Exame Neurolgico

Exame neurolgico

O exame neurolgico faz parte do exame

clnico de todos os pacientes. No h
justificativa para no se efetuar um exame
sumrio e bem feito, independente da queixa
que leva um indivduo a procurar o mdico.
Assim como a medida da presso arterial, a
ausculta cardaca e a palpao da cavidade
abdominal so efetuados rotineiramente nos
pacientes, o mesmo deve ocorrer com o
exame neurolgico.

Exame neurolgico

A histria clnica e o exame fsico geral e

especial de outros sistemas e aparelhos
segue o modelo comum a todos os
pacientes.
Embora o sistema nervoso represente
apenas 2% do corpo humano, ele est
distribudo em todas as partes do corpo.
Apenas estudando o paciente como um todo
e no nervos e vias isoladas, pode-se chegar
a uma concluso quando frente a uma
doena neurolgica.

Exame neurolgico
Histria Clnica: sempre que possvel, a histria dever ser
obtida do prprio paciente.
Os cuidados em se manter uma boa relao
mdico/paciente e a necessidade de uma atitude aberta
frente s queixas apresentadas no necessitam ser
enfatizadas - fazem parte da prtica da medicina.
Durante a histria de um paciente, pode se observar sua
atitude com relao sua prpria doena, s pessoas que
o cercam, a influncia que esta doena tem na qualidade
de vida, atitudes depressivas, eufricas, coerncia na
apresentao dos dados, e pode se fazer uma avaliao
inicial do estado mental deste paciente.
Corroborao dos dados por familiares e pessoas que
convivem com o paciente podem ser de grande auxlio na
anlise da progresso de sintomas, especialmente
daqueles que afetam o desempenho dirio do paciente.

Exame neurolgico

No exame neurolgico no h uma

seqncia que deva ser seguida
obrigatoriamente.
O exame deve ser prtico e
objetivo, e no um exame
cansativo, extenso, detalhado em
todos os pacientes.

Exame neurolgico

bvio que frente a uma queixa de distrbio

de sensibilidade em um membro, todas as
formas de sensibilidade devem ser
cuidadosamente pesquisadas.
Por outro lado, quando no h queixas
especficas, a realizao de um exame
detalhado cansativa para o paciente, para o
mdico e totalmente fora da realidade de um
atendimento eficiente. Isso no quer dizer,
em absoluto, que o exame deva ser malfeito.

Exame neurolgico

A seqncia do exame neurolgico que se

segue minha preferncia pessoal.
Textos detalhados, com manobras
especficas, nomes de sinais e
diagnsticos baseados em
neuroanatomia, podem ser encontrados
em muitos livros de Neurologia.
Isto foge finalidade desta apresentao
Aqui o exame neurolgico ser abrangido
de forma prtica e relativamente sucinta.

MARCHA

Marcha: poder ser observada

quando o paciente entra para a
consulta.
Se necessrio, manobras que
acentuaro deficits podem ser
utilizadas (andar na ponta dos
ps, nos calcanhares).

 Entre as marchas tpicas mais comuns das

doenas neurolgicas, podemos citar:
Marcha espstica: devido leso do tracto
cortico-espinal, os reflexos profundos encontramse exaltados. O paciente no pode dobrar o
joelho ou elicitar um exagerado reflexo patelar,
podendo provocar a queda. Portanto, o paciente
anda com a perna esticada.
Marcha festinante: tpica da doena de Parkison,
uma marcha em pequenos passos, com
alterao do centro de gravidade, em que o
paciente tem dificuldade para iniciar a marcha e
tambm para parar.

Marcha cerebelar: devido alterao de equilbrio

causada pela doena cerebelar, o paciente anda
com a base alargada e freqentemente se observa
tambm um tremor dos membros inferiores [pode
ser chamado de tremor voluntrio, mas esta
denominao inadequada pois no um tremor
que aparece pela vontade do paciente, mas sim
pela realizao de um movimento].
Marcha tabtica: devido leso dos funculos
posteriores da medula e a conseqente perda da
sensibilidade profunda, o paciente tem dificuldade
em sentir que o p est no cho. Assim, ele bate
o p firmemente ao andar, para que atravs da
audio, possa saber que j pode movimentar o
outro p.

Marcha com p cado: devido dificuldade

em fletir o p pela leso dos nervos
perifricos, o paciente eleva exageradamente
a perna, o p fica cado [p em gota] e
jogado para a frente.
Marcha histrica: freqentemente bizarra,
no se enquadra em nenhuma das marchas
conhecidas ou uma mistura de vrias
delas. Geralmente florida por movimentos
suprfluos, irregulares, que tendem a
desaparecer se o paciente anda para trs.

