HEMOPTISIS MASIVA

DR. MARTIN CARBONEL

Epidemiologia
Estudios recientes muestran que la etiologa de la
hemoptisis ha cambiado en pases desarrollados,
encontrndose un aumento en la frecuencia de la bronquitis
crnica y las neoplasias, a diferencia de los pases del tercer
mundo en los cuales se mantienen las de etiologa
infecciosa, sobre todo la tuberculosis pulmonar.
No obstante, hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis
quedan sin diagnstico etiolgico a pesar de la realizacin
completa del estudio.
Estos casos se denominan hemoptisis idiopticas o
criptognicas.

Causas de Hemoptisis
Infecciosas

Enfermedad
cardiovascular

Bronquitis crnica

Trombo embolismo

Bronquiectasias

Malformacin
arteriovenosa

Neumona

Hipertensin pulmonar

TBC

Sd de vena cava
superior

Micetoma

Estenosis mitral

Neoplasias

Traumatismos

Tumor primario de
pulmn

Penetrante

Metastasis

Cerrado

Otras
Tratamiento
anticoagulante

Vasculitis

Discrasia sangunea

Amiloidosis

Fisiopatologia
La mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales
(90%) y tienden a ser ms significativas por la presin sistmica de las
mismas.
Un 5% se origina en las arterias pulmonares.
El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa
hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias
liberadas en el proceso inflamatorio.
La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la
invasin de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o
metastsica junto con los procesos necrticos frecuentes en las masas de
crecimiento rpido.
En la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos por la destruccin
parenquimatosa origina el sangrado.

Definicin
Se denomina as a la expulsin por la boca de sangre
procedente del aparato respiratorio.
Expectoracin hemorrgica proveniente de la regin
subgltica > 100 ml/h 600/24horas
Sntoma amenazante manifestacin de una enfermedad
significativa
Representa el 5%
Mortalidad del 9% y en pacientes con sangrado > 1000
ml/24 horas 60%
Manejo individualizado e interdisciplinario.

Clasificacin de la hemoptisis en funcin al

volumen de sangrado y su repercusin clnica
Tipo de
hemoptisis

Cantidad en 24 hrs Repercusin

clnica

Leve

< 30 ml

Moderada

30 a 50 ml

No
Escasa

Grave

150 a 600 ml

Exanguinante

> 1000ml 0 > 150

ml/h

Riesgo de asfixia
o deterioro
hemodinamico

 En primer lugar hay que asegurarse que el sangrado

corresponde verdaderamente a una hemoptisis, por lo
cual se debe descartar hematemesis o una hemorragia de
la va area superior como enfermedad gingival, epistaxis
o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales.
En segundo lugar debe categorizarse la gravedad del
paciente, lo que va a determinar las actitudes teraputicas
y va a permitir realizar la aproximacin diagnostica en
un segundo tiempo, dndole prioridad al tratamiento si es
que la situacin desestabiliza la condicin respiratoria,
de forma prioritaria, y luego hemodinmica del paciente

Diagnostico diferencial entre hemoptisis y

hematemesis
HEMOPTISIS

HEMATEMESIS

Sangre roja, brillante, liquida ;

espumosa

Sangre marron o negra; resto de

alimentos

Tos, gorgoteo, dolor costal,

expectoracin

Dolor abdominal, nauseas,

vomitos,melenas

pH alcalino

pH acido

Sintomas de asfixia

No sintomas de asfixia

Rara vez anemia

Frecuentemente anemizante

Antecedentes de neumopatia

Antecedentes digestivos/
hepaticoa

Confirmacion broncoscopica

Confirmacion endoscopica

Valoracin de la gravedad
Cantidad :de sangrado mayor de 500ml en 24 a
48 hrs.
Velocidad: 100 a 150 cc/hra
Situacin basal del paciente.
Situacin secundaria de la hemoptisis.
Repercusin Hemodinmica.
Anemia
Hipotensin

Diagnostico
Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que
confirmar el origen del sangrado a travs:
Historia clnica
Examen clnico y otorrinolaringolgico
SNG (con lavado Gstrico).
Endoscopia

Exmenes complementarios

Radiografa de trax
Gasometra arterial.
Estudio de coagulacin.
Bioqumica.
EKG.
Ex. Microbiolgico de esputo
Estudio ORL
Pruebas cruzadas

Pruebas Diagnosticas Dirigidas

Broncoscopia
TAC torcica
Arteriografa bronquial

Medidas Generales

El objetivo principal con el paciente con hemoptisis masiva

es evitar la asfixia, mantener la va area permeable y
detener el sangrado para estabilizarlo hemodinmica mente.

