Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Enfermeda
d
Trofoblsti
ca
Gestaciona
Dr. Ravelo Pelez

Docente
UPAO 2015 II
Claudia Martos Snchez

Estudiante de Medicina humana
Ginecologa
Claudia Evelyn Martos Snchez
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Grupo
heterogneo
de
lesiones
interrelacionadas
causadas
por
una
proliferacin anmala del
trofoblasto, que pueden ser
benignas o malignas.
Revista Espaola de Patologa Vol. 35 Nro 2.
Enfermedad del Trofoblasto

Productores de hCG
Coriocarci
noma
Gestacional (ETG)
No Gestacional
Ovrico
Tumores de clulas gemrinales
Coriocarci
noma
Benignas
Malignas (NTG)
Testicular
Mola Hidatiforme
Mola Invasiva
Coriocarcinoma
Tumor
Mola Parcial
Trofoblstico
Epiteloide
Tumor
Mola Completa
Trofoblstico
del sitio
placentario
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
FACTORES DE
RIESGO
Edad materna:
extremos superior e
inferior.
Antecedentes
obsttricos:
embarazos fallidos,
mola previa
Nutricionales y
socioeconmicos.
factores genticos
EPIDEMIOLOGIA
1/1000 partos.
Incidencia Mola
completa: 86%
Incidencia Mola
parcial: 14%
MOLA
HIDATIFORME
(EMBARAZO
MOLAR)
MOLA HIDATIFORME
Proliferacin trofoblstica
Anormalidades de vellosidades
corinicas
Edema del estroma velloso
Si hay o no feto o elementos
embrionarios
MOLA HIDATIFORME
Es la forma mas frecuente de ETG.

80 a 85 % de los casos.
Ocurre en embarazos genticamente anormales.
Compuesta de 2 entidades cromosmica, clnica e
histopatolgicamente diferentes: mola completa y
mola parcial o incompleta.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Estudios citogenticos:
Cariotipo 46XX :90 %
Cariotipo 46xy: 10%
Los cromosomas molares son

de origen paterno
Mecanismos: Haploidia o
dispermia.

(microscopa)
Tamao vara
Ausencia de
Degeneracin
hiperplasia del
vasos
hidrpica y
epitelio
sanguneos en
edema del
trofoblstico en
vellosidades
las
estroma velloso
grado variable
edematosas
Ausencia de
tejido fetal y
amnitico

(macroscopa)
MOLA HIDATIFORME COMPLETA:

clnica
CUA
DR
O
CL
NIC
O
Hemorragia vaginal (84%).

Tamao uterino excesivo
Hiperemesis gravdica.
Preeclampsia de aparicin precoz.
Hipertiroidismo
Quistes ovricos tecalutenicos
MOLA HIDATIFORME COMPLETA :

evolucin natural
Invasin uterina local 15 %

Metstasis 4 %.
Signos de proliferacin trofoblstica exagerada:
1. Concentracin de GCh > 100000 mUI/ml
2. aumento excesivo del tamao uterino
3. quistes tecalutenicos de 6cm de dimetro.

diagnstico ecogrfico
-Tcnica fiable y sensible.
-Patrn vesicular
caracterstico.

quistes lutenicos
Superficie lisa, amarillenta,

Tamao vara desde microscpicos hasta 10 cm o msrevestido
de dimetro
de clulas lutenicas
Por hiperestimulacin de elementos lutenicos debido
a
las
grandes
de b 25-60% de loscantidades
casos
hCG secretada por las clulas trofoblsticas en proliferacin.
Pueden presentar torsin, infarto y hemorragia
MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

INCOMPLETA

INCOMPLETA
Cariotipo triploide ( 69 cromosoma)

El juego extra de cromosomas se deriva del padre

INCOMPLETA
Vellosidades de tamao
variable normales y con
degeneracin hidrpica e
hiperplasia focal de
trofoblastos.
Tejidos fetales
identificados
Presentes con clulas

sanguneas fetales
Riesgo de
coriocarcinoma es 1,8%

INCOMPLETA (microscopa)

INCOMPLETA (macroscopa)