EQUILBRIO

Equilbrio: apenas alteraes muito grosseiras do

equilbrio podero ser observadas com o paciente
sentado/deitado.
Deve se solicitar ao paciente que fique em p,
com os ps juntos e os braos ao longo do corpo.
de bom senso que o mdico mantenha as mos
ao lado do corpo do paciente (para evitar a queda,
se realmente houver alterao de equilbrio).
Pede-se ao paciente que feche os olhos e
permanea assim por cerca de 20 segundos.
Para sensibilizao da prova, o paciente poder
ficar com um p um pouco frente do outro e
repete-se a manobra.

Exame neurolgico

A impossibilidade de se manter o
equilbrio com olhos abertos e/ou
fechados, a queda sempre para o
mesmo lado e a rotao da cabea
durante a manuteno do equilbrio,
sugerem leses em vias relacionadas
propriocepo, vias vestibulares, vias
cerebelares e suas conexes e ncleos
no tronco cerebral.

Exame neurolgico FORA MUSCULAR

Inmeras manobras foram descritas para testar

a fora de grupos musculares e at de
msculos especficos.
Quando necessrio, importante que se
pesquise detalhadamente a fora da
musculatura envolvida na queixa do paciente.
Do contrrio, manobras simples podero nos
dar uma avaliao imediata da necessidade
de aprofundar a investigao atravs de um
exame mais completo.

De forma rotineira, msculos flexores e extensores

dos braos, mos, pernas e ps so testados em
poucos segundos, atravs de moviemtnos de
puxar e empurrar contra a mo do
examinhador. Grupos musculares maiores, como
os da cintura escapular, podem ser tambm
testados da mesma forma.
importante comparar a fora do paciente em
relao ao que se espera daquele grupamento
muscular e no comparar a fora em relao do
examinador.
Alteraes da fora muscular so geralmente
descritas como paresias (deficit parcial) e plegias
(deficit total). Estas podem ser caracterizadas
como hemiplegia, parapalegia, hemiparesia
alterna etc.

Exame neurolgico TNUS E TROFISMO

Tnus e trofismo muscular:

observado atravs da palpao e
da observao.
Algumas vezes, medidas da
circunferncia dos membros pode
ser de grande valia na
determinao de alteraes do
trofismo, mas de forma geral estas
no so efetuadas de rotina.

Exame neurolgico TNUS E TROFISMO

Hipotonia costuma ser observada em

leses perifricas e em quadros
cerebelares e corias.
Hipertonia comum em quadros de
leso supraespinal e em certas
doenas extra-piramidais.
Miotonia a manuteno da
espasticidade aps a contratura de um
msculo e pode por vezes ser obtida
atravs de percusso.

Exame neurolgico - SENSIBILIDADE

Geralmente a parte mais difcil de ser

testada, exige total colaborao do
paciente, que por vezes dificulta o exame
por tentar ajudar demais.
Se possvel, poder ser testada em outro
dia, quando o paciente estiver
descansado.
Alteraes da sensibilidade so geralmente
descritas como anestesia, hipoestesia,
hiperestesia e disestesia.

Exame neurolgico - SENSIBILIDADE

As formas de sensibilidade a serem

pesquisadas so:

Sensibilidade superficial
Sensibilidade profunda

Sensibilidade superficial:

Ttil: pode ser avaliada com um pequeno pincel de fios finos,

com um pouco de algodo ou com um pedao de papel de seda.
Deve se evitar aplicar presso quando testando a sensibilidade
ttil. Pode se pedir ao paciente que diga Sim quando
estimulado na pele e que compare a sensao obtida em
diferentes partes do corpo (comparao entre os dois braos,
entre a parte superior e inferior da face etc).
Trmica: pode ser testada com o uso de tubos de ensaio
contendo gua quente e gua gelada, ou com tubos de metal
aquecidos ou resfriados. Temperaturas extremas tendem a ser
reconhecidas como dor, e portanto o limite utilizado neste teste
5oC a 40oC.
Dolorosa: costuma ser testada com um alfinete de ponta bem
fina para evitar sensao de presso. O uso da ponta e da
cabea de um alfinete de forma aleatria um excelente teste
para obter respostas de pontae cabo, permitindo uma boa
avaliao da sensibilidade dolorosa do paciente.

