CURSO

DE
TERAPEUTICA

UNIVERSIDAD
DE SAN MARTIN
DE PORRES

ASMA
LUIS VILLAR

CLAVES DIAGNOSTICAS
Tos, falta de aliento, sibilancias, y disconfort torcico, a
menudo en asociacin con los factores
desencadenantes.
Sibilantes, Trax silente, campos de hiperinsuflacin
pulmonar, hiperresonancia a la percusin, el examen
puede ser normal.
Grados variables de obstruccin al flujo areo, mejora el
flujo de aire en la terapia broncodilatadora, atrapamiento
de aire, e hiperreactividad de las vas respiratorias.

Consideraciones
Enfermedad inflamatoria crnica de
etiologa desconocida, es mas un
sndrome.
Es el 7% de la poblacin general en USA y
unos 100 millones alrededor del mundo
Su prevalencia esta en incremento debido
a la contaminacin, y las perdidas laborales
llegaron a 11 mil millones US$ en 1998.

DIAGNOSTICO
La espirometra (FEV1, FVC, FEV1/FVC) antes y despus de
la administracin de un broncodilatador de accin corta
Reversibilidad de la obstruccin significativa se demuestra
por un incremento del 12% y 200 ml en el FEV1 o el 15% y
200 mL en la FVC despus de inhalar un broncodilatador de
accin corta
Tasa mxima de flujo espiratorio pico (PEFR) puede vigilarse
o Se puede establecer la variabilidad del flujo pico
o Cuantificar la gravedad del asma
o Proporcionar medidas objetivas en que las decisiones de
tratamiento se pueden basar

RUTA INHALADA
La va preferida con efecto directo para asma y EPOC
Es la nica va para algunos medicamentos como el
cromoglicato y los anticolinergicos, y la ruta preferidas
de los B-agonistas para reducir sus efectos adversos.
Tambin se puede usar para antibiticos en
enfermedades crnicas como fibrosis qustica, para
drogas de uso diario como insulina evitando los
inyectables
Va fundamental para corticoides inhalados, por su uso
crnico, su mas rpida accion y menores efectos
adversos.

PARTICULAS
El tamao de la partcula de inhalacin determinara la
deposicin en el tracto respiratorio.
El tamao optimo de la partcula es de 2-5 um dimetro
de masa media aerodinmica (MMAD), grandes
particulas se quedaran fuera de la va area, las mas
pequeas quedaran suspendidas y sern exhaladas.
El inters actual es hacer llegar particulas de 1 um, a la
va area pequea, eso es ahora posible con HFA
(hidroxifluoroalkano).

FARMACOCINTICA
Del total de droga entregada solo 10-20% ingresa a
la va area inferior con el presurizador
convencional de dosis medida inhalada (pMDI)
El destino de la droga inhalada en pobremente
conocida, absorbida en el lumen tiene directo efecto
en la clula objetivo.
Mayor distribucin se consigue con MMAD, pero
tambin mayor absorcin y efectos sistmicos el
pMDI con HFA ser mayor aun.

pMDI
Antiguamente utilizaban fren, pero
actualmente se usa
Hidroxifluoroalcano (HFA) que no
daa la capa de ozono, suelen dar
100 a 400 dosis.
Pese a las mejoras tecnolgicas y la
instruccin los pacientes no suelen
usar bien los dispositivos

CMARAS ESPACIADORAS
Retarda la velocidad de las particulas
evitando que se quedan en mayor
concentracin en la orofaringe, eso
evita que al ser tragados provoquen
mayores efectos adversos.
Es importante con los corticoides
inhalados por su efecto local en
orofaringe.
Facilita la aplicacin a nios
pequeos

INHALADORES DE POLVO SECO (DPI)

Dispersin de polvo seco por
turbulencia o inhalacin.
Este mtodo es superior al pMDI
evitando la coordinacin que este
requiere.
Se esta experimentando para
insulina.

NEBULIZADORES
Dos tipos de nebulizadores son
tiles.
El nebulizador a presin, que
conduce una corriente de gas (aire u
oxigeno), mientras que los
nebulizadores ultrasnicos que no
requieren fuente de compresin
Dan las mas altas dosis de
articulado, y son por eso usados en
las exacerbaciones agudas

BRONCODILATADORES
2-AGONISTAS ADRENRGICOS
(simpaticomimticos)
TEOFILINA (una metilxantina) POCO
INDICADO
AGENTES ANTI COLINRGICOS
( antagonistas de los receptores
muscarinicos)
Otros como el cromoglicato, previenen la
broncoconstriccin, no son broncodilatadores,
los antileucotrienos tiene un pequeo efecto
broncodilatador.

