HEMORRAGIA

POSPARTO

PATRICIA DOMINGUEZ
MANJARREZ
GRUPO F2
GINECO-OBSTETRICIA
VIII SEMESTRE

HEMORRAGIA POSPARTO
Se define clsicamente como una prdida de sangre mayor a
500ml en un parto por va vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por
cesrea.
Dado que es difcil la medicin exacta del volumen de sangre
perdido y a que en general se tiende a subestimar, se define mejor
como

Aquella hemorragia de una

cuanta tal, que produce un
compromiso hemodinmico de
la paciente

HEMORRAGIA POSPARTO
HPP
primari
a
Se produce entre las
24 horas y 6 semanas
posparto. Se debe a
la retencin de
productos de la
concepcin, infeccin
o ambas.

Es aquella que se
produce dentro de las
primeras 24 horas
posteriores al parto.
Aproximadamente, el
70% de los casos de
HPP inmediata se
producen por atona
uterina

HPP
secunda
ria

EPIDEMIOLOGA
La incidencia global de HPP es del 6,09% y del 1,86% en caso de HPP
grave.
La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna a nivel
mundial, responsable de aproximadamente una cuarta parte de las
muertes maternas, lo que supone alrededor de 125.000 muertes al ao.
La tasa de mortalidad materna por hemorragias oscila entre 30 y 50%.
Segn la OMS, el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar
dentro de las causas de mortalidad materna (MM) a nivel mundial,
dando cuenta de 25% de las muertes maternas totales.
La meta planeada al 2015 es reducir en 75% la mortalidad materna por
hemorragia posparto con medidas de prevencin y tratamiento
adecuado.

FACTORES DE RIESGO
Cicatriz uterina previa

Placenta previa conocida

Edad materna mayor a 35 aos

HPP previa

Polihidramnios

Cesrea de emergencia / Cesrea

electiva

Embarazo mltiple

Induccin del trabajo de parto

Multiparidad

Trabajo de parto prolongado (>12horas)

Malnutricin materna

Placenta retenida

Anemia materna (Hb <9g7dL)

Episiotoma medio-lateral

Legrado uterino previo

Parto vaginal asistido (frceps/vacum)

Tabaquismo /Consumo de drogas

Macrosoma fetal

Sndromes hipertensivos del embarazo

Pirexia durante la labor

Obesidad (IMC>35)
Sospecha o confirmacin de
desprendimiento placentario

SI SE PUEDEN IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS

CAUSAS, ES POSIBLE PREVENIR LA HEMORRAGIA POSPARTO.
EL PROBLEMA ES QUE DOS TERCIOS DE LAS HEMORRAGIAS
POSPARTO OCURREN EN PACIENTE EN LAS QUE NO SE
ENCUENTRAN FACTORES DE RIESGO EVIDENTES.

ETIOLOGA
Para el abordaje sistemtico de la HPP es til recordar la
nemotecnia de las 4 T, que describe las causas de HPP en orden de
frecuencia:
Causa

Frecuencia (%)

Tono: atona uterina

70

Trauma: lesin cervical o vaginal,

ruptura uterina
Tejido: retencin de placenta o
cogulos
Trombina: coagulopata
preexistente o adquirida

20
10
<1

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SANGRADO VAGINAL
POSPARTO

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas

las mujeres reduce el riesgo de HPP en un 60%, reduce los
casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones
sanguneas

1. Administracin de uterotnicos
2. Pinzamiento tardo del cordn y traccin
controlada del cordn para la obtencin de la
placenta
3. Masaje uterino

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
1. ADMINISTRACIN DE UTEROTNICOS

OXITOCI
NA

Es el frmaco de primera eleccin

Dentro del primer minuto luego del
nacimiento, administrar 3-5 UI en bolo
lento entre 1-2 minutos o 10UI por va
intramuscular
Dada su vida media corta (10-15min) es
recomendable mantener perfusin lenta
continua durante 4 horas o asociarla a
ergometrina
para
mantener
efecto
uterotnico por 2 horas y evitar atona
Hace efecto entre 2-3 minutos posteriores a
la inyeccin, efectos secundarios son
mnimos y puede usarse en todas las

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
1. ADMINISTRACIN DE UTEROTNICOS
Anlogo sinttico de la oxitocina. Principal diferencia y
ventaja: mayor vida media que oxitocina(40min). Tiene
mismos efectos secundarios
Carbetoci Indicado para prevencin, no para tratamiento de la
na
HPP tras cesrea. DU: 100g por IV lenta o IM.
0,2mg IM puede considerarse alternativa en casos
seleccionados de alto riesgo de HPP
Ligeramente mas efectiva que oxitocina, vida media 2Ergometri 3horas, esta CONTRAINDICADA casos de hipertensin.
na
SE DEBE ADMINISTRAR DESPUES DEL ALUMBRAMIENTO.

