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GESTIN SANITARIA
La atencin urgente a un paciente que ha sufrido una herida por arma de fuego debe
hacerse en medio hospitalario y siempre con un enfoque multidisciplinar. Las pautas no
deben diferenciarse del tratamiento de cualquier otro paciente politraumatizado.
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
vida del
paciente
lesiones del
macizo
craneofacial.
BAJA VELOCIDAD
Si la velocidad del
proyectil es inferior o
supera a la velocidad
del sonido 340 m/s.
ALTA
VELOCIDAD
LACERACIN Y ROTURA:
Segn va penetrando, la bala rompe y desplaza los tejidos que encuentra
a su paso.
La laceracin y rotura de los tejidos producida
por una bala al pasar no provoca serios daos
a menos que afecte un rgano vital.
La energa transmitida es pequea, por lo tanto
el dao producido en el trayecto es todo lo que
vamos a encontrar al revisar la herida y no hay
lesiones ocultas o a distancia.
ONDA DE CHOQUE:
Mecanismo discutido. Al atravesar un tejido slido el proyectil va
creando un trayecto por detrs y va comprimiendo las estructuras que
tiene delante. Esa compresin se transmite como ondas esfricas.
La velocidad de esas ondas es similar a la velocidad del sonido en el
agua (1.500 m/s). Estas ondas provocan cambios de presin que duran
millonsimas de segundo pero que pueden alcanzar valores de hasta
un milln de kilos por metro cuadrado.
Los tejidos slidos como msculos, hgado, bazo o cerebro son muy
susceptibles a este dao, teniendo en cuenta que vasos llenos de
lquido tales como arterias o venas son especialmente buenos
transmisores de esta energa a distancia.
CAVITACIN TEMPORAL:
Se trata de un dao que aparece cuando el proyectil ya ha
atravesado el organismo. Slo aparece en misiles de alta velocidad y
es la causa de su inmenso poder destructivo.
Independientemente del tipo de arma que ha causado la
herida, los proyectiles que atraviesan el tejido vivo
producen alteraciones en la fisiologa tisular, entre ellos:
1. Cambios
regional
2. Cambios
3. Cambios
4. Cambios
en la microcirculacin y en la circulacin
en la composicin electroltica
en el metabolismo
en el contenido hdrico
Las heridas por arma de fuego no deben ser consideradas nunca estriles, se considera cualquier herida de arma de fuego como herida
infectada a partir de las 12 horas de recibir el disparo.
HERIDAS PENETRANTES:
Son causadas por balas que han perdido velocidad casi
por completo, que se desplazan a baja velocidad. La bala
o fragmento penetra la piel, fractura el hueso y queda en
el interior de los tejidos.
HERIDAS AVULSIONADAS:
Este tipo de herida suele ser causada por un fragmento grande
que gira rpidamente.
El proyectil puede golpear lateralmente y socavar los tejidos.
HERIDAS PERFORANTES:
Es provocada por el mismo proyectil que en el primer grupo,
pero su velocidad es mucho mayor, de modo que el fragmento
no queda detenido en los tejidos sino que prosigue su camino
desparramando proyectiles secundarios como consecuencia de
su impacto con el hueso y las piezas dentarias, todo lo cual se
combina para producir una herida en su punto de salida.
DIAGNSTICO
Las heridas por arma de fuego constituyen una urgencia quirrgica por lo tanto
evitar la muerte y conseguir que los daos no progresen. La mayor parte de las
muertes ocurren por:
AIRWAY- VA AREA
La obstruccin respiratoria es una urgencia inmediata. Cuando comprobemos que
existe una obstruccin al flujo areo nuestro primer objetivo ser conseguir una va
area permeable.
1. Limpiando boca y faringe. Valorar la posibilidad de hematoma o edema retrofarngeo,de rpida evolucin.
2. Hiperextendiendo el cuello y colocando la cabeza en decbito lateral
3. Introduciendo una cnula orofarngea (Guedel)
4. Intubacin endotraqueal.
5. Traqueostoma slo si existe lesin laringea directa importante o si todo lo anterior nos da resultado
velocidad, concluye que en el 75% de los casos la simple succin de la cavidad oral,
colocacin de la cabeza en posicin neutra y traccin de la lengua hacia delante es
suficiente para garantizar la permeabilidad de la va area.