2-AGONISTAS ADRENRGICOS
Son el tratamiento de eleccin del Asma, bien
usados tienen mnimos efectos adversos
Los 2 de accin corta como Salbutamol
(Albuterol) y Terbutalina tiene una duracin
promedio de 3 a 6 horas.
Los de accin prolongada como Salmeterol y
Formoterol tienen un duracin >12hrs
Esta en desarrollo el Indacaterol que ser de
24 horas

ACCION DE LOS 2-AGONISTAS

Disminucion de la concentracin de calcio en el
citosol, por remocin activa.
Aguda inhibicin de la ruta de la Fosfolipasa C-inositol
trifosfato (PLC-IP3) y la movilizacin de Ca intracelular
Inhibicin de la accion de la miosin-kinasa de cadena
ligera (MLCK)
Activacin de la miosin fosfatasa de cadena ligera
Apertura de los canales de conduccin K-Ca (Kca) la
cual repolariza la clula muscular lisa y puede
estimular el secuestro de los depsitos de calcio
intracelular.

SALBUTAMOL
Inicio de accion: aerosol HFA :25 minutos,
Nebulizacion:30 minutos a 2 horas. Oral:
2-3 horas
Duracin de efecto 4-6 horas
Inactivado en el hgado por
metabolizacin.
Mxs Accin: relaja el musculo liso
bronquial por accion de los receptores 2
con ligero efecto en la FC.

Indicaciones
Indicado en el tratamiento y
prevencin del broncoespasmo en
pacientes con enfermedad area
obstructiva reversible.
Prevencin del broncoespasmo
inducido por el ejercicio.

DOSIS
BRONCOESPASMO
MDI: 2 puff q4-6hrs o a necesidad.
Solucion-nebulizacion:2.5mg/3-4 veces al da o
a necesidad. Alivio rpido hasta 5 mg.
Oral: 2-4 mg/dosis 3-4 veces da, maximo 32
mg/da
Infusin continua IV (broncoespasmo severo y
status asmtico), inicio: 5mcg/min, puede
incrementarse hasta 10-20 mcg/min a
intervalos cada 15 a 30 min.

DOSIS
EXACERBACIN DE ASMA (AGUDA, SEVERA)
MDI: 4-8 puff c/20 min hasta 4 horas, luego cada 1-4
horas si es necesario.
Solucin para nebulizacin: 2.5-5mg cada 20 min por 3
dosis, luego 2.5-10 mg cada 1-4 horas como sea
necesario, o, 10-15 mg/hora por nebulizacin continua.

Broncoespasmo Inducido por el Ejercicio

(Prevencin): MDI 2 puff 5-30 min antes del
ejercicio

RAM

Depende de la edad del paciente, de la ruta de

administracion, y de la dosis.
CV. Angina, FA, disconfort torcico, palpitaciones,
extrasstoles, taquicardia.
Irritabilidad, nerviosismo, migraa, mareo, oscurecimiento
visual.
Hiperglicemia, hipokalemia, acidosis lctica.
Sequedad de boca, diarrea, nausea, sabor inusual, vomito.
Calambres, tremor, debilidad
Exacerbacin del asma, broncoespasmo, tos, laringitis,

SALMETEROL
Inicio de accion: Asma: 30-48 minutos y
EPOC: 2 horas
Pico de efecto: asma: 3 horas y EPOC: 2-5
horas
Duracin: 12 horas (ligazn a protenas 96%)
Mx accion: relaja el musculo liso bronquial por
accion selectiva sobre los receptores beta2
con leve efecto sobre la frecuencia cardiaca;
acta localmente en el pulmn.

Indicaciones y Usos
Tratamiento de mantenimiento del Asma y
prevencin del broncoespasmo (como
terapia concomitante) en pacientes con
obstruccin de la va area reversible,
incluyendo pacientes con sntomas
nocturnos de asma;
La prevencin del broncoespasmo
inducido por el ejercicio y
Terapia de mantenimiento del
broncoespasmo asociado a EPOC

DOSIS
Asma (mantenimiento y prevencin): polvo de
Inhalacin 50ug/inh:1 inhalacin cada 12 horas.
Mximo 2 inhalaciones. Para control del asma se
debe combinar con corticoides inhalados y no
como monoterapia.
Prevencin del Asma inducida por el ejercicio:
polvo inhalacin 50ug/inh: 1 inhalacin al menos
30 minutos antes del ejercicio, dosis adicionales
no deben ser usados por 12 horas.
EPOC: 1 inhalacin cada 12 horas

Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto o sus
componentes, a protenas de la
leche.
No usarse como monoterapia en
tratamiento de Asma.
Status asmtico u otros episodios
agudos de asma o EPOC

RAM

> 10 %
Cefalea, dolor neuromuscular.