INCOMPLETA : clnica
Aborto diferido o incompleto

INCOMPLETA : clnica
Normalmente no metastsico el tumor persistente. ( 2
a 4 % y para remisin quimioterapia)
DIAGNSTICO DE MOLA
HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME : diagnstico B-hCG
ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME : diagnstico

ecogrfico transvaginal
-VPP: 90%
Panal de abejas
Tormenta de nieve

ecogrfico transvaginal
MOLA HIDATIFORME PARCIAL

histopatolgico

histopatolgico
VELLOSIDADES
CORIALES
Degeneracin
hidrpica
Vesculas
Epitelio corinico
Patrn histolgico
Vascularizacin
MOLA COMPLETA
MOLA
INCOMPLETA
Grado variable,
focalizada.
Tamao variable.
Intensa y
generalizada.
Grandes, de tamao
uniforme.
Intensa hiperplasia y
Menor grado de
displasia. NO
hiperplasia. NO
anaplasia.
anaplasia.
Conservado.
Conservado.
Ausente. Muerte
Presente en cierto
precoz del embrin, grado. Permite cierto
es reabsorbido.
desarrollo del
embrin.
MOLA HIDATIFORME : determinacin de la

ploida: citrometra
Citrometria de Flujo o de imagen
automatizada para conocer ploidia
celular.
Tcnicas de inmunotincin, para
resaltar clulas que son de origen
paterno puro, de las que tienen
origen paterno y materno
MOLA HIDATIFORME : Tratamiento

2 fases
Evacuacin inmediata
Evaluacin subsiguiente
Para evaluar proliferacin
trofoblstica o cambios
cancerosos persistentes

Corregir anemia, prevenir infeccin y tener a
disposicin exmenes de laboratorio.
Evacuacin con aspiracin al vaco. Posteriormente
administrar oxitocina.
Gestacin molar parcial: terminacin
medicamentosa.
Histerectoma: En multparas, mujeres mayores,
tero sangrante, mola repetida, perforacin y
rotura uterina.
Quistes tecolutenicos: No extirparse

Legrado por aspiracin
Ms indicado
Si la mujer no desea
procrear ms se
prefiere la
histerectoma al
legrado por aspiracin
Histerectoma
Mtodo lgico en mujer

de 40 aos o ms
porque este grupo
como mnimo presenta
33% neoplasia
trofoblstica
gestacional
No elimina la
posibilidad de
enfermedad, pero la
reduce
TRATAMIENTO: CONTROL POST-EVACUACIN
Titulaciones de BHCG
Semanalmente
hasta obtener 3
valores
consecutivos
normales.
Luego trimestral
hasta completar
1 ao.
Control
ginecolgico y
ecogrfico
Precisar
dimensiones
uterinas, masas
anexiales,
metstasis y
metstasis.
A las 2 semanas
de evacuacin y
luego
trimestralmente.
Rx torcica
Cada 2-4 meses
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Se administrar metotrexato y cido flico los dos primeros

meses de control en los siguientes casos:
Curva de
regresin
anormal de
HCG:
Mstasis
Estabilizacin durante 3 o
ms semanas seguidas.
Aumento de ttulo durante 2
o ms semanas.
Descenso lento que llega a lo
normal.
Dx histolgico
de
Coriocarcinom
a
Hemorragia
uterina
persistente
MOLA HIDATIFORME : pronstico
Mortalidad ha
disminuido por
el diagnstico
expedito y al
tratamiento
apropiado
An la
evacuacin
temprana no
ha disminuido
el riesgo de
20% neoplasia
trofoblstica
gestacional
MOLA HIDATIFORME : vigilancia del

embarazo molar
Evitar embarazo por 6 meses como mnimo
Usar anticonceptivos hormonales
Estrgeno, progestgeno y medroxiprogesterona
Medir cada 2 semanas niveles sricos de hCG

Para detectar neoplasia trofoblstica
Deben disminuir poco a poco hasta no ser detectables
Nivel srico de hCG

Si incrementan o la fase de estabilizacin es duradera se
busca neoplasia trofoblstica
El incremento indica que hay proliferacin trofoblstica muy
probablemente maligna, salvo que la mujer est
embarazada de nuevo
Normalizacin de hCG
se mide cada mes por 6 meses
Luis Renato Meja Rodrguez
Estudiante de Medicina human
Dr. Ravelo Pelez

Docente
UPAO 2015 II
Neoplasia
Trofoblsti
ca
Gestaciona
Ginecologa
plasia Trofoblstica Gestacional (NTG)
Entidades
patolgicas que se
caracterizan por
invasin agresiva del
endometrio y del
miometrio por
Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) = Tumor Trofoblstico
Gestacional o del embarazo(TTG o TTE)
asificacin histolgica
NEOPLASIA
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
MOLA
INVASORA
(Corioadenoma
Destruens)
CORIOCARCINO
MA
(CORIOEPITELIO
MA)
TUMOR
TROFOBLSTIC
O DEL SITIO
PLACENTARIO
TUMOR
TROFOBLSTIC
O EPITELOIDE
MOLA INVASORA
(Corioadenoma
Destruens)
Neoplasia trofoblstica no metastsica

