MIELOMA MLTIPLE

Representacin esquemtica
de la Hematopoyesis

Linfocitos T y B

Son las clulas encargadas de la defenza especfica del

SI.

Presentan receptores en su membrana ( el TCR en

los lin-focitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les
permite recono-cer una enorme variedad de
patgenos.

Esta diversidad de receptores viene dada por la

existencia de mltiples segmentos gnicos V ( D ) j,
que se reagrupan du-rante el desarrollo linfocitario.

Esquema simplificado del

Receptor del Linfocito B y del
Linfocito T

Desarrollo Linfocitario

Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un

progenitor lin-foide comn.

La diferenciacin hacia linfocitos B se produce en la MO,

pasando por distintos estadios:
cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B
maduro

Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los

linfocitos B pasan por distintos estadios caracterizados por
una expresin diferen-cial de marcadores tpicos.

Clasificacin

LINFOCITOS B

Tipo B-1

Tipo B -2

Producen Acs IgM sin

T delta - gama

ayuda de los linf. T y se

dividen:
B-1a y B-b

T alfa beta:
Helper ( CD4+) Citotxicos(

CD8+)

B-2
( CD4+CD25+ ).

y reguladores

Caracterstica Celular

DEFINICIN

El mieloma mltiple ( MM ) constituye el prototipo de

gamapata monoclonal maligna y se caracteriza por
proliferacin neoplsica de una clona de clulas
plasmticas que producen una inmu-noglobulina de
carcter monoclonal.

Gamapatas Monoclonales
( Enf. Inmunoproliferativas
Malignas )

Ocurren cuando de una expansin neoplsica de una

clona de Clula B, se generan inmunoglobulinas
idnticas entre s que se indentifican en el
electroforetograma porque tienen una carga elctrica
igual y por lo tanto una movilidad electrofortica
homognea y simtrica:

M o Monoclonal
Inmunoelectroforesis
de protenas
cadenas
livianas

cadenas
pesadas

Origen de los linfomas B

segn el desarrollo de los
linfocitos

 Qu producen estas clulas

linfoides ?
protena monoclonal homognea

dos cadenas pesadas

livianas
de la misma clase

dos cadenas
del mismo tipo

en constraste con las policlonales en las

cuales la sntesis de inmunoglobulinas de varias
clases de cade- nas pesadas y de ambos tipos de
cadenas livianas.

Las diferentes clases de

inmunoglobulinas monoclonaes

Son designadas con la letra mayscula que

corresponde a la clase de cadena pesada:
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
GAMED
Las subclases son:
IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
Sus cadenas livianas que pueden ser:
Kappa ( K ) O Lambda

Las gammapatas monoclonales se

caracterizan por tres condiciones
importantes

1.

1.

1.

Conceptos monoclonales
Capacidad de diferenciacin y naturaleza de las
clu-las B proliferantes.
Sintomatologa Clnica

Introduccin

Dicha proliferacin da lugar a :

Destruccin esqueltica osteoporosis
osteolsis hipercalcemia anemia y
en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de produccin de la protena

puede conducir a:
Insuficiencia renal,infecciones, Sndrome de
hiperviscosidad.

Etiologa
Epidemiologa

Las causas MM no estn establecidas

La incidencia anual es de 4/100.000 h.
Representa el 1% de todos los tumores.
El 10% de todas las hemopatas.
La edad promedio se sita a los 65 aos
En menores de 33 aos es excepcional.

Caracterstica Biolgicas
de la Clula Plasmtica

El MM es una proliferacin de cels L. B.

La clula es relativamente madura.
Circula en la sangre perifrica.
Las citocinas intervienen en la clona.
IL-6 como factor crucial para proliferar.
Factor de necrosis tumoral a ( TNF

Clasificacin
Gamapatas Monoclonales
A-

Mieloma Mltiple ( GAMED ) y de cadenas

livianas libres.
Plasmocitoma solitario de hueso
Plasmocitoma extramedular solitario y mltiple
Leucemia de clulas plasmticas. Mieloma no
secretor.

B-

Enfermedades linfoproliferativas
Macroglobulinemia de Waldestrom
Macroglobulinemia primaria ( IgM )
Linfoma maligno

Clasificacin
Gamapatas monoclonales
C-

Enfermedades de cadenas pesada

Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta
Enfermedades de cadena J y G

D-

Amiloidosis Primaria
Con mieloma ( secundaria localizada )

E-

Enfermedades monoclonales de significado no

determinado.

Principales
manifestaciones clnicas

Dolores seos
Sndrome anmico
Prdida de peso

70%
30%
25%

Infeccin
Fiebre no infecciosa
Hepatomegalia

10%
1%
13%

Esplenomegalia
Plasmocitosis extraseos

4%
10%

Datos de Laboratorio

Hemoglobina < 90g/L

Plaquetas < 100 x 109 /L

55%
10-15%

Cels plasmticas en m.o. > 40%

Creatinina 2 mg/dL

15%
20-25%

Calcio 11,5 mg/dL

15-20%

Fenmeno de Rouleaux

Rin del Mieloma

Insuficiencia Renal

El 10% de los pacientes con mieloma

Causas: Hipercalcemia Deshidratacin

Cilindros de cadenas ligeras depositados en los

tbulos distales y colectores.

Depende de la cuanta de la excrecin

Electroforesis de protenas

Proteinograma
Electrofretico

Estudio cualitativo
de las Inmunoglobulinas

Lesiones Osteolticas

Lesiones Osteolticas

Radiografa de Trax

Resonancia Magntica
Nuclear

Diagnstico

Aspirado Medular

Examen Fsico
Fondo de Ojo

Examen Fsico

Examen Fsico
Piel - Tendones

Criterios Diagnsticos
mnimos de Mieloma

Presencia de >10% de clulas en m.o.