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA
POSPARTO
1. ADMINISTRACIN DE UTEROTNICOS
400-600g por va oral o rectal
como frmaco preventivo de la
Misoprost HPP, a pesar de tener mas efectos
ol
secundarios.
Administracin
de
0,5-1gr
IV
parece
disminuir
la
prdida
cido
tranexm sangunea tras un parto vaginal y
tras la realizacin de una cesrea.
ico

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
2. TRACCIN Y CONTRATRACCIN DEL CORDN
Aplicar
traccin
controlada
del cordn
para obtener
lentamente
el parto de la
placenta,
mientras que
se estabiliza
el tero

Aplicando
contratracci
n con la otra
mano por
encima del
pubis para
prevenir la
inversin
uterina.

La traccin
slo se har
durante cada
contraccin
del tero,
por espacio
de 30 a 40
segundos.

Si la
placenta no
desciende,
detener la
traccin y
esperar a la
siguiente
contraccin.

Si despus
de 30
minutos no
se sucede el
alumbramien
to de la
placenta, se
proceder a
su extraccin
manual, bajo
anestesia.

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA
POSPARTO
2. TRACCIN Y CONTRATRACCIN DEL CORDN
No traccin contrala del
cordn sin previa
administracin de
uterotnicos o antes de
observar signos de
separacin de la
placenta, ya que puede
provocar separacin
parcial de la placenta,
ruptura del cordn,
sangrado excesivo y/o
inversin del tero.

No realizar traccin del

cordn umbilical sin
aplicar contratraccin
por encima del pubis con
la otra mano.

PREVENCIN DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
3. MASAJE DEL FONDO UTERINO

Despus del alumbramiento, masajee el

fondo del tero a travs del abdomen de
la mujer hasta conseguir que el tero se
contraiga. Durante las dos primeras
horas, se debe controlar que exista una
adecuada retraccin uterino y que los
loquios sean normales

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo
del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben
llevarse a cabo SILMULTNEAMENTE

Comunicacin
al personal
pertinente

Reanimacin e
inicio de
maniobras de
reposicin de
lquidos y
oxigenacin

Monitorizacin
e investigacin
de la causa

Detencin del
sangrado

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
REANIMACIN

Pide ayuda

EVALUAR LA CAUSA

DATOS DE LABORATORIO

Evale el tono uterino: en

caso de atona, masajee el
tero para expulsar la sangre
y los cogulos sanguneos

Solicite
estudios
de
coagulacin.
Evale
la
indicacin
de
transfusin
de
sangre
compatible.
Practique
prueba
de
coagulacin

Coloque dos vas IV de gran Identifique

causa
de
calibre (16 o14)
hemorragia
e
inicie
los
tratamientos especficos de
acuerdo con la causa:
Verifique
la
expulsin
completa de la placenta,
examnela para verificar si
esta integra
Examine el cuello uterino, la
vagina y el perineo para
detectar desgarros
Iniciar reposicin de volumen Considere
posibilidad
con cristaloides y coloides, a coagulopata

de

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO

ATONA UTERINA
Es la incapacidad del tero de contraerse adecuadamente despus
del alumbramiento.
1. Uterotnicos

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO
ATONA UTERINA
2. Compresin bimanual de tero

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO
ATONA UTERINA

3. Taponamiento intrauterino
+ Baln intrauterino de Bakri
Proporciona tiempo para observacin y posibles
traslados, adems de ser una maniobra teraputica.
Debe rellenarse con 300-500ml de suero fisiolgico
estril. Ante su colocacin descartar retencin de restos
y rotura uterina. Tambin se puede usar con cesrea.
Detiene el sangrado en un 91,5% de casos
+ Otros mtodos para taponar el tero: sonda de Foley,
baln urolgicos de Rush, condn)

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO - ATONA UTERINA

4. Embolizacin de vasos plvicos

Realizacin de arteriografa con la oclusin del vaso sangrante o
de las arterias uterinas de forma bilateral mediante la inyeccin
selectiva de partculas absorbibles o no. En ocasiones tambin
deben embolizarse las arterias ovricas.