Circunscrita al tero, pero con capacidad de invasin
local (No Metastsica)
Invade al miometrio, perfora pared del tero para
alcanzar los anexos, parametrio y la serosa plvica
Puede diseminarse a la vagina, con marcada
orientacin en penetrar a los vasos sanguneos
Extensiones ms distantes son excepcionales
Embarazo molar (75%)
Antecedente obsttrico
Embarazo normal, ectpico o aborto (25%)
MOLA INVASORA
(Corioadenoma
Destruens)
Corioadenoma destruens, por

ANATOM supuesta analoga de las
A
vellosidades
corinicas
con que
Posee mismas
caractersticas
PATOLG glndulas.
mola hidatiforme:
ICA
Puede serelcompleta
o parcial. de
Se preserva
patrn histolgico
las vellosidades coriales, pero con
mayores signos de hiperplasia y
displasia
MOLA INVASORA
(Corioadenoma
Destruens)
DIAGN
STICO
Cuadro clnico de la mola hidatiforme, agregada

la perforacin, no siempre identificable al
examen clnico
Es un diagnstico histolgico, que se hace
despus de evacuar una mola aparentemente
benigna, despus de lo cual el tero no
evoluciona bien, se mantiene grande, persiste
hemorragia
vaginal
y
ttulos
de HCG
se
Necesario repetir
el Legrado
uterino
y recin
mantienen
establecer altos
diagnstico al realizar examen
histopatolgico
TRATAMIENT
O
MOLA INVASORA
(Corioadenoma
Destrusens)
QUIMIOTERAPIA:
cuando
hay
evidencias
de
perforacin
o
hemorragia
grave,
tratamiento
conservador, con metotrexato y cido
HISTERECTOMA:
hay signos
flico o metotrexatocuando
y actinomicina
de perforacin, hemorragia profusa,
masas irregulares en superficie del
tero
CONTROL POSTERIOR.
CORIOCARCINOM
A
Neoplasia muy
maligna
del
trofoblasto,
compuesto por
clulas
del
citotrofoblasto y
sincitiotrofoblas
to, con gran
capacidad
de
invasin y de
provocar
metstasis
rpidas
y
difusas que se
METASTSICO
Invade la pared
uterina no slo
a travs de los
elementos
vasculares sino
tambin
a
travs de las
clulas
musculares,
destruyendo
todos
los
tejidos,
provocando
necrosis,
CORIOCARCINOM
A
Epidemiologa
CORIOCARCINOMA
El coriocarcinoma es una complicacin rara del

embarazo.
Incidencia de 1/50.000 en pases occidentales, con
[2]
Antecedente
obsttrico
mayor prevalencia en pases asiticos [1]
Embarazo Molar (60%)
Aborto/Aborto espontneo (30%)

Embarazo no molar o ectpico (10%)
6) Continuo evolutivo:
Cuando se
dessarrolla en
embarazos no
molares [3]
2/3 son embarazos a

trmino
1/3
en
abortos
espontneos
o
interrupcin
de
un
embarazo
Mola parcial Mola completa Mola invasiva
[1] M.J. Seckl et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annals of Oncology. 2013:24(6); vi39vi50
[2] H.Y.S. Ngan et al. Trophoblastic disease . International Journal of Gynecology & Obstetrics 119S2 (2012) S130S136
[3] Hoffman et al. Williams Gynecoogy. McGrawHill . Second edition. 2012.
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
Este tumor maligno en

extremo est formado
por lminas de clulas
anaplsicas
del
citotrofoblasto
y
del
sincitiotrofoblasto
con
presencia importante de
hemorragia,
e
A
diferencianecrosis
de
la
invasin
vascular.
enfermedad
molar, sin
embargo, no existen
vellosidades corinicas.
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
Macroscpicamente:
Tumor
necrohemorrgico grande, infiltrante del
endometrio y miometrio uterino.
Microscpicamente:
Poblaciones celulares dismrficas
(hiperplsicas y anaplsicas) de cito y
sincitiotrofoblasto.
Se parece a la implantacin temprana
del blastocisto.
Anillos de sincitiotrofoblasto rodeando
a ncleos de citotrofoblasto, y los
espacios intervellosos.
Va hematgena invaden en un 90%
pulmones.
Otros sitios de metstasis son, vagina y
vulva, hgado, cerebro, riones, TGI,
Strayer DS, Rubin E. Rubins Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine. Wolters Kluwer. Seventh Edition. 2015
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
NTG puede producir 4 patrones