Sensibilidade Profunda:

Proprioceptiva: relacionada noo da posio de partes

do corpo no espao. Pode ser testada pedindo-se ao
paciente que feche os olhos e diga como esto suas pernas
neste momento (cruzadas, uma ao lado da outra, etc). Pode
ser avaliada com o paciente de olhos fechados e o
examinador movimentando, por exemplo, o grande hlux e
perguntando sua posio num determinado momento. Pode
se posicionar a mo do paciente (que permanece com olhos
fechados) a uma certa altura e pedir que coloque a outra
mo no mesmo nvel.
Vibratria [palestsica]: avaliada com o uso de um
diapaso vibrando e colocado levemente sobre as
articulaes.
Presso: testada com o uso de um objeto arredondado,
como um pequeno tubo, com o qual se aplica uma presso
em reas da pele.

Propriocepo: Senso
de posio

Propriocepo:
estereognosia (identificar o
objeto com os olhos

Exame neurolgico - COORDENAO

Quando houver alterao da fora muscular, os

testes de coordenao podero estar
prejudicados.
Um movimento coordenado exige ao perfeita
dos msculos agonistas, antagonistas e
sinergistas.
Nos testes de coordenao so utilizadas
manobras simples; atos mais complexos que
exigem um envolvimento cortical no so
provas de coordenao mas sim de praxia.

Exame neurolgico
Provas index-nariz, index-index e index-nariz-index
so em geral suficientes para a avaliao da
coordenao dos membros superiores. As provas
podem ser sensibilizadas se realizadas contra uma
leve resistncia ou contra um objeto em
movimento lento (por exemplo, aponta do dedo do
examinador). Achados anormais nestas provas so
denominados hipometria, hipermetria, dismetria.
A prova equivalente nos membros inferiores o teste
de calcanhar-joelho, onde o paciente coloca a
ponta do calcanhar sobre o joelho do outro
membro e escorrega o calcanhar lentamente pela
tbia. No h necessidade de se testar a
coordenao nesta ordem.

Exame neurolgico

Diadococinesia: teste especfico para

observao de movimentos alternados, onde
a ao de msculos agonistas e antagonistas
de um movimento se alternam rapidamente.
Pode ser feito com movimentos alternados
da palma e dorso da mo batendo na mesa,
com abertura e fechamento das mos e
movimentos laterais da lngua.
Outro teste sensvel consiste em pedir para o
paciente que toque a ponta de cada um dos
dedos em seqncia, usando o polegar.

Exame neurolgico

Movimentos Involuntrios: possivelmente

j tero sido observados at esta parte
do exame, e deve ser anotado a parte
do corpo onde ocorrem os movimentos,
sua distribuio, padro, ritmo,
uniformidade, curso, velocidade,
freqncia, amplitude, fora, fadiga e
resposta a estmulos externos.
Deve ser questionado se tais movimentos
aparecem durante o sono.

Os movimentos involuntrios mais comuns so:

Tremores: simples, de repouso, de ao,

grosseiros, finos e clnicos.
Fasciculaes: so movimentos finos,
vermiculares, rpidos que ocorrem em
grupos de fibras musculares. Quando muito
finos, por vezes so chamados fibrilaes.
Costumam estar presentes no repouso,
mas poder ser acentuadas por movimentos.
Sugerem degenerao de clulas no corno
anterior da medula, mas podem ter origem
txica tambm.

Mioquimia: contrao espontnea,

rpida, de um grupamento de fibras
musculares, leve o suficiente para ser
incapaz de movimentar a articulao.
So comumente observados em
condies de fadiga muscular.
Mioclonia: movimento paroxstico,
abrupto, curto, arrtmico, assinrgico,
principalmente em regies distais dos
membros.

Coria: movimento involuntrio irregular, sem

propsito e de carter explosivo. Interrompe a
harmonia de movimentos normais. Pode estar
limitada a um hemicorpo ou a uma parte
especfica do corpo.
Balismo: com as mesmas caractersticas da
coria, porem de intensidade muito maior. A
violncia do movimento pode ser suficiente para
projetar o hemicorpo e provocar a queda ou levar
exausto.
Atetose: movimentos lentos, mantidos, de grande
amplitude. So involuntrios, grosseiros, por vezes
com ritmicidade e podem envolver qualquer parte
do corpo.