1% a 10%
Hipertensin, palidez, edema
Mareo, disturbios del sueo, fiebre, ansiedad, migraa.
Rash, eczema, foto dermatitis, urticaria.
Hiperglicemia.
Irritacin de garganta, nausea, dispepsia, dolor dental,
infeccin gastrointestinal, candidiasis orofaringea, xerostoma.
Artralgias, parestesias, rigidez
Queratitis/conjuntivitis.
Congestin nasal, faringitis, traquetis, tos influenza,
infecciones TRA virales, sinusitis, rinitis y asma.

CORTICOSTEROIDES
Usados desde los 50s, es la mas efectiva terapia
de control por si efecto antiinflamatorio.
Al inicio sus amplios efectos adversos sistmicos
limito su uso, pero el descubrimiento de los
Corticoides Inhalados (Cih) revoluciono el
tratamiento del esta enfermedad inflamatoria
crnica.
Sistmicamente se usan los derivados del cortisol
(hidrocortisona) como prednisona, prednisolona y
dexametasona, son muy efectivos por su alto
poder glucocorticoide pero inefectivos por va
inhalatoria.

Accion en asma

Es pobremente entendido y sus eficacia es netamente

antiinflamatoria, suprimiendo la transcripcin de muchos
genes inflamatorios y aumentando la de genes
antiinflamatorios y la accion en las clulas la vemos en el
esquema.
Potencialmente inhiben la formacin de interleukinas, TNF y
factor estimulante de colonias de granulocitos-macrofagos.
No tiene efecto directo sobre el musculo liso contrctil pero
si mejora la funcin pulmonar al inhibir la respuesta
inflamatoria crnica y la hiperespuesta.
Los corticoides disminuyen la hiperespuesta y suprimen la
inflamacin pero no curan al enfermedad subyacente.

Corticoides Sistmicos
Intravenosos estn indicados en el Asma Agudo con
funcin pulmonar <30% y en los que no tienen
respuesta significativa a los 2-agonistas: la
Hidrocortisona (HC) es de eleccin por su rpida
accin (5-6 horas) en Dosis de 4mg/k inicio seguido de
3 mg/k cada 6 horas.
La Metilprednisolona (MTP) es til pero no ha
demostrado ser mejor que la HC.
Podran usarse dosis de 40-60 mg de prednisona
(PDN) en su defecto o altas dosis de fluticasona
inhalada tambin (2000 G/da).
El seguimiento va con 30-40 mg de PDN, aunque
algunos pacientes pueden requerir dosis mayores para
su control, estas se mantienen por 1 a 2 semanas
(rgimen corto) en las maanas.

Corticoides inhalados (Cih)

Terapia de primera lnea para todos los pacientes
con asma persistente.
Debe iniciarse en todo paciente que necesita 2agonistas 2 veces por semana para el control de sus
sntomas.
Siempre iniciar con altas dosis hasta el control de
los sntomas y luego llevar la de mantenimiento. La
mayora con dosis de <400 G de Beclometasona
logra control, pero si es usada >800 se recomienda
espaciador para disminuir efecto oro farngeos.
Dosis < 400 en nios no tienen evidencia de
supresin del crecimiento.

Efectos Adversos

Inhiben la ACTH y la secrecin de cortisol por feed back

negativo en la pituitaria.
La supresin del eje depende de la dosis y solo ocurre con
dosis mayores de 7-5-10 mg/da de PRD.
Significativas supresiones con cursos cortos, no son problema,
pero supresiones prolongadas ocurren despus de meses o
aos, con dosis prolongadas: la reduccin de la dosis debe ser
lenta y progresiva.
Sntomas de Sndrome de retiro de Corticoides incluyen laxitud,
dolores musculo esquelticos, ocasionalmente fiebre.
La terapia oral de largo plazo suele producir: retencin de
fluidos, apetito, peso, osteoporosis, fragilidad capilar, HTA,
ulcera pptica, diabetes cataras y psicosis.

Conversin de
Corticoides orales a Cih
En pacientes que estn
razonablemente estabilizados.
Una reduccin gradual de los
corticoides orales debe hacerse
despus de los 7 das de usar Cih:
entre 1 y 2.5 mg por da se debe
disminuir, cuidando de sntomas de
retirada.

Precauciones / Advertencias

Supresin Renal
Broncoespasmo
Inmunosupresin
Sarcoma de Kaposi
Eventos oculares
Trastornos psiquitricos
Usar cuidado: enf. CV, Diabetes, asma,
insuficiencia heptica, miastenia gravis,
osteoporosis, ERC, enf. Tiroidea,

RAM
> 10%: cefalea
1 a 10%:
Disfona, dolor
Dismenorrea
Nauseas
IVRA, faringitis, rinitis
Dolor de espalda, dolor de espalda,
dolores neuromusculares.

