
que en sujetos de raza blanca, una llamativa
disparidad del riesgo que refleja las diferencias en las
tasas de consumo de alcohol y tabaco y tambin otros
factores an mal conocidos.
La radioterapia previa del mediastino tambin
predispone al carcinoma de esfago, normalmente 10 o
ms aos despus de la exposicin.

Morfologa.
Al contrario de lo que sucede con el adenocarcinoma, la
mitad de los carcinomas epidermoides se presenta en el
tercio medio del esfago. El carcinoma epidermoide
comienza como una lesin in situ que se denomina
displasia escamosa.
Las lesiones precoces tienen el aspecto de engrosamientos
pequeos de color blanco o gris, a modo de placas. A lo largo
de meses o aos, crecen formando masas tumorales que
pueden ser polipoides o exofticas y hacer protrusin hacia la
luz, obstruyndola. Otros tumores se pueden ulcerar o bien
crear lesiones infiltrantes difusas que se diseminan dentro de
la pared del esfago y provocan su engrosamiento y rigidez
con estenosis de la luz. Pueden invadir las estructuras
circundantes, incluido el rbol respiratorio, con neumona, la
aorta, con exsanguinacin catastrfi ca, o el mediastino y el
pericardio.

Caractersticas clnicas .
El inicio del carcinoma epidermoide de esfago es
insidioso y, en ltimo trmino, produce disfagia,
odinofagia (dolor al tragar) y obstruccin. Los
pacientes se van ajustando subconscientemente al
incremento progresivo de la obstruccin, alterando su
dieta de alimentos slidos a lquidos. La prdida de
peso extrema y el debilitamiento se deben al deterioro
de la alimentacin y a los efectos del propio tumor.
La hemorragia y la sepsis acompaan a la ulceracin
del tumor. En ocasiones, los primeros sntomas se
deben a la aspiracin del alimento a travs de una
fstula traqueoesofgica. Las metstasis en ganglios
linfticos, que son frecuentes, se asocian a un mal
pronstico.

TUMORES ESOFGICOS
INFRECUENTES.
Estudio independiente.
Pgina 774.