Kejang pada bayi dan anak

Diagnosis serta Tatalaksananya

Irawan Mangunatmadja

Departemen Ilmu Kesehatan

Anak FKUI-RSCM Jakarta

Pendahuluan
Kejang pada bayi dan anak merupakan
kelainan neurologis yang sering dijumpai
pada praktek sehari-hari
Perlu dipastikan apakah itu kejang atau
bukan kejang
Tatalaksana kejang dibagi atas : saat
kejang dan setelah kejang

Definisi
Kejang adalah manifestasi klinis intermiten
yang khas :
Gangguan kesadaran
Tingkah laku, emosi
Motorik sensorik otonom,

lepasnya muatan listrik berlebihan di otak

akibat kel anatomi
fisiologi, biokimia
atau gabungannya

Kejang fokal dan umum, konvulsiv atau nonkonvul

Kejang bukan diagnosis penyakit
Umumnya kejang berlangsung < 5 menit, berhenti
sendiri
Atlas of epilepsy 1998. h. 15-23

Etiologi
Kejang manifestasi kelainan di otak etiologi ??
tatalaksana lanjutan!!
Penyebab kejang pada anak
------------------------------------------------------------------------------------

Kejang demam
Gangguan metabolik
Infeksi
- Hipoglikemia, hipokalsemia
- Meningitis, ensefalitis dls

Lain-lain
-

- Hiponatremia, hipoksemia

- Gagal ginjal dls

Tumor, perdarahan dls

Penghentian OAE

Trauma kepala
------------------------------------------------------------------------------------Schweich dan Zempsky (1999)

Kejang atau bukan kejang?

Kejang atau bukan kejang

Keadaan
Onset
Kesadaran
Gerakan ekstre
Sianosis
Ger abn mata
Serangan khas
Lama
Dapat diprovokasi
Ictal EEG abn

Kejang

Bukan kejang

tiba-tiba

gradual

terganggu

tidak terganggu

sinkron

asinkron

sering

jarang

selalu

jarang

sering

jarang

detik-menit

beberapa menit

jarang

hampir selalu

selalu

tidak pernah
(Smith dkk, 1998)

Kejang?

Kejang

Bila tidak jelas

kejang atau bukan kejang
Wait and See.
Bila kejang akan sering berulang
Bukan kejang serangan
akan jarang

Kejang pada bayi baru lahir

Kejang pada bayi baru lahir

Berbeda dengan kejang pada anak
Korteks belum sempurna
Penjalaran elektrik belum sempurna
Batang otak lebih matur dari korteks
Berbeda dalam tipe, etiologi, faktor risiko

Tipe kejang
Fokal klonik - Spasme
Fokal tonik
Mioklonik
Automatism: mengecap-ngecap, melirik, gerakan kaki
teratur
The textbook of neonatology 19999.h.1213-23
Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Kejang neonatus >1 tipe kejang

Pengobatan saat kejang

Kapan terapi diberikan
Kejang berulang > 3 kali dalam 1 jam
1 kali kejang > 3 menit

Pengobatan
Hipoglikemi: glukosa 10%: 4 ml / kgbb IV
Tidak hipoglikemi
Fenobarbital 20 mg/kgbb IV (1-2 mg/kg/menit) dapat
ditambahkan dosis 5 mg/kgbb
Masih kejang - fenitoin 20 mg/kgbb IV (1 mg/kg/menit)
The textbook of neonatology 19999.h.1213-23
Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Pengobatan saat kejang

Pengobatan lain atas indikasi
Kalsium glukonas 5% : 4 ml/kgg IV
Hiponatremi : koreksi natrium
Magnesium sulfat 50% : 0.2 ml/kgbb IM
Piridoksin 50 100 mg IV dapat diulang
sampai maksimum 500 mg
Piridoksal 5 fosfat: 30 mg/kg/hari peroral
Asam folinat : 4 mg/kg/hari
The textbook of neonatology 19999.h.1213-23
Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Lama pengobatan
Bila neurologis normal stop fenobarbital
Bila neurologis abnormal, perhatikan penyebab
kejang teruskan obat fenobarbital selama 1
bulan
Setelah 1 bulan:
Klinis normal fenobarbital dihentikan
Klinis abnormal - periksa EEG bila EEG tidak ada
aktifitas kejang, fenobarbital di hentikan
Neurology of the newborn 2008. h.203-37

Kejang pada anak

Klasifikasi Tipe kejang (ILAE,1981)

Fokal
Fokal sederhana
Kompleks fokal
Fokal umum

Umum

Absence
Mioklonik
Klonik
Tonik
Tonik klonik
Atonik

Epilepsia 1981; 22:489-501

Kejang fokal

Kejang umum

Kejang mioklonik

Dokter harus mampu menentukan

kejang atau bukan, tipe kejang,
menangani kejang akut

Kejang Demam

Definisi
Kejang demam - Febrile seizures
Kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh di
atas 38.4C tanpa adanya infeksi SSP atau
gangguan elektrolit pada anak di atas usia 1 bulan
tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya
Umumnya berusia 6 bulan 5 tahun
(ILAE, 1993)

Febrile seizures plus (FS+)

FS di atas usia 6 tahun, dengan atau tidak adanya
kejang tanpa demam (GTC)
Brain 1997;120:479-90.

