Hepatite

Hepatite

Hepatite A
O vrus da hepatite A um vrus RNA ( a sua
informao gentica escrita em uma cadeia de RNA a humana DNA, que "traduzido" para o RNA ao ser
"lido") transmitido por via oro-fecal, isto , alimentos e
gua contaminados. O perodo de incubao ( tempo
para o aparecimento da doena ) de 2-6 semanas e
o tempo em que o vrus encontrado no sangue
pequeno ( 5-7 dias ). Portanto, a transmisso
parenteral ( pelo sangue ) rara. Como uma infeco
por via oro-fecal, sua transmisso esta associada a
condies socioeconmicas, mais comum em paises
pobres e pode ocorrer em epidemias.

Sintomas
A maioria dos pacientes no apresentam quaisquer sintomas,
particularmente as crianas, ou apresentam sintomas
incaractersticos que se assemelham a um quadro gripal. Por
esse motivo, muitos adultos descobrem que j tiveram hepatite A
atravs de exames de sangue e nunca souberam. Quando se
apresenta clinicamente, os sintomas mais comuns so ictercia
( pele e olhos amarelados ), fadiga, falta de apetite, nuseas e
dores articulares e musculares, ocasionalmente com febre baixa
e dor no fgado.

A hepatite A nunca se torna crnica e raramente fulminante

( menos que 1% ). Manifestaes sistmicas so incomuns e
incluem crioglobulinemia, nefrite, vasculite leucocitoclstica e
meningoencefalite. A evoluo mais comum e de recuperao
completa em 3 semanas, mas pode em poucos casos apresentar
surtos mais leves at 6 meses apos a infeco.

Fisiopatogenia
O vrus da hepatite A se concentra principalmente
no fgado, mas pode tambm ser encontrado no
estomago e no intestino. O vrus no destri as
clulas do fgado, mas sim o prprio sistema
imunolgico do doente, que destri as clulas
infectadas. Na biopsia do fgado, pode-se
encontrar alteraes necroinflamatrias
( inflamao e destruio dos hepatcitos ) na
regio peri-portal e colestase em graus variados.

Diagnstico
diagnostico da hepatite A feito pela
deteco de anticorpos contra o vrus. Os
anticorpos aparecem em duas variedades,
IgM e IgG, sendo que o primeiro aparece na
infeco aguda e o segundo apos a cura,
permanecendo por toda a vida e protegendo
contra novas infeces. Elevaes de AST e
ALT ocorrem no quadro agudo e podem
demorar at 6 meses para normalizarem

Tratamento
O tratamento baseado em medidas de suporte, sendo
orientado repouso at melhora da ictercia. Sugere-se
ainda interromper o uso de medicaes que possam
prejudicar o fgado ( incluindo lcool ) e dieta hipercalrica,
pois o fgado um dos responsveis por manter constante
a taxa de acar no sangue e esta funo pode estar
prejudicada. Devem ser tomados cuidados para evitar a
transmisso entre os familiares. S necessria
internao em casos graves, idosos e naqueles com
outras doenas severas. Os raros pacientes com hepatite
fulminante ( com aparecimento de encefalopatia heptica
dentro de 8 semanas do inicio dos sintomas ) devem ser
encaminhados para um centro de referencia e considerada
a possibilidade de transplante heptico.

Preveno
As medidas gerais para a preveno da hepatite A so higinicas
( lavar as mos, usar gua potvel, lavar os alimentos e rede de
esgoto ). No caso de exposio ao vrus, pode ser utilizada a
imunoglobulina A para prevenir o aparecimento da doena, sendo
eficaz em 85% dos casos se administrada em at 10-14 dias.

As vacinas com o vrus inativado se mostraram seguras e

eficazes, conferindo proteo de 94-100% aps 2-3 doses, por 5
a 20 anos. Recomenda-se ( apesar de no fazer parte do
calendrio vacinal do Ministrio da Sade ) a vacinao em
crianas em comunidades endmicas, crianas que freq6uentam
creches e pacientes portadores de doenas crnicas do fgado.
Os principais efeitos colaterais so dor no local da injeo, febre
e eventual dor de cabea

Hepatite B

Hepatite B
Mais de 50% da populao mundial j foi
contaminada pelo vrus da hepatite B. Estima-se
algo em torno de 2 bilhes de pessoas que j
entraram em contato com o vrus, 350 milhes de
portadores crnicos e 50 milhes de novos casos
a cada ano. Em reas com maior incidncia, 8 a
25% das pessoas carregam o vrus e de 60 a
85% j foram expostas. No Brasil, 15% da
populao j foi contaminada e 1% portadora
crnica.

