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Arthrite psoriasique

Fatima KHALED
Roland LAHOUD
Khaled CHAKACHIRO
Mohamad TABBOUCHE
Mohammad CHAHINE
Wassim EL HAGE
Nhm NHM

Arthrite psoriasique

Le Rhumatisme
Psoriasique

Cest en 1964 que, pour la premire fois, le RP apparat comme une entit
distincte dans
la classification des maladies rhumatologiques par lAmerican

Definition du rhumatisme
psoriasique RP
Le (RP) fait partie des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC)

tiologie mconnue

Cible les enthses

(extra- art)

cliniques trs polymorphes: axiales et priphriques (IPD)


Asymtrie
atteinte cutane et unguale
Atteintes autres organes
Avec le temps: destruction invalidante des articulations.

PIDMIOLOGIE
6 pour 100 000 par an
maximale entre 30 et 55 ans
Le sex-ratio est de 1

Facteurs prdisposants
Facteurs environnementaux:
Stress (physique, psychologique)
Infection
Traumatisme

+
Mdicaments
etaBloquants
++)
IEC
Lithium

(+
+

Rhum.
Psoriasiqu
e

IFN

Addiction

APS

Alcool
Tabac

Sujet
gntiquement
prdisposs:
+

cas familiaux 30%

Relation psoriasis et rhumatisme


Une mta-analyse (du 1980 2012):
24% des psoriasis cutans se compliquent
de RP.

Une proportion importante de patients psoriasiques a un


rhumatisme psoriasique non encore diagnostiqu.

Cette atteinte doit donc tre cherche


systmatiquement.

Signes cliniques du RP
Atteinte articulaire
Atteinte cutane
Manifestations extra-articulaires (sauf
psoriasis)

PA
Atteinte
cutane
Atteinte
articulaire

L ATTEINTE CUTANEE
Le psoriasis
90 % ont un psoriasis :
prexistant dans environ 75 % des cas ;
synchrone des manifestations articulaires dans 10
15 % des cas ;
chez 10 15 % des malades, les signes articulaires
prcdent les signes cutans (rechercher des
antcdents familiaux de psoriasis).

Laspect habituel est le psoriasis en


plaques
ou psoriasis commun

Le psoriasis cest quoi?

Dermatose rythmato-squameuse
chronique caractrise par des plaques
rouges arrondies recouvertes d'paisses
squames blanches et sches qui se
dtachent facilement.

Pourquoi?
un dysfonctionnement du systme
immunitaire, responsable dun
renouvellement trop rapide des
cellules de lpiderme.
Normalement, lpiderme se renouvelle en
28 jours environ; dans le cas du psoriasis,
ce cycle est rduit 2 3 jours.

cependant llimination nest pas


assez rapide, ce qui entrane
accumulation des cellules en
surface et un paississement de la
peau (squames blanchtres).
Les squames blanchtres recouvrent
des plaques rouges qui
correspondent des lsions
rythmateuses dermiques.

Localisations
plusieures

Coude

Genou

Sacrum

Ombilic

Pli interfessier

Cuir chevelu

Conduit auditif externe

Ongles
Latteinte unguale serait latteinte
dermatologique la plus frquente au cours du
rhumatisme psoriasique

Onycholyse distale

hyperkratose sousunguale

Aspect ponctu des ongles d


coudre

PA
Atteinte
articulai
re
Atteinte
cutanee

L'ATTEINTE ARTICULAIRE
la cible du rhumatisme
psoriasique est

lenthse.
Les enthses sont les
insertions osseuses des
tendons, des ligaments et
capsules.
latteinte synoviale semble
tre secondaire latteinte
des enthses

Latteinte articulaire
htrogne
par pousse.

5 grands tableaux cliniques, souvent


intriqus ou se succdent au cours
de la vie du patient

1 Atteinte interphalangienne distale


aux doigts et aux orteils

IPD
Elle concerne 8 16 % des patients.
La topographie asymtrique de latteinte est
vocatrice,
elle est souvent trs inflammatoire.