Kejang demam
Kejang demam kompleks
Kejang lama > 15 menit
(Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)

Kejang fokal atau parsial menjadi umum

(Anneger dkk, 1996)

Berulang dalam 24 jam

(Camfield dan Camfield,1995; Shinnar,1999

Kejang demam sederhana

Singkat, tonik-klonik, tidak berulang
10/30/15

25

Pengobatan intermiten
(saat demam)
Antipiretik
Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti
mengurangi risiko berulangnya kejang
Asetaminofen 10 15 mg/kg diberikan 3-4 kali
(Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)

Antikonvulsan
Diazepam oral 0,3 0,5 mg/kg setiap 8 jam
saat demam, menurunkan risiko berulangnya
kejang
(Knudsen, 1991; Rosman dkk, 1993)
10/30/15

26

Pengobatan rumatan
(terus menerus)
Pengobatan rumatan
Fenobarbital 3 6 mg/kg atau asam valproat 15 40
mg/kg setiap hari efektif menurunkan risiko
berulangnya kejang
(Mamelle,1984; Farwell dkk, 1990)
Shortcut (2) to DSCF0002.lnk

Shortcut (2) to DSCF0002.lnk

Kejang demam benign

Perlunya pengetahuan efek samping obat, ok nya
diberikan secara selektif
(AAP, 1995; AAP, 1999; Knudsen, 2000)

10/30/15

27

Pengobatan
Dianjurkan profilaksis terus menerus:
Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah
kejang (paresis Tods, CP, hidrosefalus)
Kejang lama > 15 menit
Kejang fokal

Dipertimbangkan:
Kejang berulang dalam 24 jam
Bayi usia < 12 bulan
Kejang demam kompleks berulang > 4 kali

Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang

(Kesepakatan Saraf Anak 2004)
10/30/15

28

Epilepsi

Definisi
Epilepsi (berdasarkan ILAE)
Serangan paroksismal khas berulang 2 kali
atau lebih tanpa penyebab, akibat lepas
muatan listrik di neuron otak
Serangan dapat berupa gangguan kesadaran,
perilaku, emosi, motorik atau sensasi, yang
sembuh secara spontan
Serangan berulang lebih dari 24 jam
Epilepsia 1993; 34:592-6
Epilepsia 1997; 38:614-8

DIAGNOSIS

Anamnesis

Serangan epilepsi atau bukan

Tipe atau klasifikasi serangan epilepsi
Broad category epilepsy
Penyebab terjadinya serangan epilepsi

Pemeriksaan fisik dan neurologi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG)

MRI
Pemeriksaan lain atas indikasi

Klasifikasi Sindrom epilepsi (ILAE,1989)

Berdasarkan
Klinis: riwayat perkembangan, tipe kejang, neurologis
EEG: gelombang irama dasar: normal atau abnormal,
epileptiform fokal atau umum,
Neuroimaging: normal atau abnormal

Sindrom Broad Category

Sindrom epilepsi fokal
Idiopatik: perkembangan dan EEG normal prognosis baik
Simptomatik: perkembangan dan EEG abN prognosis buruk

Sindrom epilepsi umum

Idiopatik: perkembangan dan EEG normal prognosis baik
Simptomatik: perkembangan dan EEG abN prognosis buruk
Epilepsia 1989; 30:389-99

Absens

Kejang atonik - Sindrom?

Kejang? sindrom epilepsi?