O vrus
O vrus que causa a hepatite B ( HBV ) um vrus
DNA, transmitido por sangue ( transfuses,
agulhas contaminadas, relao sexual, aps o
parto, etc. ). No se adquire hepatite B atravs de
talheres, pratos, beijo, abrao ou qualquer outro
tipo de atividade social aonde no ocorra contato
com sangue. Aps a infeco, o vrus concentrase quase que totalmente nas clulas do fgado,
aonde seu DNA far o hepatcito construir novos
vrus.

Hepatite Crnica
Em cerca de 3-8% dos adultos, a defesa imunolgica no
consegue destruir as clulas infectadas e a inflamao
( hepatite ) persiste. Quando a infeco persiste por mais
de 6 meses, definindo hepatite crnica, a chance de cura
espontnea muito baixa. Os sintomas mais comuns so
falta de apetite, perda de peso e fadiga, apesar da maioria
das pessoas ser assintomtica. Outras manifestaes
extra-hepticas, mais raras, incluem artralgias, artrite,
poliarterite nodosa, glomerulonefrite, derrame pleural,
prpura de Henoch-Schlein, edema angioneurtico,
pericardite, anemia aplstica, pancreatite, miocardite,
pneumonia atpica, mielite transversa e neuropatia
perifrica.

Hepatite Crnica
No caso de crianas que entram em contato com o vrus no parto,
o sistema imunolgico incapaz de desenvolver uma boa defesa.
Isto faz com que um grande nmero de clulas se infectem e,
com o tempo, o organismo desenvolve uma certa "tolerncia",
gerando uma hepatite crnica leve em cerca de 90% dos casos.
O risco de hepatite crnica j diminui para 20-50% quando h
infeco em crianas entre 1-5 anos. Em adultos com dficit de
imunidade, o risco de cerca de 50%. Dentre as pessoas com
hepatite B crnica, algumas tem sistema imunolgico "tolerante"
ao vrus. Nestas, a destruio de hepatcitos quase nula e,
portanto, o risco a longo prazo de evoluo da doena baixo.
Nestes pacientes, os nveis de AST e ALT, marcadores de leso
celular, so baixos, a quantidade de vrus circulando no sangue
pequena e a pessoa considerada portadora s, o que significa
que essa pessoa dificilmente sofrer as conseqncias da
doena, mas que mesmo assim pode transmiti-la.

Hepatite Crnica
Outras pessoas desenvolvem destruio crnica das clulas do
fgado, com perodos de atividade da doena ( elevao de AST e
ALT ), chamados de "flares". Estes portadores de hepatite crnica
ativa tm um risco maior de desenvolver cirrose e cncer.

Com a destruio crnica das clulas, estas aos poucos vo

dando lugar s cicatrizes, at o desenvolvimento de cirrose. At
cerca de 50% destas pessoas com cirrose vai desenvolver um
cncer de fgado ( hepatocarcinoma ), mas mesmo antes da
cirrose o hepatocarcinoma pode surgir. De fato, o risco anual de
desenvolvimento de hepatocarcinoma de 0,06-0,3% em
portadores sos, 0,5-0,8% na hepatite crnica ativa e 1,5-6,6% na
cirrose. Deve-se lembrar no entanto que o uso de lcool e a coinfeco com hepatites A, C ou D costumam piorar muito o curso
da doena.

Diagnstico
O diagnstico da hepatite B, bem como das suas fases
evolutivas, baseado classicamente na coleta de sorologias,
conforme tabela abaixo. No entanto, deve ser associado a
marcadores de leso de clulas ( AST e ALT ) e, mais
recentemente, pode ser utilizado o mtodo de PCR ( polimerase
chain reaction ) para detectar a quantidade do vrus circulante no
sangue.