pulmonares:
1. Patrn alveolar difuso
(Tormenta de nieve)
2. Condensaciones redondeadas
aisladas (Bala de can)
CORIOCARCINOM
A
Anatoma
Patolgica
CORIOCARCINOM
A
Diagnstico
Pacientes con NTG persistente:
1. Historia clnica y exploracin
fsica completa.
2. Determinacin
de
la
concentracin srica de hCG.
3. Estudios de funcin heptica,
tiroidea y renal.
4. Medida
de
leucocitos
y
plaquetas.
Bsqueda de metstasis:
5. Rx de trax o TC
CORIOCARCINOM
A
Diagnstico
Manifestaciones dependen del sitio de metstasis

Enfermedad Metastsica
Pulmones: Hemoptisis,
torcico, o disnea.
tos
no
productiva,
dolor
Masa vaginal: Hemorragia vaginal o descarga parecida

a pus, al examen se encuentra una masa tumoral en
vagina
Cerebro: Cefalea,
hemiparesia.
vmitos,
mareos,
convulsiones,
TGI: Obstruccin intestinal

Hgado: Abdomen agudo, ictericia, falla heptica.
CORIOCARCINOM
A
Diagnstico
Diagnstico definitivo lo da la histopatologa
Pacientes con un embarazo molar

evacuado, o un embarazo ectpico,
aborto, o un embarazo normal a trmino
o pretrmino y presenten:
Sangrado uterino irregular
Quistes tecalutenicos
No Metastsica
Subinvolucin
uterina Enfermedad
o
crecimiento
asimtrico
Concentraciones de hCG persistentemente
elevadas
CORIOCARCINOM
A
Diagnstico
Para definir si la entidad es una mola hidatidiforme
o una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG), lo
cual implica enfoques completamente diferentes, se
usan los criterios de la FIGO:
CORIOCARCINOM
A
Estadiaje
CORIOCARCINOM
A
Estadiaje
CORIOCARCINOM
A
Estadiaje
Una vez que se define que se trata de una NTG, se
debe clasificar si es de buen o de mal pronstico, a
fin de definir el tipo de quimioterapia que debe
recibir; para esto usamos los criterios de Hammond o
los de la OMS
CORIOCARCINOM
A
Estadiaje
Aunque las pacientes con enfermedad en etapa I pocas veces tienen calificacin
de alto riesgo, aqullas en etapa IV siempre tienen una evaluacin de
probabilidad elevada. Las personas con diagnstico de NTG en etapas I, II y III,
segn el sistema de la FIGO, tienen una tasa de supervivencia cercana a 100%
(Lurian, 2010).
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
TRATAMIENTO DE ELECCIN:
QUIMIOTERAPIA
Metrotexato
Actinomicina D
Ciclofosfamida
Vincristina
Etopsido
Cisplatino
Frmaco de eleccin es metotrexato. Su dosificacin y esquema depender de la etapa
clnica del diagnstico
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
Frmaco de eleccin es metotrexato. Su dosificacin y esquema depender de la etapa
clnica del diagnstico
Tian H. Cronstein BN.Understanding the Mechanisms of Action of Methotrexate. Bulletin of the NYU Hospital for Joint
Diseases 2007;65(3):168-73
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO PARA NTG
Inicial
Mono quimioterapia
Poliquimioterapia
ESTADIO I
Resistente
Histerectoma con QT adyuvante

Reseccin local
Infusin plvica.
ESTADIO
II Y III
RIESGO
BAJO
RIESGO
ALTO
Inicial
ESTADIO
IV
Inicial
Mono quimioterapia
Resistente
Poliquimioterapia
Inicial
Poliquimioterapia
Resistente
Poliquimioterapia de
segunda lnea
Poliquimioterapia
Cerebro
Radioterapia completa
Hgado
Reseccin para tratar complicaciones
Resistente
Poliquimioterapia de segunda lnea.