 Tranquilizar al paciente intentando evitar el uso de frmacos

ansiolticos
Reposo absoluto en cama, en posicin de decbito,
preferentemente lateral sobre el lado donde suponemos el
sangrado si este fuera unilateral, y con tendencia al
Trendelemburg. Con ello se intenta evitar la aspiracin
pulmonar contralateral y favorecer la expulsin de sangre
del rbol respiratorio.
Dieta absoluta
Control de las funciones vitales en principio cada 2 horas,
pudindose modificar posteriormente segn la evolucin del
paciente.

 Cuantificacin del sangrado mediante recogida en

recipiente.
Canalizar siempre que sea posible dos vas perifricas.
Fluidoterapia ajustndonos a las condiciones previas del
paciente.
Oxigenoterapia: administracin de oxgeno mediante
mascarilla tipoVenturi o bien mediante mascarilla con
reservorio a una concentracin que permita mantener una
PaO2 mayor o igual a 60 mmHg, ( Sat O2 90%).
Peticin de reserva de concentrados de hemates.
Evitar en la medida de lo posible la administracin de
medicacin en aerosoles, por su posible efecto irritativo.

 Antitusgeno.
Antibitico Iv:
Correcccin de posibles trastornos de la
hemostasia: transfusin de plaquetas, plasma
fresco, crioprecipitado de factores, vitamina K. La
accin de sustancias coagulantes tales como el
cido tranexmico sobre el lecho vascular
pulmonar no est demostrada.
Tratamiento del broncoespasmo asociado:
administrar salbutamol, corticoides, aminofilina,
evitando en lo posible la va inhalatoria.
Proteccin gstrica: omeprazol, IV.

Hemoptisis Masiva
Tratamiento para detener el sangrado

Fibrobroncoscopia
Se debe realizar lo antes posible para localizar el origen del
sangrado .
Intentar medidas locales para su control temporal, tales como:
Lavados con suero salino fisiolgico fro
Aplicacin local de solucin de adrenalina 1/20.000
Mecanismos de taponamiento endobronquial, (sonda de Fogarty,
sonda de Swan-Ganz).
Laserterapia.
Colocacin del tubo de doble luz, para proteger el pulmn no
sangrante del proceso de aspiracin.
Instilacin local de sustancias procoagulantes.

Angiografia
Otra tcnica a tener en cuenta para localizar y frenar
el sangrado es la angiografa con embolizacin
arterial: La arteriografa bronquial se realiza
mediante la cateterizacin arterial, generalmente
transfemoral.
Los tipos de material ms comnmente utilizados son
la esponja de fibrina y el alcohol polivinlico. Los
resultados de la embolizacin son pobres en las
hemorragias difusas, micetomas y neoplasias
pulmonares.

Hemoptisis Masiva
Definitivas

Medidas

Tratamiento quirrgico
Indicaciones de ciruga: siempre que se cumplan los
siguientes criterios:
Condiciones de operabilidad funcional y general del paciente.
Localizacin unilateral de la hemorragia, (lobar o
segmentaria).
Supervivencia estimada de la enfermedad de base de al menos
6 meses.
Ausencia de tratamiento mdico eficaz para la enfermedad de
base.
Fracaso de las medidas transitorias mencionadas con
anterioridad.

Tratamiento quirrgico
Contraindicaciones de la ciruga:

Origen del sangrado no localizado.

Reserva funcional insuficiente del paciente.
Coagulopata no controlada.
Cardiopata en situacin inestable.
Cncer diseminado en estadio terminal.
Hemorragia pulmonar difusa.

Pronostico

La etiologa.
Las condiciones bsicas de salud del paciente.
Las enfermedades concurrentes.
La remisin oportuna a un nivel de atencin
adecuado.
La mortalidad en casos de hemoptisis masiva
es superior al 80%.

HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y
HEMODINAMICO
Pruebas
Inciales:
Anamnesis
Rx trax
EKG, bioqumica,
Perfil coagulacin
Hemograma G.S

BRONCOSCOPI
A

Sangrado
Difuso

Localizacin del
sangrado

Hemorragia
intraalveolar difusa
Tratamiento
especifico

No
localizacin

Tratamiento
endoscpico

Arteriografa +
embolizacion
arterial

Fracasa

Ciruga

Fracasa

Bibliografia
Horticorena EA. Entidades nosolgicas de desadaptacin
aguda a altura. An Fac Med 1997; 58:85-91.
Beltrn S, Sardias O, Sarduy M, Garca E, Fernndez S,
Martnez M. Endoscopics findings in patients with
hemoptysis and normal chest X-ray. Medwave2012
Feb;12(2):e5305 doi: 10.5867/medwave.2012.02
Ruiz M. Hemoptisis II: Estudio y Manejo. Seccin de
Enfermedades Respiratorias. Medwave. 2006 Oct;VI (9)
Muoz-Cruzado MJ. Manejo bsico del paciente con
hemoptisis. Captulo 2. 2004.

GRACIAS