Compreender o significado dos exames sorolgicos no

fcil e motivo de confuso no s entre os portadores, mas
tambm entre os mdicos que no esto acostumados a lidar
com a hepatite B. extremamente comum recebermos e-mails de
portadores com diagnsticos de hepatite B crnica ativa quando
na verdade os exames s mostraram que foram vacinados contra
a hepatite B.

Diagnstico
De um modo muito simplificado, antgenos (Ag) so
substncias que so capazes de desencadear uma
resposta do sistema imunolgico. O vrus da hepatite B
possui trs antgenos principais, o "s" (HBsAg), o "c"
(HBcAg) e o "e" (HBeAg). Anticorpos so substncias
produzidas pelo organismo para destruir os antgenos.
Assim, o diagnstico da hepatite B baseia-se nas
mudanas na relao entre vrus e hospedeiro.
Geralmente divide-se a hepatite B em uma fase
replicativa ( multiplicao do vrus ), inicial, na fase
aguda, e outra no replicativa, correspondente cura ou
fase crnica ( figura 1 ). No caso de infeco perinatal,
ainda h uma terceira fase de adaptao ou "tolerncia
imunolgica" ( figura 2 ), que pode durar de 10 a 30 anos.

Diagnstico
Vale a pena ressaltar que parte dos vrus da hepatite B
so mutantes ( mutao na regio pr-core ou corepromoter ), aonde no h produo de antgeno HBe
(HBeAg) e mesmo uma sorologia HBeAg negativa / antiHBe positiva est associada a hepatite em atividade, no
em resoluo.

A bipsia heptica, alm de auxiliar no diagnstico (

atravs da pesquisa de HBcAg ), permite prever a
evoluo da doena. Sabemos, por exemplo, que
portadores de fibrose heptica com score F3 apresentam
probabilidade de evoluo para cirrose de 17% em
apenas 5 anos. E que a presena de atividade
necroinflamatria mais intensa tambm sugere evoluo
mais rpida da doena.

Tratamento
Hepatite Fulminante

Na caso de hepatite fulminante,

tratamento intensivo em unidade especializada
reduz a mortalidade, que sem isso chega a
80%. Entre os procedimentos indicados
estariam reduo da ingesta protica, lactulose
ou neomicina orais, controle hidroeletroltico e
cardiorrespiratrio, controle de sangramentos
e, se indicado, transplante heptico.

Tratamento
Hepatite Crnica

O tratamento da hepatite B crnica visa suprimir a replicao

viral e reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para
cirrose e carcinoma hepatocelular. So considerados portanto
objetivos do tratamento:
soroconverso de HBeAg para anti-HBe;
desaparecimento do DNA do vrus do soro;
normalizao do nvel de ALT;
melhora da histologia heptica.

Espera-se que, com efeitos sustentados, a progresso para

cirrose e hepatocarcinoma seja atrasado ou pare. Atualmente, h
trs tratamentos com eficcia comprovada para a hepatite B
crnica em uso no Brasil:

Tratamento
interferon-alfa-1b;
lamivudina;
adefovir dipivoxil;
interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros ainda
esto em estudo.

Para fins de tratamento, considera-se que o PCR

( que faz a contagem de vrus no sangue ) seja o mtodo
mais adequado para avaliar a replicao ( multiplicao )
viral no sangue. Valores acima de 100.000 cpias/ml
so indicativos de replicao, enquanto que indivduos
com valores abaixo desse so portadores inativos.

Acompanhamento
Fase aguda

Na fase aguda, recomenda-se, alm da avaliao clnica, a

coleta de exames para avaliar leso hepatoctica
( transaminases ) e funo hepatoctica ( eletroforese de
protenas, tempo/atividade de protrombina e dosagem de fator V )
a cada 15 a 30 dias. Quando houver evidncias laboratoriais de
que a leso hepatoctica est diminuindo, os exames de funo
tornam-se dispensveis, devendo ser solicitados apenas se
houver suspeita clnica de insuficincia heptica. A soroconverso
rpida ( em menos de 3 meses ) de HBeAg para anti-HBe indica
que provavelmente haver resoluo espontnea da hepatite.
Mas recomenda-se o acompanhamento at a soroconverso
HBsAg para anti-HBs, que pode demorar 6 meses.