Infusin por arteria heptica.
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R. First Line chemotherapy for low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 1.
Art. No: CD007102.
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 2. Art. No:
CD005196.
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 2. Art. No:
CD005196.
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
CORIOCARCINOM
A
Tratamiento
TRAS EL PRIMER TRATAMIENTO:
1.Se suspenden los ciclos de QT mientras
hCG siga disminuyendo progresivamente.
2.Ciclos adicionales de MQT no se
administran
con
intervalo
predeterminado.
SE DARA SEGUNDO CICLO DE QT EN
LOS SGTES CASOS:
3.Si hCG alcanza un estado estacionario
(>3 sem consecutivas) o aumenta.
4.Si hCG no disminuye hasta 18 das de
haber terminado el primer tto.
TUMOR TROFOBLSTICO DEL

SITIO PLACENTARIO (TTSP)
Tumor sumamente
raro(<1%)
Enfermedad neoplsica
derivada del trofoblasto
intermedio que se origina en el
lugar de implantacin,
compuesta por clulas
mononucleares y trofoblsticas
intermedias sin vellosidades
Tendencia de
corinicas
invasin local, crece
en el interior del
miometrio y hacia
la cavidad
endometrial de
forma polipoide
Su histoqumica revela
gran cantidad de
lactgeno placentario
y niveles de hCG no
tan elevados, y el uso
Generadas
de beta-hCG
libre
usualmente
luego
(>30%
de la hCG
de una
gestacin
total)
normal
Escaza capacidad
metastsica, con
mortalidad del 15
al 20%
TUMOR TROFOBLSTICO DEL

SITIO PLACENTARIO
Ecografa, (TTSP)
Parcialmente
resistente
a
quimioterapia,
tratamiento
de
eleccin
es
histerectoma.
Histerectoma
es tratamiento de
eleccin
en
enfermedad
metastsica
ya
que
son
quimiorresistente
s.
- Peor pronstico,
usar QT enrgica
(EMA-EP)
Linfadenectoma
plvica, ya que
pueden
propagarse
a
travs
del
sistema linftico.
CIRUGA
- El Hpl seriado es
marcador
til
para
su
seguimiento.
Estudio
anatomohistolgi
co y HPL.
DX y TTO
INICIO
- Luego de un
parto,
menos
frecuente
despus de un
aborto o mola
hidatiforme.
determinacin de
beta-HCG.
Tasa
de
supervivencia
para
pacientes
con enfermedad
no
metastsica
tratados
con
histerectoma es
del 100%
TUMOR TROFOBLSTICO
EPITELOIDE (TTE)
Tumor extremadamente raro
Neoplasia derivada del

trofoblasto intermedio de
tipo corinico, que se
localiza e el endometrio,
miometrio,
segmento
En microscopa
se
presenta como un
uterino
inferior
y crvix
tumor
bien circunscrito
Muestra bajo pero claro
(nodular, no infiltrativo),
con vasos sanguneos
presentes a nivel
central, rodeados por
extensas reas de
necrosis.
Parecido al TSSP, de
clulas ms pequeas y
potencial maligno,
aunque mayora de
casos presenta curso
benigno, 15 25%
desarrolla metstasis o
recidivas, asociadas a
mal pronstico,
Presenta
niveles
sricos de
beta-HCG
levemente
En
mujeres de edad
reproductiva, con
elevados
antecedente
de un
parto, aborto o mola y

rara vez en mujeres
menopusicas
Tratamiento igual que
en TTSP, histerectoma
electiva debido a una
presumible resistencia a
GRAC
IAS
POR
SU
ATEN
CION

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Dr. Ravelo Pelez

Claudia Martos Snchez

Claudia Evelyn Martos Snchez

Revista Espaola de Patologa Vol. 35 Nro 2.

Claudia Evelyn Martos Snchez

Enfermedad del Trofoblasto

Claudia Evelyn Martos Snchez

Claudia Evelyn Martos Snchez

Claudia Evelyn Martos Snchez

Claudia Evelyn Martos Snchez

Claudia Evelyn Martos Snchez

Es la forma mas frecuente de ETG.

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Los cromosomas molares son

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

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MOLA HIDATIFORME COMPLETA

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MOLA HIDATIFORME COMPLETA:

Hemorragia vaginal (84%).

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA :

Invasin uterina local 15 %

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA :

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME COMPLETA :

Superficie lisa, amarillenta,

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Cariotipo triploide ( 69 cromosoma)

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Presentes con clulas

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Aborto diferido o incompleto

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O

Claudia Evelyn Martos Snchez

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME : diagnstico B-hCG

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME : diagnstico

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME : diagnstico

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME : diagnstico

Claudia Evelyn Martos Snchez

MOLA HIDATIFORME : diagnstico