Elektroensefalografi
Membantu memastikan diagnosis dan jenis
sindrom epilepsi
Membantu menentukan ada tidaknya fokus
fokal epilepsi
Menilai hasil pengobatan
Menentukan prognosis
Pertimbangan dalam penghentian obat anti
epilepsi
The epilpsies 2005. h. 29-44

Gel epileptiform pada EEG

10/30/15

37

Gelombang epileptik

Neuroimaging - MRI
Tujuan

Mengindentifikasi kelainan patologis yang

mendasarinya
Membantu menegakkan sindrom epilepsi,
etiologi dan prognosisnya

Indikasi

Semua bangkitan pertama yang diduga ada

kelainan struktural
Perubahan bentuk bangkitan
Terdapat defisit neurologi fokal
Epilepsi bangkitan parsial
Epilepsia 1997; 38:1255-6
Curr Opin Neurol 2004; 17:467-74

Epilepsi fokal simtomatik

Mesial temporal sklerosis

Kelainan kulit pada epilepsi

Prinsip pengobatan
Pasien benar penderita epilepsi
Serangan bukan kejang, kelainan metabolik dll

Pasien memerlukan pengobatan

Tipe kejang, frekwensi, beratnya serangan
Epilepsi fokal idiopatik tidak selalu harus diobati

Simon Harvey 2001

The epilepsies 2005. h. 59-86

Kejang?

Mioklonik
Mioklonus
Tick
Fokal

Bila anda tidak yakin epilepsi

..Wait and See..

Pengobatan epilepsi
Obat lini pertama

Asam valproat 10-40 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis

Phenobarbital 4-5 mg/kgBB/hr, 2 dosis
Carbamazepine 10-30 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis
Fenitoin 5-7 mg/kgBB/hr, 3 dosis

Obat lini ke dua

Topiramate (Topamax)
Lamotrigine (Lamictal)
Levetiracetam (Keppra)
ACTH, steroid

Pemilihan OAE berdasarkan tipe kejang

Fokal

Fokal umum

Umum

Mioklonik Absense

CBZ

Efektif

Efektif

Efektif

Perberat

Perberat

As Val

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Fenitoin

Efektif

Efektif

Efektif

Inefektif

Perberat

PHB

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Perberat

Levetir

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

TPX

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

The epilepsies 2005. h. 59-86

Pemilihan Obat Anti Epilepsi

IDIOPATIK

VPA, LTG,
CLB,CZP, ESM

CBZ, VPA,
LTG, TPM,
FOKAL

UMUM

CBZ, VPA
CLB, PHT,
PB

VPA, TPM,
CLB, PHT, PB

SIMTOMATIK
EEG Primer 1999. h. 245-59
Harvey, 2001

Lama pemberian OAE

Kejang pada neonatus

Tidak diobati - 2 minggu sampai 1 tahun : tergantung

klinis dan EEG

Kejang umum tonik klonik

- 2 tahun bebas kejang
- EEG masih ada kelainan - 3 tahun bebas kejang

Kejang partial atau partial umum

- 3 tahun bebas kejang
Absense 2 tahun bebas serangan
Juvenile Mioklonik - Seumur hidup.
UKK Neurologi PP-IDAI 2006

Rujuklah pasien bila

Tidak terkontrol dengan 2 OAE
Obat tidak diminum teratur
Serangan bukan epilepsi
Epilepsi intraktabel

Kejang > 2 macam

Pernah riwayat status epileptikus
Didapatkan gejala regresi
MRI ada kelainan struktural
Epilepsi dengan global delayed development

Efek samping OAE

Feitoin
Hiperplasi ginggiva

Carbamazepine
Steven Johson Synd

Asam Valproat
Gangguan fungsi hati
dan darah

Infeksi Susunan Saraf Pusat

Infeksi Susunan saraf pusat

Diagnosis banding
---------------------------------------------------------------

Klinis/ Ensefalitis
Meningitis
Meningitis
Lab
Herpes
purulenta
serosa
Simpleks
bakterialis
tuberkulosa
-----------------------------------------------------------------------------------------Awitan Akut
Akut
Kronis
Demam< 7 hari < 7 hari > 7 hari
Tipe kejang
Fokal/umum
umum umum
Kesadaran
Soporo-koma Apatis-som
Som-sopor
TRM
---- ++/--- ++/-Paresis ++
+/- ++/-PL Jernih
Keruh/Opalesen Jernih/Xanto
Sel
Normal
100 1000/m3 10 100/m3
Dominasi
Limfositer
Segmenter
Limfositer
Etiologi Virus HS
Bakterial
M tbc
Terapi Acylovir Antibiotik
OAT
------------------------------------------------------------------------------------------

Observasi klinis

10/30/15

54

Komplikasi

10/30/15

55

Pengobatan
Obat anti kejang diberikan hanya pada
fase akut
Bila pasien pulang dari perawatan obat
anti kejang, saat kontrol obat dihentikan

KESIMPULAN
Penanganan kejang dimulai dengan
Pastikan adanya kejang
Pengobatan saat kejang
Kejang tertangani anamnesis, PF, lab etiologi
Obati etiologi

Pengobatan lanjutan
Faktor pencetus (+) terapi fase akut
Faktor pencetus (-) lanjutkan dengan OAE