Preveno
Vacina

A vacina para a hepatite B altamente efetiva e praticamente

isenta de complicaes ( pode causar apenas reaes no local da
injeo ). Como a hepatite B uma das principais causas de
cncer de fgado no mundo, a vacinao no previne apenas a
hepatite como tambm o cncer. Mais de 80 pases j adotaram a
vacinao de toda a populao como estratgia de combate
doena. A vacina consiste de fragmentos do antgeno da hepatite
B HBsAg, suficiente para produzir anticorpos mas incapaz de
transmitir doena.

A dose da vacina de trs injees intramusculares, sendo a

segunda aps 1-2 meses e a terceira 5 meses aps a primeira.
Neste esquema, 95% produziro os anticorpos e, nestes, a
proteo contra a hepatite prxima de 100%. A imunidade
costuma durar pelo menos 10 anos, mas pode persistir por toda a
vida, podendo ser avaliada por exame de sangue.

Preveno

A vacina indicada em todas as crianas e adolescentes at 18 anos.

Entre adultos, deve ser utilizada em pessoas de alto risco ( trabalhadores
da rea da sade, homossexuais, usurios de drogas endovenosas e
outros ). A vacina est disponvel gratuitamente na rede pblica de sade.
Gravidez, amamentao e uso de antibiticos no contra-indicam a
vacinao.
No so recomendadas "doses de reforo" para a vacina contra a
hepatite B, pois mesmo que o nvel de anticorpos desaparea com o
tempo, h memria imunolgica duradoura e rpida produo de
anticorpos quando h contato com o vrus. Por esse motivo, no
recomenda-se a realizao de sorologia aps a vacinao, a no ser em
casos especiais ( recm nascidos de me com hepatite B,
imunodeficientes, nefropatas em dilise, parceiros sexuais de portadores
e profissionais da sade com contato com sangue contaminado ). Nesses
casos, se a sorologia demonstrou ausncia de resposta vacinao
( sem ttulos protetores de anti-HBs ), possvel a realizao de uma
segunda srie, com eficcia de cerca de 50%.

Preveno
As reaes adversas mais comuns so leves, com dor
( 3% ) e endurao ( quase 10% ) locais ou febre ( 0,2
a 1,0% ), aparecendo no primeiro dia aps a
vacinao. Reao grave, anafiltica, ocorre apenas
em 1 a cada 600.000 casos no Brasil, de 30 minutos
at 2 horas aps a aplicao.

Em pessoas no vacinadas que tenham contato

com sangue contaminado, indicado o incio imediato
da vacinao, alm de receber a imunoglobulina para
hepatite B ( 0,06 mL/kg ). O mesmo deve ser realizado
em recm nascidos de me portadora de hepatite B.

Hepatite C
Hepatite C a inflamao do fgado
causada pela infeco pelo vrus da
hepatite C (HCV), transmitido atravs do
contato com sangue contaminado. Essa
inflamao ocorre na maioria das pessoas
que adquire o vrus e, dependendo da
intensidade e tempo de durao, pode
levar a cirrose e cncer do fgado .

Hepatite C
Estima-se que cerca de 3% da populao mundial,
170 milhes de pessoas, sejam portadores de hepatite
C crnica. atualmente a principal causa de
transplante heptico em pases desenvolvidos e
responsvel por 60% das hepatopatias crnicas. No
Brasil, em doadores de sangue, a incidncia da
hepatite C de cerca de 1,2%
Apesar do altssimo nmero de contaminados, alguns
fatores de risco so considerados mais importantes e
todas as pessoas com eles devem ser devem ser
testadas, pelo alto risco da doena .

Sintomas
Diferentemente das hepatites A e B, a maioria das
pessoas que adquirem a hepatite C desenvolvem doena
crnica e lenta, sendo que a maioria (90%)
assintomtica ou apresenta sintomas muito inespecficos,
como letargia, dores musculares e articulares, cansao,
nuseas ou desconforto no hipocndrio direito. Assim, o
diagnstico s costuma ser realizado atravs de exames
para doao de sangue, exames de rotina ou quando
sintomas de doena heptica surgem, j na fase
avanada de cirrose.

