Vous êtes sur la page 1sur 43

CLASIFICACIN DE

LOS SUBTIPOS DE
STROKE
Dra. Alice De Freitas CHMDrAAM
PANAM
Octubre 2015

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN
Mltiples clasificaciones
de comisiones pertenecientes a
organizaciones cientficas para unificar
criterios en estudios clnicos
Clasificaciones clnicas, sindrmicas,
topogrficas, etiolgicas y causales
PROPSITOS
Describir caractersticas de los pacientes en
ensayos clnicos
Agrupar pacientes en un estudio
epidemiolgico
Clasificar pacientes para decisin teraputica
en la prctica clnica diaria
Fenotipificacin de los pacientes en estudios
genticos

GENERALIDADES
DE LAS
CLASIFICACIONES

Aportar un lenguaje
comn
Ser simple y lgica
Tener buena concordancia
inter-evaluador

Basarse en la
fisiopatologa
Usar reglas y criterios
basados en la evidencia
Ser flexible para adaptar
nueva informacin

Clasificacin
ideal
Tener utilidad
Ser operativas en
probada en distintos
trminos de
entornos clnicos,
prediccin de eventos
estar validadas
(recurrencias,
consecuencias a
Permitir la categorizacin
de elementos
corto y largo plazo,
individuales del ictus
mortalidad,)

LSR/GEECVSEN
TOAST
Causales
CCS/SSS
TOAST
CISS

Clasificacion
es
Etiolgicas

BaltimoreWashington
Fenotpicas

CCS/SSSTOAST
A-S-C-O

Clasificaciones Causales

Clasificaci
n Ideal

Reflejan la causa ms probable.


Son Interpretativas: proceso de toma
de decisiones, integracin de mltiples
aspectos (sntomas, FRV, estudios
complementarios , respuesta a
tratamiento, pronstico,)
Reducido nmero de subtipos.
Escasa capacidad para asignar la causa
sin ambigedad, en ausencia de un
Gold Estndar.
Clasificaciones

Fenotpicas

Ms de un subtipo etiolgico, segn


el grado de probabilidad causal.
No priorizan los resultados positivos
para una etiologa
Categoriza en un amplio nmero de
fenotipos.
No hay prdida de informacin.
Permiten el estudio de interacciones
entre varios subtipos etiolgicos
Facilitan la seleccin de pacientes
para estudios

CLASIFICACION
ES

Stroke Data Bank Subtype Classification


Derived from the Harvard Stroke Registry
classification, the National Institute of Neurological
Disorders
and Stroke (NINDS) Stroke Data Bank
Limitaciones

Definicin de aterotrombotico es
muy restrictiva (90% estenosis)
La definicin de lacunar sin
preguntar por arterias intracraneales
o anormalidades en el parnquima
en imagenes.
No se uso difucin por RMN
Sobreestimo el grupo
indeterminado

Fortalezas
Estimul el estudio de nuevas
causas de ictus

Oxfordshire Community
Stroke Project (OCSP)
Limitaciones
La extensin y el sitio del infarto
no siempre es especfico de una
etiologa
Los clasificados como lacunar
pueden tener un infarto M1
No se recomienda ser usada

Fortalezas
Fcil clasificacin solo con CAT
y clnica
La severidad y el pronstico
son bien caracterizados sin
trabajo exhaustivo.

Trial of ORG 10172 in Acute Stroke


Treatment
Subtype Classification
O Desarrollada en 1993 para un ensayo clnico
O Criterios ms objetivos que clasificaciones

previas.
O Sistema estndar durante aos.
O Limitaciones.
O 5 Subtipos (subdivididos en 11)
O Probable: resultados consistentes con un

subtipo, si se excluyen otras causas.


O Posible: hay evidencia de un subtipo pero no
se han estudiado otros subtipos.

Subtipos

Arteriosclerosis de
gran vaso

Cardioembolismo

Oclusin de pequeo
vaso (lacunar)

Oclusin >50% de una


arteria principal o de una
rama cortical,
presumiblemente debido a
arteriosclerosis. Se
acompaar de hallazgos
clnicos como afectacin
cortical, de tronco o
cerebelosa.

Divididas en causas de
elevado riesgo (probable) y
de riesgo medio (posible).

Sndrome lacunar, sin


disfuncin cortical, con o sin
evidencia de lesin
isqumica menor de 1.5cm
en TE o sustancia blanca
subcortical.

Antecedentes de
claudicacin intermitente,
AITs en el mismo territorio,
soplo carotdeo, o pulsos
disminuidos apoyaran el
diagnstico.

Se debe detectar al menos


una causa cardiaca para
definir como posible o
probable ictus
cardioemblico.

H de DM e HTA apoyan el
diagnstico.

En los hallazgos de imagen,


seran caractersticos los
infartos corticales,
cerebelosos, de tronco, o
subcorticales mayores de
1.5cm.

Los hallazgos clnicos y de


imagen son similares al
aterotrombtico, aunque los
AIT suelen ser en ms de un
territorio.

Se deber excluir causa


cardioemblica.

Ictus de otra
etiologa

Causas poco frecuentes,


como vasculopatas,
trastornos hematolgicos,
estados de
hipercoagulabilidad, etc.

Ictus de etiologa
indeterminada

2 o ms causas

Desconocida (evaluacin
negativa)

Evaluacin incompleta

Fortalezas
Sigue la tradicin de
clasificar el ictus
isqumico en 5
subtipos principales
Simple y ampliamente
aceptada
Validada por grupos
independientes
Tiene en cuenta el
grado de certeza
diagnstica en cada
subtipo (probable o
posible)

Limitaciones
Se basa en
caractersticas clnicas,
de imagen y de
laboratorio, que son
sensibles pero no
necesariamente
especficas para una
etiologa en particular.
No hay reglas de
decisin para
identificar el
mecanismo ms
probable en pacientes
con mltiples etiologas
simultneas.
La asignacin de
pacientes con mltiples
etiologas en el grupo
de etiologa
indeterminada,

Respire An Falta

The STOP Stroke Study (SSSTOAST). The causative


Classification System (CCS)
O Causal y fenotpica
O Desarrollada 2003 para superar las limitaciones

del sistema TOAST, tratando de aumentar la


concordancia inter- evaluador sin sobreestimar
el grupo de etiologa indeterminada.
O Incorpora avances diagnsticos y
conocimientos (perfusin, difusin,
angioTC/RMN, ETT/ETE, Holter,),
O Basada en la evidencia,
O Bien definida y fcilmente replicable.
O Subtipos (causales 5, extendida a 16)

CLASIFICACIN
A-S-C-O
Caractersticas
No prioriza un mecanismo en presencia de
mltiples coexistentes.
No prdida de informacin.
Incluye factores causalmente relacionados
y no relacionados (leucoaraiosis o
estenosis contralateral, microsangrados,
espacios de Virchow-Robins).
Detalla todos los criterios diagnsticos
necesarios para identificar o descartar una
etiologa de ictus.
Reduccin de ictus de origen
indeterminado.

Limitaciones

Nuevo sistema. Escasa informacin acerca


de la reproducibilidad o validacin
La combinacin de factores causales y no
causales causa confusin
Muchos criterios usados estn basados en
opinin de expertos
Depende de la disponibilidad de RMN e
imagen vascular

Ya Casi.

ESTUDIOS
COMPARATIVO
S

PROPUESTA
S

PREGUNTAS???

MUCHAS GRACIAS!!

Josu 1:9 Escucha lo que te mando: Esfurzate


y s valiente. No temas ni desmayes, que yo
soy el Seor tu Dios, y estar contigo por
dondequiera que vayas. RVC