Distonia: Similar atetose, mas envolvem pores maiores

do corpo, resultando em posies disformes por excesso de
tnus em certos msculos. Os movimentos so lentos e
mantidos por algum tempo, podendo desencadear dor.
Espasmos: contrao de um grupo de msculos inervados
por um mesmo nervo. Podem ser clnicos ou tnicos, esta
caracterstica dependente da durao do espasmo.
Tiques: espasmo condicionado por certas situaes, so
contraes rpidas com sinergismo dos grupos musculares
envolvidos. Tendem a se agravar em situaes de
ansiedade.
Cimbras: espasmos dolorosos causados pela contrao
involuntria de um grupo muscular sinrgico, mantida por
algum tempo.

Exame neurolgico FUNES MENTAIS

At o presente momento do exame

clnico o examinador j ter idia do
estado das funes mentais do
paciente.
O MME uma excelente ferramenta a
ser utilizada para deteco de alterao
das funes mentais.

Exame neurolgico - REFLEXOS

So aes realizadas involuntariamente, como

resultado de um impulso ou impresso
transmitidos por uma via nervosa.
Centenas de reflexos j foram identificados e
descritos, mas para o mdico de formao
generalista ou de outra especialidade, um
nmero relativamente pequeno de reflexos
bem investigados pode ser suficiente para
ajudar num diagnstico ou sugerir que o
paciente deva ser encaminhado ao
neurologista.

Exame neurolgico

Reflexos Profundos: obtidos

atravs de um estmulo tendinoso
ou peristeo, causando uma
contratura muscular.
necessrio que o paciente
mantenha-se relaxado, pois a
expectativa da resposta da
pesquisa do reflexo causa, por si
s, uma inibio do mesmo.

Exame neurolgico

Alm da resposta obtida, deve ser pesquisada a

resposta obtida em reas adjacentes ao tendo, e
a resposta contralateral.
Em caso de dificuldade em se obter resposta ao
exame de reflexos profundos, de valia distrair a
ateno do paciente durante o exame. A lista de
reflexos que se segue a mnima que pode ser
testada num exame rpido e eficiente.
De forma sumria, podemos dizer que os reflexos
se encontram patologicamente exalatados em
leses supraespinais e diminudos em leses
perfiricas, embora haja excees.

Exame neurolgico

Principais Reflexos:
Reflexo biceptal: obtido atravs da percusso
do polegar do examinador, que deve ser
colocado sobre o tendo do bceps. O brao
de ser mantido em posio relaxada e
confortvel.
Reflexo triceptal: percusso direta no tendo
do trceps, que causa extenso do antebrao.

Exame neurolgico

Reflexo braquioradial: manter o brao

do paciente em semipronao e
semiflexo e percutir o processo
estilide do rdio. A resposta
supinao da mo.
Reflexo patelar: contrao do
quadrceps em resposta percusso
do tendo da patela.
Reflexo aquileu: a percusso do
tendo aquileu provoca contrao do
trceps sural, resultando em flexo do
p.

Exame neurolgico
Reflexos Superficiais:
Da mesma forma, existem diversos reflexos superficiais que
poderiam ser testados num paciente, mas pelo menos os dois a
seguir devem ser vistos de rotina.
Reflexo cutneo-abdominal: testado em trs nveis
(supraumbelical, umbelical e suprapbico), atravs de leve
movimento sobre a parede lateral do abdomen, da poro
proximal para a poro distal, causando contratura da
musculatura abdominal. Esta observada pelo desvio da linha
mdia do abomen em direo ao lado estimulado.
Reflexo cutneo plantar: o movimento da mo do examinador
(ou de um objeto) na sola do p, do calcanhar em direo aos
dedos, provoca uma resposta de flexo dos dedos. Nos
pimeiros meses de vida, ou em caso de leso supraspinal, pode
ser observada uma resposta extensora [Babinski].

Exame neurolgico NERVOS CRANIANOS

Para finalidades prticas, o exame dos nervos

cranianos no requer aparelhagem especial,

exceto pelo oftalmoscpio.

No entanto, frente a queixas especficas,

necessrio uma avaliao detalhada, por vezes

por outros especialistas e com aparelhagem
prpria.

Sero discutidos apenas os mtodos simples e

rpidos de availiao dos pares cranianos que

qualquer mdico generalista deve ter
incorporado em sua rotina de exame fsico.

Nervo olfatrio

1 - Nervo Olfatrio:
Nervo sensitivo com funco nica de
olfato, filogenteticamente a funo mais
antiga.
Devido s conexes com terminaes
de nervos relacionados ao paladar, a
perda do olfato pode ser interpretada
como perda do paladar por alguns
pacientes, especialmente quando a
perda do olfato unilateral.