CIRCULATION
Como en cualquier otra urgencia mdica es importante el masaje cardiaco externo cuando exista una parada
cardiocirculatoria, y el resto de medidas de apoyo hemodinmico.
- Hemorragia externa
Se suele controlar por compresin directa digital o mediante una venda o cualquier otro material estril aplicado sobre la herida.
Si en la profundidad de una herida vemos un vaso sangrando podemos proceder a su ligadura.
- Reposicin de fluidos
Para el control del shock inicial, infusin de cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. Si es necesario la transfusin de sangre
recordemos que:
- Urgencia extrema: Grupo 0 - Urgencia inmediata: ISOgrupo (disponible en unos 10 min)
- Urgencia relativa: Sangre cruzada (disponible en unos 30-40 min)
El objetivo de la reposicin debe ser conseguir una buena perfusin tisular y unos 25-50 ml/hora de diuresis
paciente.
Si la estabilizacin no es completa el paciente ser conducido al
DIAGNSTICO
Las heridas por arma de fuego constituyen una urgencia quirrgica por lo tanto
las fases iniciales de diagnstico y tratamiento se superponen en las primeras
horas
A. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL
AIRWAY- VA AREA
BREATHING- RESPIRACIN
Se debe asegurar una
correcta funcin
ventilatoria hasta que la
respiracin normal del
paciente se reestablezca.
CIRCULATION
Como en cualquier otra
urgencia mdica es
importante el masaje
cardiaco externo cuando
exista una parada
cardiocirculatoria, y el resto
de medidas de apoyo
hemodinmico.
- Hemorragia externa
Se suele controlar por compresin directa
digital o mediante una venda o cualquier
otro material estril aplicado sobre la herida.
Si en la profundidad de una herida vemos un
vaso sangrando podemos proceder a su
ligadura.
Reposicin de fluidos
Para el control del shock inicial, infusin de
cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. Si
es necesario la transfusin de sangre
recordemos que:
- Urgencia extrema: Grupo 0- Urgencia inmediata: Isogrupo (disponible
en unos 10 min)
- Urgencia relativa: Sangre cruzada
(disponible en unos 30-40 min)
El objetivo de la reposicin debe ser
conseguir una buena perfusin tisular y
unos 25-50 ml/hora de diuresis sin
sobrecarga pulmonar.
La decisin que debe tomar el cirujano es si esa revisin debe ser quirrgica o
arteriogrfica, y para ello debe tener en cuenta si existe estabilidad hemodinmica o no.
INDICADORES PRONSTICOS
En las heridas por proyectiles los factores
pronsticos, una vez superada la urgencia
vital, hacen referencia a resultados
estticos y funcionales relacionados con la
posibilidad de realizar el tratamiento lo ms
precoz posible para evitar la aparicin de
secuelas y cicatrices invalidantes. Como
factor fundamental aparece la
reconstruccin sea del macizo facial con
adecuada cobertura de partes blandas.
MANEJO TERAPUTICO
Factores que afectan la decisin teraputica.
- Tipo de proyectil: alta o baja velocidad
- Nmero de proyectiles: nico o mltiples
- Trayectoria del proyectil: orificio de entrada y
salida. Proyectil fragmentado o entero.
Estructuras vitales en la proximidad.
- Localizacin de la lesin
- Lesin de partes blandas localizada o asociada a
destruccin sea
- Lesiones a distancia: en armas de alta velocidad
- Estado general del paciente: Perdida hemtica,
estado cardiorrespiratorio. Dao neurolgico
asociado
- Tiempo transcurrido desde el impacto.
Funcionales
Estticas
Tratamiento de las lesiones de partes seas y blandas para conseguir la restitucin de la esttica y la
funcin en la regin facial.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
PLAN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Preservar el mximo de hueso y tejidos blandos
- Desbridar slo tejido no viable y extirpar proyectiles accesibles
- Estabilizar pilares seos
- Cerrar tejidos blandos de forma primaria si es posible
- Apoyo psicolgico
- Recuperacin esttica y funcional lo ms extensa y precoz posible
- Aportar tejido que sustituya a lo daado: colgajos locales, pediculados o microquirrgicos.