Alm dos sintomas relacionados diretamente

hepatite, o vrus pode desencadear o aparecimento de
outras doenas atravs de estimulao do sistema
imunolgico:

Trasmisso
A transmisso da hepatite C ocorre aps o contato com sangue
contaminado. Apesar de relatos recentes mostrando a presena
do vrus em outras secrees ( leite, saliva, urina e esperma ), a
quantidade do vrus parece ser pequena demais para causar
infeco e no h dados que sugiram transmisso por essas vias.
Grupos de maior risco incluem receptores de sangue, usurios de
drogas endovenosas, pacientes em hemodilise ( cerca de 1545% so infectados nos EUA ) e trabalhadores da rea de sade.

Com o surgimento de exames para deteco da hepatite C, a

incidncia anual vem caindo. Isso mais significativo em
receptores de transfuses, pois essa era a principal via de
transmisso e atualmente o risco de adquirir hepatite C por
transfuso sangnea est entre 0,01 e 0,001%. Atualmente, o
maior risco dos usurios de drogas, que nos EUA tem 72-90%
de prevalncia de infeco. Estima-se que aps 6 a 12 meses de
uso de drogas endovenosas, 80% dos indivduos esto infectados.

Transmisso
Em trabalhadores de sade que se acidentam com agulhas
contaminadas, h o risco de transmisso, mas ele menor
que 4% ( menos que a hepatite B, mais que o HIV ) e isso
responsvel por menos de 1% dos casos de infeces.

A transmisso vertical ( me para filho ) ocorre em 0 a

35,5% dos partos de mes infectadas, dependendo
principalmente da quantidade de vrus circulante no
momento do parto e coinfeco com HIV. A taxa de
transmisso vertical em geral est entre 4,3 a 5,0%. H
risco maior no parto normal que na cesariana e o
aleitamento materno parece ser seguro, mas os estudos
em ambos os casos so conflitantes.

Transmisso
A transmisso sexual muito debatida. verdadeiro
que a hepatite C muito menos transmitida
sexualmente que a hepatite B. Em parceiros fixos de
pessoas contaminadas, a prevalncia de infeco de
apenas 0,4 a 3%, sendo que nesse muitas vezes
encontramos outros fatores de risco que podem ser a
causa da infeco. Por outro lado, entre pessoas sem
nenhum outro fator de risco, encontramos 2 a 12% de
sexualmente promscuos. Atualmente, no h dados
que indiquem a necessidade de uso de preservativo
em parceiros estveis pela hepatite C.

Transmisso
Outros fatores de risco menores so o uso de cocana
intranasal, piercing e tatuagens. Mesmo excludas todos os
fatores de risco anteriores, a transmisso espordica, ou
sem modo conhecido, responsvel por pelo menos 12%
dos casos.

Naturalmente, como tem os mesmos modos de

transmisso, os portadores de hepatite C tm tambm um
risco maior de outras doenas, particularmente a hepatite B
a AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis,
devendo realizar exames de sangue para diagnstico. De
particular interesse so a co-infeco hepatite B e C e
hepatite C e HIV, com evolues muito piores e tratamento
mais difcil.

Fisiopatologia
A hepatite C causada por um vrus tipo RNA ( as informaes
genticas so codificadas em RNA - no hospedeiro, este RNA
precisa ser "traduzido" em DNA para produzir novos vrus ). Ele
muito diferente dos vrus que causam as outras hepatites mais
comuns, a A e a B. O vrus da hepatite C membro da famlia
Flaviviridae, a mesma da dengue e da febre amarela. H vrios
gentipos ( variaes ) deste vrus, sendo 6 as mais importantes (
1 a 6 ), sendo que estes esto subdivididos em mais de 50
subtipos ( 1a, 1b, 2a, etc ). Os gentipos chegam a apresentar 30
a 50% de diferena no seu RNA. Esta diviso importante
porque cada subtipo tem caractersticas prprias de
agressividade e resposta ao tratamento. Gentipos 1 e 4 tem
maior resistncia ao tratamento com interferon que os 2 e 3.
Variaes podem "enganar" o sistema imunolgico e dificultar
muito a produo de vacinas, entre outras complicaes.