Nervo olfatrio

O exame clnico do nervo olfatrio

deve ser realizado com substncias de
odor caracterstico que no sejam
irritantes. Caf fresco e tabaco podem
ser facilmente encontrados e utilizados.
Alteraes na mucosa nasal, rinites
de repetio, sinusite, hipertrofia de
cornetos e outras doenas nasais
podem levar alterao do olfato sem
que haja leso do nervo olftrio e/ou de
suas conexes.

Exame neurolgico

2 - Nervo ptico:
No exatamente um nervo
perifrico, mas sim uma via que
conecta a retina ao crebro.
A anatomia das vias pticas de
fundamental importncia para a
compreenso das leses que envolvem
o nervo ptico.

Exame do Nervo ptico

Exame do nervo ptico:

1-) acuidade visual: geralmente avaliada pelo

oftalmologista, pode estar alterada por defeitos de
refrao, por leses do nervo ptico ou doenas do
globo ocular.
2-) campos visuais: se necessrio, podem ser
avaliados por campimetria. Porm, de forma
rotineira, podem ser avaliados pelo mtodo de
confrontao. O paciente fica em frente ao
examinador e manter o olhar fixo nos olhos do
examinador, que faz o mesmo em relao ao
paciente. Usando a aproximao de seu dedo
indicador, o examinador observa se os campos
visuais do paciente so comparveis so seu prprio.

Exame do Nervo ptico

3-) fundo de olho: deve ser praticada de rotina pelo
estudante, para que possa se familiriazar com o uso
do oftalmoscpio e com fundos de olho normais.
Substncias midriticas podem ser utilizadas para
realizao do fundo de olho, porm se forem usadas,
isto dever ser feito ao final de todo o exame
neurolgico. Em pacientes internados, uma anotao
na evoluo clnica referente ao uso de midriticos
deve ser feita, incluindo o horrio de aplicao e a
dose usada. No usar midriticos em apenas um
olho, especialmente em pacientes com alterao do
nvel de conscincia!
4-) reflexo fotomotor: a via aferente deste reflexo o
nervo ptico, a via eferente o nervo oculomotor. Os
reflexos pupilares sero discutidos a seguir.

Acuidade visual

Campo visual

Fundoscopia

Fundoscopia

Papiledema

Nervo oculomotor

3 - Nervo Oculomotor:
Junto com o nervo troclear (IV) e o
nervo abducente (VI), responsvel
pela movimentao do globo ocular
dentro da cavidade orbitria.
O exame da movimentao ocular
feito visando a avaliao destes 3
pares de nervos cranianos.
O nervo oculomotor tambem
responsvel pela elevao da plpebra
superior e pela contrao da pupila.

Nervo oculomotor

Assim sendo, em caso de alterao funcional

do III PC, nota-se um desvio lateral do globo
ocular, ptose palpebral e midrase.
As paralisias do III podem tambm ser
parciais, e dependendo do nvel da leso,
apenas uma das funes pode estar alterada.
Por exemplo, na oftalmoplegia interna, com
leso a nvel da sada do tronco cerebral,
observa-se apenas midrase. A oftalmoplegia
externa se apresenta apenas com paralisia da
musculatura extraocular.

Paralisia do nervo oculomotor

Paralisia do nervo oculomotor

Reflexos pupilares

1-) fotomotor direto: contrao da pupila

mediante a aplicao de luz
diretamente sobro o olho.

Reflexos pupilares

2-) consensual: como resultado da semidecussasso

das fibras do nervo ptico, uma resposta de
contrao pupilar tambm observada
contralatealmente.

Reflexos pupilares

3-) acomodao: convergncia dos olhos

para um objeto prximo, causando
contrao pupilar.

Nervo troclear

4 - Nervo Troclear:
O menor dos nervos
cranianos, inerva
exclusivamente o msculo
oblquo superior.
A paralisia do IV se manifesta
pelo desvio do globo para cima e
para fora.

Paralisia do Troclear

Nervo abducente

6 - Nervo Abducente (VI):

Inerva o msculo reto-lateral e sua
paralisia provoca o desvio medial do
olho afetado.
um nervo longo, cuja paralisia
pode ser decorrente de uma srie de
processos intracranianos que cursem
com aumento de presso intracraniana
ou edema intracerebral.