Demostracin de un plasmocitoma, ms uno de los

siguientes criterios:
1- Componente M srico 30g/L
2- Presencia de cadenas ligeras en orina
3- Lesiones osteolticas

Ndulo cutneo mielomatoso

Plasmocitoma

Plasmocitoma

Factores Prognsticos

Clsicos:
Edad
Estado General
Insuficiencia Renal
Hemoglobina
Calcemia
Respuesta al tx.

Factores Prognsticos

Nuevos :
B2- microglobulina
Fase sntesis
Citogentica

Tratamiento

La respuesta es difcil con quimioterapia

Melfalan - ciclofosfamida prednisona

Poliquimioterapia VCMP

Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de recadas
Trasplantes de progenitores ICT -

Tratamiento de las
Complicaciones

Infecciones constituyen una causa muy

importante de morbilidad y mortalidad.

Estado granulocitopnico por la QMT.

Streptococcus pneumonaie, Haemophilus

influenzae y staphilococcus aureus.

Insuficiencia renal, bacterias grannegativas

Vacunacin neumoccia.
La eritropoyetina en la anemia

Tratamiento
de las Complicaciones

La plasmafresis es ineficaz en la I.R.G.

La hipercalcemia hidratacin D.asaglucocorticoides bisfosfonatos

Compresin medular dexametasona radioterapia

Mieloma no Secretor

No se puede detectar componente monoclonal srico

ni urinario por:
1- Electroforesis
2- Inmunoelectroforesis o
3- Inmunofijacin

La incidencia de insuficiencia renal es menor.

Macroglobulinemia de
Waldestrm
Enfermedades de las cadenas
pesadas.
Crioglobulinemias monoclonales

Introduccin

Consiste en una proliferacin monoclonal de cels B

secretoras de inmunoglobulinas de tipo IgM.

Descrita en 1944 como un sndrome: anemia

ditesis hemorrgica linfadenopatas generalizadas
infiltracin de m.o. por cels linfoplasmocitarias y
elevacin de las globulinas sricas -.

Linfocitosis
Clulas Plasmticas

Bipsia de Ndulo Linftico

Linfocitos Plasmocitoides

Clnica
Sntomas iniciales

Astenia
Ditesis Hemorrgica
Prdida de peso
Sntomas Neurolgicos
Trastornos visuales
Infecciones
Dolores seo y artralgias
Fenmeno de Raynaud
Ninguno

41%
31%
18%
12%
10%
8%
4%
3%
9%

Principales datos
exploratorios

Hepatomegalia
Esplenomegalia

41%
40%

Adenopatas
Cambios en el fondo de ojo

36%
29%

Trastornos neurolgicos
Prpura

18%
12%

Sndrome de Hiperviscosidad
Fondo de Ojo

Laboratorio

Anemia normoctica normocrmica 30%

Existe linfocitosis en un 30%
Trombocitopenia en un 20%
VES muy acelerada
Pilas de moneda ( rouleaux ).
En todos existe el componente M.
Crioglobulinas, en un 15%.
Anemia hemoltica crnica extravascular -

Eritrocitos agrupados
formando
pilas en monedas

Trastornos de la Coagulacin

Protenas que precipitan con el fro, se encuentran

en el 15% de los pctes con MW, el 5% producen
sintomatologa.

La crioglobulina empieza a precipitar a T> 22C y su

concentracin srica > 20g/L.

El 10% de los casos, la IgM reacciona con antgenos

especficos de los eritrocitos a T< a 37C, dando
lugar a una AHCrnica.

PARAPROTENAS
Trastornos de la Hemostasia

Alteracin de la funcin plaquetaria

Dficit de factores VIII, V y VII
Amiloidosis asociada, las hemorragias pueden ser
debidas a una inactivacin in vivo del factor X

Mastocito Clula Cebada

Crioglobulinemias
Monoclonales

Son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas.

Provocan: isquemia y lceras en el cuerpo,

dedos,orejas,nariz y piel.

Los complejos inmunoglobulnicos pueden depositarse en el

rin y dar insuficiencia renal.

Sintomatologa de las
crioglobulinas monoclonales

Ditesis hemorrgica

Fenmeno de Raynaud

Isquemia, lceras y necrosis

Artritis

Insuficiencia renal

Tipos de Crioglobulinemias

Tipo I : componente monoclonal ( IgM, IgG o IgA ) que

acta por si mismo como una crioglobulina. Cuando su
concentracin es elevada, su precipitacin en
pequeos vasos puede dar:
vasculitis
isquemia e
incluso necrosis.

Crioglobulinemia
Tipo I

Crioglobulinemia
Tipo II

Tipo II : inmunoglobulina monoclonal que posee

actividad anticuerpo frente a otro componente
srico.

La variante ms frecuente de este trastorno es la

IgM monoclonal frente a IgG policlonal.

Amiloidosis

Este padecimiento fue descrito por Virchow e

incluye un grupo de padecimientos que tienen en
comn el depsi-to en diversos rganos y tejidos
de un material homog-neo y amorfo llamado
amiloide por su afinidad con el yo-do

Clasificacin de los dos

grupos

Las formas generalizadas y las formas localizadas

Amiloidosis primaria
rgano
Asociados a mieloma y
macroglobulinemia
Amiloidosis secundarias
Amiloidosis heredofamiliares

en un solo
o sistema

Cuadro Clnico

La participacin del rin es comn y a veces puede

llevar a la muerte.

El corazn se afecta y los pacientes pueden sufrir de IC.

Se puede afectar el sistema respiratorio y nervioso.

Es habitual la neuropata perifrica, los depsitos

cerebrales de amiloide producen deterioro mental
( Sind. de Alzheimer )