2 Polyarthrites srongatives
symtriques ou asymtriques
20 %
atteinte asymtrique et prdominante des
interphalangiennes distales,

absence

habituelle du facteur rhumatode,

absence de nodules rhumatodes

Mono ou oligoarthrites asymtriques


15 40% des cas.
Soit les grosses articulations,
soit les orteils ou les doigts
(atteinte privilgie des MCP, MTP, IPP
et/ou IPD).
Aspect de doigt ou orteil en saucisse
(association dune arthrite de lIPD, de
lIPP et dune tnosynovite des flchisseurs)

Formes axiales ou spondylarthropathie


psoriasique
20 40% des cas.
Latteinte sacro-iliaque est peu symptomatique
et souvent asymtrique.
Latteinte rachidienne se caractrise par des
rachialgies inflammatoires plus souvent
cervicodorsales.

Linflammation de larticulation des sacroiliaques


responsable de douleurs
sigeant le plus souvent
en pleine fesse,
pouvant rveiller la nuit
et augmenter ds que
lon pose le pied terre,
une boiterie.
Lvolution peut se faire
vers lankylose
articulaire,

Rachidienne
de douleurs, en fin de nuit ou au
rveil, qui sestompe dans la
journe.
et de diminution de la mobilit du
rachis.
impotence fonctionnelle

Cette douleur se diffrencie de la


douleur due dautres affections
dites mcaniques du rachis
comme le lumbago, la hernie
discale, larthrose. En effet, ici, la
douleur est surtout nette aprs
des exercices physiques et
disparat au repos.

Formes svres avec arthrites mutilantes des mains


et des pieds
elles concernent 5% des malades
avec ostolyse des phalanges, des MTP ou
MCP,
avec aspect en lorgnette possible (aspect
rtract du doigt ou de lorteil reprenant sa taille
habituelle si on ltire).

Atteinte globale tripolaire


dun ou plusieurs doigts
(atteinte des mtacarpophalangiennes,
interphalangiennes proximales et distales)

Autres tableaux
1 Onycho-pachydermo-priostite
2 Orteil de Bauer
3 Formes prsentation enthsiopathique
pure

Onycho-pachydermopriostite

Cest une entit radioclinique pathognomonique qui associe:


- une onychose psoriasique,
- un paississement douloureux des parties molles
- et une ostopriostite ;
elle prdomine sur lhallux mais peut atteindre les autres orteils

Orteil de Bauer

Formes prsentation
enthsiopathique pure

picondylites

Tendinites achilennes

Calcanites

Manifestations extra-articulaires (sauf


psoriasis)

Par drglement de la rponse


immunitaire

Uvite

Entrocolopathies inflammatoires

EXAMENS BIOLOGIQUES
Il ny a pas dlment spcifique :
les marqueurs dinflammation sont parfois
levs en cas de pousse volutive surtout
polyarticulaire ;
le facteur rhumatode est en gnral absent
ou prsent taux faible (5 15 % des malades)
- les anti-CCP ou ACPA sont habituellement
absents ;
hyperuricmie: 10 % des cas (lie au psoriasis);
HLA B27 est prsent dans 20 50 % des cas
suivant la forme (plus frquent dans les formes

TUDE RADIOLOGIQUE
oriente souvent le diagnostic

Posteroanterior finger
radiograph shows
marginal bone
erosions
with adjacent irregular
bone proliferation
(arrows).

5th finger patient shows erosions from


psoriatic arthritis.

Posteroanterior finger radiograph


shows marginal bone erosions with
adjacent irregular bone
proliferation (arrows)

DIP erosion

swollen 5th digit from psoriatic arthritis.

Marginal bone erosions with adjacent irregular bone


proliferation and periostitis.

Association de:
lsions destructrices (rosion marginale,
ostolyse) ;
lsions reconstructrices (hyperostose,
appositions priostes, priostite,
enthsiophytes souvent exubrants, surtout au
rachis, ankylose).

Lostolyse prcde lankylose, ce qui illustre le


caractre secondaire de latteinte synoviale
(mais lankylose sur une articulation peut coexister
avec lostolyse sur une autre).

Aspect caractristique dune atteinte


psoriasique

limage classique en
pointe de crayon

Association de lsions rosives, dappositions priostes et


dhyperostose
touchant lectivement la dernire phalange (souvent associ
une atteinte unguale constituant ainsi lonycho-pachydermopriostite psoriasique).

Radiographie de la main droite.


Arthrites tendance destructrice des art interphalangiennes
proximales et distales.

Radiographie de lavant-pied.
Arthrite de larticulation interphalangienne de
lhallux
et rsorption des houppes phalangiennes 1 et 2

Progression des erosions

Les images rosives progressent en gnral de la


priphrie vers le centre

Jusqu limage classique en pointe de crayon

ou une ostolyse complte (acro-ostolyse des


houppes phalangiennes, arthrite mutilante).