Paralisia do nervo abducente

Nervo trigmio

5 - Nervo Trigmio (V):

Tem uma poro motora e uma poro
sensitiva.
A poro motora inerva os msculos
mastigatrios e a leso desta poro resulta
em desvio da mandbula para o lado lesado.
Atrofia da musculatura da face e flacidez
do plato tambm podem ser observados na
leso motora do V.

Nervo trigmio

A sensibilidade da face deve ser

testada com o cuidado de se avaliar as
sensaes nas regies providas pelos
trs ramos sensitivos do trigmio
isoladamente.
O reflexo crneo-palpebral (fechamento
das plpebras devido a um leve estmulo
da crnea) pode ser facilemtne testado
com um fino fio de algodo.

Nervo trigmio

Exame do nervo trigmio

Crneo-palpebral

Nervo facial
7 - Nervo Facial (VII):
Predominantemente um nervo motor. Sua funo pode ser
avaliada rapidamente pedindo ao paciente que, em
sequncia, enrugue a testa, feche os olhos e sorria.
A paralisia facial perifrica, que pode ocorrer a vrios
nveis aps a emergncia da ponte, cursa com deficit de
todas estas funes motoras, em maior ou menor grau.
A paralisia facial de origem central ou supranuclear cursa
com desvio da rima bucal - outras anormalidades do
movimento da face no so comuns e, se encontradas,
so muito discretas.
Podem ser tambm encontradas anomalias na funo
secretria salivar em decorrncia da paralisia facial, uma
vez que as glndulas salivares so inervadas poelo VII.
Envolvimento sensitivo na leso do nervo facial raro.

Exame do nervo facial

Nervo facial

Nervo facial

Nervo vestbulo-coclear

8 - Nervo Vestbulo-Coclear (VIII):

Relacionada a audio e
equilbrio.

Nervo vestbulo-coclear

Coclear: A funo auditiva, quando

alterada, dever ser testada atravs de
aparelhagem prpria, pelo
otorrinolaringologista.
Testes simples de transmisso
vibratria ssea e conduo area
podem ser efetuados facilmente com
um diapaso.

Nervo vestbulo-coclear
Rinne

Weber

Nervo vestbulo-coclear
Weber

Nervo vestbulo-coclear

Rinne

Nervo vestbulo-coclear

Vestibular: A poro vestibular do VIII

est relacionada ao equilbrio e pode
ser avaliada atravs das provas de
equilbrio e marcha.
Estas se encontram desviadas para o
lado hipoativo principalmente, e por
vezes, exclusivamente durante o
fechamento dos olhos. A presena de
nistagmo tambm pode sugerir leso
de vias vestibulares.

Nervos glossofarngeo e vago

Nervos Glossofarngeo (IX) e Vago (X):

Geralmente avaliados juntos, so
responsveis pelos movimentos
harmnicos de deglutio e fala.
Reflexos relacionados a estes
nervos cranianos podem ser avaliados
facilmente (reflexo do vmito, da
deglutio, da tosse).

Exame dos nervos glossofarngeo e vago

Nervo acessrio

11 - Nervo Acessrio (XI):

Possui uma poro craniana e uma poro
espinal.
responsvel pela inervao do msculo
esternocleidomatoideo e promove a rotao
contralateral da cabea.
Pode ser testado atravs do movimento de
empurrar a mo do examinador com a
cabea.
Inerva tambm o mculo trapzio, e pode ser
testado pela movimentao superior do ombro
contra a mo do examinador.

Exame do
Nervo acessrio

Exame do nervo acessrio

Nervo hipoglosso

12 - Nervo Hipoglosso (XII):

Nervo motor da lngua, protui a
hemilngua ipsilateral.
Sua leso causa paralisia ou paresia
da hemilngua e quando crnica evolui
com atrofia.

Exame do
Nervo hipoglosso

Exame do
Nervo hipoglosso

Paralisia do nervo hipoglosso

Exame neurolgico
do paciente
inconsciente

Paciente inconsciente - COMA

manifestao clnica grave, indicando

falncia dos mecanismos de manuteno da
conscincia
mltiplas etiologias
iminncia de leso irreversvel
alta freqncia
necessidade de atuao mdica rpida e
decisiva

Fisiologia da conscincia
Conscincia: estado em que o indivduo est
cnscio de si mesmo e do ambiente;
conhecedor das circunstncias que lhe
dizem respeito e daquelas com que se
relaciona (tempo, espao, pessoas e fatos).
- caractersticas bsicas:
- nvel da conscincia
- contedo da conscincia