- Toxoide ttanos y antibiticos
POSIBILIDADES TERAPUTICAS
Como en otros campos de nuestra especialidad tales como la oncologa, la reconstruccin inmediata
se va imponiendo ya que se ha revelado como la nica forma de conseguir resultados satisfactorios
estticos y funcionales.
Tres son los factores claves que han permitido este cambio radical, de la reconstruccin secundaria a
la inmediata, en el tratamiento de estas heridas:
1. La precisin del diagnstico anatmico gracias a la TAC 3D, que adems nos permitir comprobar
la exactitud de la reduccin o de la reconstruccin.
2. La mejora en las tcnicas de osteosntesis mediante miniplacas y placas de reconstruccin, que
permiten abordajes amplios, fijacin rgida y la aplicacin de injertos seos inmediatos.
3. La aparicin de tcnicas microquirrgicas que nos permiten aportar al mismo tiempo tejido seo y
partes blandas bien vascularizadas, as como la mejor utilizacin de colgajos pediculados regionales
y locales.
FASE I
MANEJO INICIAL
Se inicia con el diagnostico anatmico
tridimensional y el control del dao tisular.
FASE DE ESTABILIZACION
FASE II
Se reabren los tejidos blandos, desbridando las zonas que hayan evolucionado
hacia la necrosis, se evacuan hematomas y la herida se irriga copiosamente.
Este protocolo de manejo de las heridas por arma de fuego hace hincapi en las ventajas de la
reduccin y reconstruccin anatmica primaria de los pilares seos para mantener expandida la
envoltura de tejidos blandos faciales
Las complicaciones se minimizan gracias a las revisiones quirrgicas sucesivas en las que se
extirpa cualquier tejido necrtico y se previene la infeccin mediante irrigaciones copiosas,
evacuacin y desbridamiento
Los excelentes resultados de la reconstruccin sea primaria, unido a la utilizacin de colgajos
locales o regionales de tejidos blandos, no pueden ser igualados por los obtenidos con las
reconstrucciones secundarias diferidas de tres a seis meses tras la herida
Manejo perioperatorio
Como hemos hablado en estos pacientes se debe actuar como en cualquier otro paciente
politraumatizado prestando especial atencin a la va area, a la circulacin y a la respiracin
(protocolo ABC).
MEDICACIN PERIOPERATORIA
No difiere de cualquier otra urgencia de traumatologa facial. As la cobertura antibitica es
obligatoria al tratarse de heridas contaminadas o infectadas. Asimismo el tratamiento
antiinflamatorio y la analgesia intra y postoperatoria ocupan un lugar esencial.
La reposicin de lquidos y fluidos para normalizar la perfusin sistmica y la diuresis debe tener
siempre en cuenta la sospecha de dao neurolgico donde la disminucin simultnea del edema
cerebral se convierte en otro factor teraputico clave
En estos pacientes, como constante debemos recordar el tratamiento psiquitrico de apoyo y los
ansiolticos
HOSPITALIZACIN
Inicialmente el paciente ser ingresado en la UCI si las lesiones faciales o sistmicas lo requieren,
con especial atencin a la monitorizacin neuroquirrgica
Posteriormente, una vez superada la urgencia vital se trasladar a planta donde se valorar la
evolucin del paciente hasta el alta
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Curas de las lesiones de partes blandas y colgajos. Vigilancia de la vitalidad de los colgajos locales,
pediculados o microquirrgicos.
Antibioterapia y control de posibles infecciones secundarias por dehiscencias intraorales,
comunicaciones orocervicales, orosinusal, etc
TAC de control para verificar la correcta alineacin y reduccin de fragmentos seos
Apoyo psicolgico
Reposo relativo
RESULTADOS
El seguimiento de estas lesiones se debe de llevar a cabo durante varios aos. La cicatrizacin
definitiva de las partes blandas no tiene lugar hasta por lo menos seis meses, momento adecuado
para valorar la aparicin de cicatrices inestticas, fibrosis y retracciones
En ese mismo momento se valoraran las posibles secuelas, consecuencia de la severidad de las
lesiones iniciales, de demoras en el tratamiento (por riesgo vital, comorbilidad), de
complicaciones propias de la ciruga, etc...
El seguimiento psiquitrico y la reinsercin en la vida laboral, social y familiar es otro aspecto clave
de la evolucin en el primer ao.