Les enthsites se traduisent ensuite par linduction dune


reconstruction ostoprioste (enthsophytes souvent
grossiers , pais), puis lankylose osseuse peut
sinstaller (parfois de faon asymptomatique), notamment
aux articulations interphalangiennes

ATTEINTE AXIALE
asymtrie de la sacro-iliite (souvent
condensante)

Syndesmophytes

existence de
syndesmophytes
grossiers et
asymtriques,
avec ossification en
agrafe

localisation prfrentielle
cervicodorsale

AU PIED

Dabord rosion postrieure ou


infrieure
(insertion du tendon dAchille ou de laponvrose
plantaire),

puis apparat la reconstruction


prioste,
puis laspect de pseudo-pine .
Puis une priostite du calcanus

rosion postrieure ou infrieure


(insertion du tendon dAchille ou de laponvrose
plantaire)

AUX ORTEILS ET AUX DOIGTS


Les aspects radiographiques sont varis:

Ostolyse interphalangienne

Arthrite rosive dune articulation


interphalangienne distale

Radiographies de face de lavant-pied droit (A) et gauche


(B).
Arthrites ankylosante des articulations
interphalangiennes proximales.

Priostite juxta-articulaire en spicule ou en bande


dun doigt ou dun orteil

Rsorption de la houppe
phalangienne ou
ostopriostite de la
phalangette.

DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL
Polyarthrite rhumatode

Arthrite psoriasique
Sro -

Sro +

Unilatrale (asymtrique)

Cible
(enthsites)

les

enthses

Atteintes des I.P.D. +++

Atteinte
unguale

cutane

Bilatrale (symtrique)
Cible la synovie

Trs rare atteintes des I.P.D.

et
Ni atteinte cutane ni
atteinte unguale

Diagnostic diffrentiel du psoriasis


Les affections mycosiques
La
dermite
sborrhique
inflammatoire cutane frquente)

(une

dermatose

Sont prtent parfois confusion et ncessitent lavis


dun dermatologue.

Diagnostic diffrentiel de latteinte


rhumatologique

Arthrite psoriasique des


I.P.D.
Caractre plus rosif
Caractre reconstructeur

Arthrose des I.P.D.


Atteinte plus focale

TRAITEMENT DU RHUMATISME
PSORIASIQUE
Les traitements locaux, symptomatiques et de
fond
Traitements dermatologiques locaux font appels
des crmes, pommades, gels ou lotions base
de :
Cortisone : tableau des dermocroticoides
Drivs de la vitamine D (Daivonex, Silkis, Apsor).
Corticoide + acide salicylique : Diprosalic, Nerisalic,
Betnesalic,
Cortisone associe la vitamine D : Daivobet,
Dioxyanthranol : short contact thrapie ou thrapie de
contact de courte dure ou dure dtermine

TRAITEMENT DU RHUMATISME
PSORIASIQUE
Photothrapies UVA et UVB
La Puvathrapie et les UVB spectre
troit (UVB TL01 311 nm) sont les
deux modalits de photothrapie
gnralement utilises pour traiter les
formes tendues (la moiti de la surface
du corps environ) et svres.

Traitements
symptomatiques
anti-inflammatoires non strodiens
( AINS):
en premire intention, pas deffet sur la
dermatose;
antalgiques: trs volontiers utiliss;
la corticothrapie par voie gnrale
faible dose (<10mg/j de prednisone) ou
des bolus de mthylprednisolone sont
parfois utiliss, avec cependant un risque
de rebond de la dermatose en cas
darrt brutal ou de diminution de la
corticothrapie.

Traitements locaux rhumatologiques


dans les formes focalises:
infiltrations de drivs cortisoniques,
voire synoviorthses ou chirurgie
rparatrice.

Traitements dits de
fond
La sulfasalazine a fait lobjet dessais randomiss et est efficace
la dose de 2 3g/j.
Le mthotrexate a dmontr son efficacit sur latteinte
articulaire et sur latteinte cutane, aux doses habituellement
prescrites dans la PR (7 ,5 25mg/semaine) ou dose suprieure
pour certains.
Le lflunomide, la dose de 20mg/j, est efficace dans le RP (sur
latteinte articulaire comme sur le psoriasis).
Les anti- TNF- a (tanercept et infliximab) ont une efficacit trs
nette aussi bien sur latteinte cutane que sur latteinte articulaire
ainsi que sur latteinte structurale.
Les atteintes, souvent additives dans le temps, tout
particulirement aux mains et aux pieds, aboutissent souvent un
handicap fonctionnel important.