Contedo da conscincia
Funes cognitivas (corticais)
- memria global
- capacidade de clculo
- pensamento lgico
- capacidade de julgamento
- compreenso e expresso do pensamento
(fala, escrita, leitura)
- capacidade de abstrao
- orientao temporal e espacial
- capacidade de interao adequada com o meio
- manifestao coerente de emoes

Contedo da conscincia
Alteraes:
- delirium: estado confusional; desorientao temporal e
espacial; desorganizao do pensamento; flutuante
- demncia: perda progressiva das funes cognitivas
- mutismo acintico: imobilidade silenciosa, olhar vivo,
funes cognitivas no registradas, ciclo sono/viglia
presente
- estado aplico: semelhante ao mutismo acintico mas
freqentemente com espasticidade difusa
- estado vegetativo crnico: funes vitais mantidas, sem
qualquer manifestao cortical perceptvel
- sndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos nervos
cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se
comunicar.

Nvel da conscincia - SRAA e Crtex

- lucidez ou viglia
- hipersonia: sonolncia diurna
- obnubilao: sonolento, despertvel com estmulos
sonoros
- torpor ou estupor: conscincia mais rebaixada,
despertvel s com estmulos mais vigorosos
(nociceptivos)
- coma: no despertvel

Fisiopatologia bsica do COMA

SRAA ativa crtex dos hemisfrios cerebrais

- leso atingindo SRAA no tronco cerebral
- leso extensa do crtex cerebral
- leso difusa do tronco e crtex cerebrais

Etiologia
n=386

n=500*

Leses difusas ou metablicas

67,6%

65%

Leses supratentoriais

17,9%

20%

Leses infratentoriais

13,5%

13%

Pseudo-coma e alteraes
psquicas

1,0%

2%

*excludos traumas

Etiologia
Leses difusas ou metablicas:

Intoxicaes exgenas (acidentais ou

intencionais):
- lcool etlico
- medicamentos
- agrotxicos
- txicos industriais
- produtos qumicos de uso domstico
- monxido de carbono

Etiologia
Leses difusas ou metablicas:

Disfunes endgenas:
- hiper ou hipoglicemia
- hipxia por broncopatia, pneumopatia ou
cardiopatia
- insuficincia heptica
- insuficincia renal
- insuficincia suprarenal
- dficit de cofatores (B1, B6, B12)
- hipotireodismo, hipoparatireoidismo

Etiologia
Leses expansivas supratentoriais ou
infratentoriais:
- tumores

- traumatismo crnio-enceflico (contuso,

concusso, hemorragia subaracnoidea,
hematoma extradural ou subdural, hemorragia
intracerebral)
- DVE (infartos extensos, hemorragias intracerebrais)

Etiologia
Diversas:
- estado de mal convulsivo
- estado de mal no-convulsivo
- hipotermia
- hipertermia: septicemia, sndrome neurolptica
maligna
- infeces SNC: encefalite, meningite,
encefalomielite aguda disseminada

Avaliao do paciente comatoso

Verificar:

- forma de instalao;
- tempo de durao;
- sintomas metablicos prvios;
- medicamentos de uso do doente e de familiares;
- presena de substncias qumicas (no trabalho
ou e casa);
- doenas, sinais ou sintomas pr-existentes
(emagrecimento, antecedentes psiquitricos).

Avaliao
Doente sem familiares ou conhecidos:
- buscar informaes sobre as
circunstncias em que foi achado o doente
(local, posio)

Avaliao - Exame fsico geral

- despir o doente; se necessrio (falta de

informao), examinar roupas e calados;
- dados vitais e sinais de hipxia;
- aparncia geral e pele: estigmas de
endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de ferimento
ou venopuno, cicatrizes
cirrgicas ou
traumticas, caquexia, hematomas (retro- auricular,
bipalpebral);
- exame segmentar: deve ser completo, buscando
e registrando sinais positivos ou negativos.