FLUTICASONA HFA (Cih)

Grupo de corticoides que usa un enlace
Ester fluorocarbiotato en posicin 17.
Actividad vasoconstrictora y
antiinflamatoria extremadamente potente,
debido a su efecto local.
Comienzo accion: maximo beneficio de 1 a
2 semanas o mas.
Vida media de eliminacin: 11-12 horas

Indicaciones y Uso
Tratamiento de mantenimiento del
asma como terapia profilctica,
incluidos aquellos que requieren
corticoides y aquellos que pueden
beneficiarse de una reduccin de la
dosis o suspensin de los corticoides
sistmicos (orales)

DOSIFICACIN
Asma Suave: 100-250 mcg/BID
Asma Moderado: 250-500 mcg/BID
Asma Severo: 500 mcg/BID, puede
aumentar a 1000 mcg/BID en
pacientes muy graves (por ejemplo,
pacientes que utilizan
corticosteroides orales)

RAM
>10%
MG, fatiga y Cefalea
Candidiasis oral
Artralgia, reumatismo articular, dolor musculo
esqueltico.
IVRA, sinusitis, irritacin farngea, congestin
nasal, rinitis.

1-10%
Dolor , fiebre, rash, prurito, nauseas y vmitos.

MONTELUKAST
Bloquea la unin de leucotrieno D4 a
su receptor, alterando la cascada
inflamatoria prevalente en asma
Indicado en
Asma. 10mg en las noches usualmente
x 2 meses
Asma inducida por ejercicio 2 horas
antes del ejercicio
Rinitis alrgica

OMALIZUMAB (XOLAIR)
Anticuerpo monoclonal humanizado
recombinante;se une selectivamente a la
IgE e inhibe la unin a receptores de IgE
en la superficie de los mastocitos y
basfilos.
Indicado en Asma Alrgica Moderada
difcil manejo o Severa: 150-375mg/sc/q24 sem
RAM: reaccin local (45%), infecciones
virales (23%), riesgo de anafilaxia.

MANEJO. ASMA INTERMITENTE

Sntomas: < 2 dias a la semana

Despertares nocturnos: < 2 mes
Uso de salbutamol: < 2 da
Interferencia actividad: ninguna
Corticoides sistmicos: 0-1 x ao

agonistas de VM corta: Salbutamol 2

puff cada 20 min x 3 veces

MANEJO. ASMA PERSISTENTE LEVE

Sntomas: > 2 dias/semana pero no diario
Despertares nocturnos: 3-4 por mes
Uso de salbutamol: > 2 dias/semana pero no
diariamente
Interferencia actividad: limitacin mnima
Corticoides sistmicos: 2 por ao

agonistas de VM corta: Salbutamol 2

puff cada 20 min x 3 veces
Bajas dosis de Corticoides inhalados (Cih)
(Beclometasona)
Alternativa: Montelukast

MANEJO. ASMA PERSISTENTE

MODERADO
Sntomas: Diarios
Despertares nocturnos: > 1/semana, no todas la
noches
Uso de salbutamol: Diariamente
Interferencia actividad: Algunas limitaciones
Corticoides sistmicos: 2 por ao

agonistas Accion prolongada (Salmeterol)

+ dosis medias de Cih (Fluticasona)
Se puede dar Montelukast y disminuir dosis
de Cih
A veces Teofilina

MANEJO. ASMA PERSISTENTE SEVERA

Sntomas: Todo el da
Despertares nocturnos: 7/semana
Uso de salbutamol: muchas veces al da
Interferencia actividad: Extremadamente limitado
Corticoides sistmicos: 2 por ao

agonistas Accion prolongada

(Salmeterol)
+ Altas dosis de Cih
y, considerar Omalizumab en alrgicos

MANEJO DE EXACERBACIONES Y STATUS

Si la Sat es < 92% y/o hay tiraje: OXIGENO CBN 24 lt xo Venturi al 40%
Salbutamol + Ipratropio cada 20 minutos.
Salbutamol preferible por nebulizacin 2.5 a 5 mg
x vez la 1 hora. De 5 a 10 mg cada hora por 4
horas.
Corticoides Sistmicos: hidrocortisona
4mg/kg/dosis de ataque (mximo 250mg) y 3
mg/kg q 6h, o Metilprednisolona 40-80 mg/da.
Corticoides debe ser < 1 semana de curso

Hidratacin: puede ser necesario

Antibiticos IV si es necesario, intubacin VM