Fisiopatologia
A quantidade de vrus C no sangue infectado menor
que os de vrus B na hepatite B. Tambm no se
observa antgenos no sangue, ao contrrio da hepatite
B. Suspeita-se que, como na hepatite B, o principal
mecanismo de destruio de clulas do fgado seja
pelo sistema imunolgico do prprio hospedeiro, mas
provvel que tambm haja destruio pelo vrus.

Na bipsia heptica de portadores de hepatite C,

observa-se esteatose micro ou macrovesicular (50%),
dano em ductos biliares (60%) e agregados ou
folculos linfides (60%).

Diagnstico
O principal mtodo diagnstico para a hepatite C continua sendo
a sorologia para anti-HCV pelo mtodo ELISA, sendo que a
terceira gerao deste exame, o ELISA III, tem sensibilidade e
especificidades superiores a 95% ( com valor preditivo positivo
superior a 95% ). Aps a infeco, o exame torna-se positivo
entre 20 e 150 dias ( mdia 50 dias ). Pela alta confiana do
exame, o uso de sorologia por outro mtodo ( RIBA ) s deve ser
utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo ( pessoas sem
nenhum fator de risco ). O resultado falso positivo mais comum
em portadores de doenas autoimunes com auto-anticorpos
circulantes, alm de indivduos que tiveram hepatite C aguda, que
curaram espontaneamente mas que mantm a sorologia positiva
por vrias semanas. Por outro lado, o exame tambm pode ser
falso negativo em pacientes com sistema imunolgico
comprometido.

Diagnstico
O segundo mtodo de escolha a deteco do RNA do vrus no
sangue, que j encontrado em 7 a 21 dias aps a infeco. H
vrios mtodos, sendo que o PCR qualitativo o mais sensvel
( detecta at quantidades mnimas como 50 cpias/mL ) e o PCR
quantitativo menos sensvel ( apenas acima de 1.000 cpias/mL
), mas informa uma estimativa da quantidade do vrus circulante.
Pelas definies da Organizao Mundial de Sade, pessoas
com mais de 800.000 UI/mL ( cpias/mL ) so consideradas como
portadoras de ttulo alto e, as com menos, portadores de ttulo
baixo.

O gentipo desnecessrio para o diagnstico da infeco,

mas extremamente importante na tomada de decises quanto
ao tratamento. Para os gentipos 2 e 3, por exemplo, a dose da
medicao e o tempo de tratamento so menores do que os
recomendados para o gentipo 1.

Diagnstico
A elevao de transaminases no necessria para o
diagnstico. At 30% dos pacientes mantm dosagem
de ALT normal, mas mesmo assim 50% apresentam
bipsia heptica alteraes significativas.

Como a severidade da doena no pode ser

determinada com preciso por mtodos menos
agressivos, a bipsia continua sendo necessria para
avaliar o grau de inflamao e fibrose ( formao de
cicatrizes ). O consenso mundial de que a bipsia
necessria em todos os pacientes antes do incio do
tratamento.

Tratamento
So consideradas indicaes ao tratamento da hepatite C:
VHC RNA detectvel, ALT persistentemente elevada e bipsia
heptica demonstrando fibrose portal, independente da atividade
inflamatria;
portadores de cirrose compensada;
usurios de lcool ou drogas que tenham condies de aderir ao
tratamento;
portadores de doena mais leve, transplantados ( exceto fgado )
e aqueles com manifestaes extra-hepticas do VHC tm
indicao discutvel de tratamento;
no caso de pacientes com transaminases normais, no h
consenso, mas o tratamento recomendvel se houver fibrose
moderada/severa;
portadores de co-infeco HCV-HIV, se a infeco pelo ltimo
estiver controlada;

Preveno
A incidncia de hepatite C pde ser reduzida pelo
rastreamento adequado de doadores de sangue
nas ltimas dcadas. Hoje, apenas 5% dos novos
casos so adquiridos dessa forma. Hoje, a
melhor forma de preveno reside no combate ao
uso de drogas endovenosas. Protocolos de
tratamento logo aps infeco ( contato com
sangue contaminado ) no apresentaram
resultados favorveis e no so recomendados.
Ainda no h perspectiva a mdio prazo de uma
vacina eficiente.

Concluso

Bibliografia
www.hepcentro.com.br

Alunos

Bruno Prado de Paula

Fernando Abel R. de Arajo
Thiago do Esprito Santo