Avaliao - Exame neurolgico

Nvel de conscincia: obnubilao torpor coma

Graduar pela escala de Glasgow :
1- abertura dos olhos: espontnea ................. 4
ao som .......................
3
dor ...........................
2
no abre .....................
1
2- resposta verbal: orientado .................................... 5
confuso ......................................
4
fala inapropriada .......................
3
fala incompreensvel .................
2
sem manifestao verbal ...........
1
3- resposta motora: obedece a comandos .................................
localiza estmulo doloroso ........................
5
faz flexo com retirada .............................
4
faz flexo anormal ....................................
3
faz extenso ..............................................
2
sem resposta .............................................
1

Avaliao - Exame neurolgico

Padro de respirao
- normal (registrar freqncia)
- anormal:
- por pneumo/broncopatia:
com tiragem intercostal e/ou supraclavicular, taquipnia com dificuldade
inspiratria ou expiratria, assimetria da
expanso torcica, incurses
respiratrias curtas

Avaliao - Exame neurolgico

- respirao anormal:
- por leso enceflica:
Cheyne-Stokes

Hiperventilao neurognica central

Atxica

Apnustica

Apnia ps-hiperventilao

Avaliao - Exame neurolgico

Nervos cranianos:
- fundoscopia
- pupilas e seus reflexos
- mobilidade extrnseca ocular
Movimento ocular espontneo
Reflexo culo-ceflico
oftalmoplegia
- reflexo crneo-palpebral
- motilidade facial
- reflexo culo-vestibular
- nistagmo

Alteraes pupilares no COMA

Caractersticas

Localizao

Miticas
fotorreagentes

Diencfalo,
metablicas

Anisocoria
fotorreagente

Claude BernardHorner

Dimetro mdio e
fixas

Mesencfalo

Alteraes pupilares no COMA

Caractersticas

Localizao

Puntiformes,
fotorreagentes

Ponte

Anisocoria
paraltica

Herniao uncal

Midrase com
hippus

Tecto

Midrase
paraltica

Morte enceflica,
medicamentos

 Sistema motor:
- movimentao espontnea; simetria ou no
- atitudes patolgicas
decorticao
decerebrao
- movimentos aos estmulos nociceptivos
- tnus; presena ou no de clnus
- reflexos profundos
- reflexos superficiais (palmo-mentoniano,
cutneo-plantar,
suco, naso-labial)
- presena ou no de mioclonias, movimentos
clnicos focais ou generalizados

 Sensibilidade:
apenas a sensibilidade dolorosa pode ser
testada, provocando reaes de retirada
(que indicam sensibilidade presente e
motricidade ou plegia).

Exame neurolgico

Sinais especficos
- rigidez de nuca (jamais pesquisar em
traumatizados ou coma de etiologia ainda no
determinada);

- Kernig;
- reflexo clio-espinal;
- atitudes ou posturas bizarras no
pseudo-coma.

Indicadores clnicos - etiologia/localizao

Coma de origem metablica:

- geralmente com instalao gradual
- pode ser precedido de estado confusional
- sem sinais de localizao
- pupilas normais com reflexos preservados (exceto em
intoxicaes especficas e na fase tardia ou
terminal)
- freqentemente mioclonias
- algumas disfunes metablicas (coma
hiperglicmico, urmico, heptico) modificam o hlito

Indicadores clnicos - etiologia/localizao

Coma por leses supra-tentoriais:

- geralmente com instalao aguda ou subaguda
- presena de sinais focais: hemiplegia/paresia
proporcionada, desvio conjugado dos olhos para o
lado oposto hemiplegia, afasia
- podem ocorrer crises convulsivas
- quando h hrnia de ncus temporal: paralisia do
III par homolateral
- alteraes respiratrias: Cheyne-Stokes
- pode haver atitude de decorticao

Indicadores clnicos - etiologia/localizao

Coma por leses infra-tentoriais:

- geralmente com instalao aguda e
frequentemente precedido de tontura ou
ataxia
- geralmente tetraplegia
- possibilidade de atitude de decerebrao
- comprometimento de nervos cranianos:
a. estrabismo convergente;
b. sinal dos olhos de boneca;
c. pupilas puntiformes;
d. diplegia facial.
- anormalidades respiratrias

Conduta no doente em coma

Atuar em equipe e com aes sincronizadas

Via area permevel e correo de eventual hipoxemia
Via venosa calibrosa; coletar sangue para exames: glicose,
hemograma, sdio, potssio, uria, creatinina,
transaminases, gamaGT, gasometria, anti HIV; se houver
indcios: amilase, TSH, T4 livre, outros
Corrigir choque e interromper sangramentos se houver
Verificar glicemia capilar e, se necessrio, administrar glicose
a 50% -50 ml + tiamina 100 mg
Efetuar exame clnico/neurolgico; graduar coma ( Glasgow )
Providenciar outros exames complementares conforme
indicados pela anamnese e exame fsico (Rx, tomografia do
crnio e outros);
os resultados dos exames devem ser obtidos e analisados
o mais rpido possvel
Sequncia de tratamento pelo diagnstico etiolgico