Effets des anti-TNFalpha, du mthotrexate


, des AINS et des corticodes sur les vnements cardio
vasculaires dans la PR, le psoriasis cutan et le rhuma
tisme psoriasique : revue systmatique de la littratur
e
et
mta-analyse (000928)

On connat laugmentation du risque cardiovasculaire (CV) dans la PR et laugmentation du risque dinfarctus


(IDM) dans le rhumatisme psoriasique et le psoriasis.

Lobjectif de cette mta-analyse tait dtudier lassociation entre vnements cardiovasculaires chez les
patients atteints de PR, de rhumatisme psoriasique ou de psoriasis et la prise danti-TNF, de mthotrexate,
dAINS et de corticodes.

La revue de la littrature a permis de retrouver 28 rfrences dans la PR et 6 dans le rhumatisme psoriasique


et psoriasis.

Dans la PR : on observe une diminution de 30% du risque CV associ la prise de Mthotrexate et anti-TNF
(RR 0 .7 ; 95% CI, 0.54-0.9 ; p=0.005), une augmentation de 18% du risque CV avec les AINS qui sannule si
lon enlve de lanalyse les donnes du rofecoxib qui a t entre temps retir du march (RR 1.18 ; 95% CI,
1.01-1.24 ; p=0.04), et une augmentation de 47% du risque CV avec les corticodes (RR 1.47 ; 95% CI, 1.341.6 ; p<0.001). Il ny avait aucun effet sur linsuffisance cardiaque des traitements.

Dans le rhumatisme psoriasique et le


psoriasis : les traitements systmiques
diminuaient les risques CV de 25% (RR 0 .75 ; 95% CI,
0.63-0.91 ; p=0.003).
Il ny a pas de donne sur dautre biothrapie que les anti-TNF.

La question concernant ces rsultats est de savoir quel est luf et quelle est la poule : est-ce les
traitements symptomatiques qui augmentent le risque CV ou linflammation qui est lie la maladie et
incite souvent les prescripteurs augmenter les AINS ou la cortisone ?

Traitements non pharmacologiques

La physiothrapie
Lergothrapie
La podologie
La kinsithrapie
Balnothrapie
Exercices physiques quotidiens
Prise en charge psychologique (surtout
pour diminuer le stress)

Lien entre le psoriasis et


lalimentation
Il existe des mcanismes communs
entre linflammation cutane chronique
du psoriasis et linflammation chronique
du tube digestif et/ou des articulations.
Pour cette raison, certains psoriasis, en
particulier les formes svres, peuvent
tre associes avec des maladies
inflammatoires digestives (maladie de
Crohn, maladie cliaque).

Quelques conseils alimentaires


Consommez au moins 5 portions de fruits et lgumes
par jour
Prfrez les produits base de grain complet (pain,
ptes, etc.)
Eviter le gluten (anticorps anti-gliadine IgE +)
Utiliser de prfrence les huiles vgtales riches en
acides gras non saturs (olive ou colza par exemple)
limitez la consommation de charcuterie (produit laitier)
et du sel
Limitez la consommation de produits sucrs et
transform
Consommez du poisson gras 1 2 fois par semaine

Omgas 3 : une bonne influence sur le


rhumatisme psoriasis

Les tudes scientifiques ont montr que la


consommation d'aliments riches en acides gras
de type omga 3 avait une influence positive
sur les symptmes du psoriasis.
Cela serait d leur action anti-inflammatoire.
On trouve les omga-3 dans :
les poissons gras (saumon, maquereau, hareng,
etc.),
les noix et fruits coque (noisettes, amandes, etc.),
les ufs enrichis en omga-3

Points cls
RP appartient au groupe des
spondyloarthropathies mais avec des
manifestations clinico-radiologiques
propres.
Le RP a des prsentions cliniques trs
polymorphes

Latteinte priphrique prdomine en


distalit ( IPD, mains et pieds).

peut associer des atteintes axiales et


priphriques.

Lassociation de lsions radiologiques


asymtriques, constructrices et
destructrices, caractrise le RP.
collaboration avec le dermatologue
(dermatose).