dok bid-oza

A.REKAM MEDIK
MERUPAKAN KETERANGAN, BAIK
TERTULIS MAUPUN YANG
TEREKAM TENTANG
IDENTITAS, ANAMNESA,
PENENTUAN FISIK
LABORATORIUM, DIAGNOSA,
SEGALA PELAYANAN DAN
TINDAKAN MEDIK YG
DIBERIKAN PADA PASIEN
RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
MAUPUN PELAYANAN GAWAT
DARURAT.
dok bid-oza

PERMENKES
NO.749a/Menkes/XII/89
Berkas yg berisikan
catatan dan dokumen
tentang identitas
pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain
terhadap pasien pada
sarana pelayanan
kesehatan
dok bid-oza

Tujuan :

Menunjang tercapainya
tertib administrasi dlm rangka upaya
meningkatkan pelkes.

Manfaat

Aspek adm
Aspek medis
Aspek hukum
Aspek keuangan
Aspek penelitian
Aspek pendidikan
Aspek dokumen
dok bid-oza

Manfaat secara umum

Melindungi kepentingan hkum
Alat komunikasi antara
bagi pasien,klinik,RS & Nakes
dokter dan nakes lain yg ikut
ambil bagian dlm pobatan & Menyediakan data-data
perawatan (aspek medis)
khusus yg berguna utk
penelitian dan pendidikan
Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan Sebagai dasar perhitungan
(a.medis)
biaya pembayaran pelayanan
medis (a.adm & keuangan)
Bukti tertulis segala tindakan
sumber ingatan yang harus
(a.dok & hukm)
didokumentasikan sebagai
Bahan untuk analisa
bahan pertanggungjawaban
penelitian dan evaluasi t
dan laporan (a.dokumen)
kualitas pelayanan terhadp
pasien (a.penelitian)
dok bid-oza

B. REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

adalah rekam medis yang ada di
Berkas
RM milik RS,
isi RM milik pasien
lingkup
RS
RM dpt diakses dg tuj:
akses dan pemaparan isi RM hrs izin
pasien/wali
Disimpan tersendiri di bagian RM dg sistem
msg2 RS
Di Kebidanan hal penting yg hrs di
Penyimpanan RM selama 5 th (DEPKES)
simpan adlh cat.asuhan ibu & bayi selama
hamil, persalinan & nifas termsk hasil
pemeriksaan & resep obat.
Penentuan pentingnya suatu komponen
pencatatan diputuskan dokter & bidan yg
merawat

dok bid-oza

Penelitian
Meningktkan mutu
asuhan/pelynan
Keperluan Adm.
Rencana jaminan
sosial (askes)
Quality assurance

Syarat utk pemakaian RM

pasien :
Permintaan secara tertulis
Nama ps yg datanya dipakai
Nama pihak yg memperoleh
data
Tujuan & keperluan data
Hal yg hrs diperhatikan
Info khusus yg diperlukn
utk pemakaian RM
Jangka waktu izin
Pemakaian harus tepat
pemakaian data
waktu, segera, hanya
Tgl izin yg diberikan
informasi yg sesuai &
tanda tgn pemberi izin
relevan yg diberikan,
Semua data RM, status,
tidak perlu seluruh file
catatn tsb harus dlm ampolp
tertutup
dok bid-oza

Laporan kejadian
Contoh formulir catatan
pelaporan RS :
Merupakan catatan
RM 1: ringkasan masuk keluar
tertulis tentang suatu
kejadian/keadaan pasien RM 2 : Masuk darurat
yg sedang dlm pobatan RM 3 : Anamnesa
RM 4: Grafis
Laporan kejadian tepat
RM 5 : Perjalanan
waktu memungkinkan
perkembangan peny.
tindakan yg berguna,
RM 6 : Catatn bidan/prwt
mantisipasi masalah
RM 7 : Hasil labor/radiologi
sosial, mengatasi mslh,, RM 8 : Ringkasan keluar
menghindari resiko agar RM 9 : daftar kontrol istimewa
hal yg sama tidak
RM 10 : laporan operasi
dok bid-oza

terulang lagi.

Lanjutan ,..
RM 11: riwayat khamilan
RM 12 : catatan psalinan
RM 13 : laporan psalinan
RM 14 : identifikasi bayi
RM 15 :lembar konsultasi
RM 16 : indeks ringkasan
diagnosa
RM 17 :catatan poliklinik
RM 18:hasil laboratorium
RM 19 : penempelan
salinan resep
RM 20 :lembaran obsetri
dok bid-oza

C.Rekam medik
puskesmas

Puskesmas biasanya membuat

laporan & pcatatan bulanan
untuk dikirim ke tingkat yang
lebih tinggi yaitu Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Contoh sistem pcatatan &
pelaporan puskesmas:
F1; laporan KIA
R1; laporan KB
KIV; pencatatn akseptor KB

Lap.jmlh kunjungan
lap. Jenis penyakit pada
bulan laporan berdasarkan
jumlah kunjungan
Laporan PWS KIA
Lap. pgunaan vaksin
Lap. Pberian Vit A
Lap.kegiatan posyandu
Lap.kelahiran&kematian

dok bid-oza

D. REKAM MEDIS BPS

Biasanya bidan praktek

mandiri akan
melaporkan kegiatan
hariannya secara
berkala (bulanan) pada
puskesmas setempat

Contoh pelap.BPS
F1; lap. KIA
R1; lap.KB
KIV; pcatatan
akseptor KB baru
Lap. Jumlah
kunjungan
Pemberian imunisasi
Lap.persalinan
dok bid-oza

dok bid-oza