Tcnica conservadora, mnimamente invasiva.

Eficacia 88-97%, conserva la fertilidad posterior de la mujer

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO - ATONA UTERINA
TRATAMIENTO QUIRRGICOS CONSERVADORES
5. Ligadura de vasos plvicos

Sea de arterias uterinas o de arterias hipogstricas, amabas de forma

bilateral

+ La ligadura de arterias uterinas es una

tcnica con la que esta familiarizado el
gineclogo, puede incluir la parte terminal
de la rama ascendente (arteria
uteroovrica), una segunda sutura mas
baja para incluir las ramas cervicales, o
bien ligar en masas arterias y venas
uterinas, incluyendo parte del miometrio.

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO - ATONA UTERINA
TRATAMIENTO QUIRRGICOS CONSERVADORES
6. Suturas de compresin uterina
Su objetivo es conseguir la disminucin de la llegada de sangre
desde los vasos uterinos hasta la zona sangrante, el contacto y la
compresin de las paredes anterior y posterior uterinas con suturas
alrededor del tero con material grueso absorbible.

SUTURA DE B- LYNCH
Instrucciones para su realizacin: requiere
histerotoma, incluso en caso de parto vaginal.
1.Pasar el primer punto a travs del margen
derecho de la histerotoma.
2.Pasar la lazada del punto por encima del
fondo uterino (de la cara anterior a la
posterior).
3.Entrada de nuevo en la cavidad uterina a
travs de la cara posterior, a nivel de la
histerotoma,
que
corresponde
aproximadamente al punto de insercin de los
ligamentos uterosacros.
4.Por dentro de la cavidad uterina, traslacin
horizontal del hilo.
5.Sacar el punto por la cara posterior,
simtrico al anterior, pero en el lado izquierdo.
6. Pasar la lazada de nuevo por encima de
fondo uterino, pero en sentido inverso (de la
cara posterior a la anterior). 7. Pasar el punto
por la histerotoma, por el lado izquierdo,

SUTURA DE
HAYMAN
Instrucciones para su realizacin: no
requiere histerotoma. Tcnicamente
resulta sencilla y rpida.
1.Realizar un punto de sutura desde
la zona del segmento uterino hasta el
fondo uterino, pasando de la cara
anterior a la posterior.
2. Normalmente se realizan dos
puntos, uno a la derecha y uno a la
izquierda, pero se pueden realizar
ms.
3. Se recomienda realizar un punto de
unin a nivel del fondo uterino entre
los dos puntos longitudinales, para
evitar
desplazamientos
de
los

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TONO

ATONA UTERINA
7. Histerectoma subtotal o total
Es la opcin teraputica mas radical y compromete de forma
definitiva la fertilidad posterior, por lo que no debe considerarse
una tcnica de primera eleccin sino de rescate en caso de fracaso
en las tcnicas conservadoras.

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TRAUMATISMO OBSTTRICO
LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Sospechar existencia de un desgarro ante una hemorragia, con
tero duro y contrado, una vez expulsado el feto o tras la
expulsin de la placenta, cuya revisin demostr estar
completa.
Revisin
manual endouterina

Una vez identificada

laceracin vulvar,
vaginal o cervical

Si el sangrado es muy
abundante y dificulta
visin

Tratamiento quirrgico
urgente (sutura del
desgarro)

Colocar pinzas atraumticas

tipo Forster, que ayudan a
limitar el sangrado y a colocar
los puntos necesarios bajo
visin, evitando lesionar
estructuras vecinas

si sangra del tero para

descartar ruptura y restos
placentarios, y revisar
posteriormente todo el canal
del parto en direccin a el
exterior, suturando desgarros
o punto sangrantes en
direccin
de cuello
uterino
Si sangrado
persiste:
hasta vulva
embolizacin
en lesiones
cervicovaginalesy
hematomas disecantes de
difcil acceso

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRAUMATISMO OBSTTRICO
TRATAMIENTO ETIOLGICO

La rotura uterina de un
tero intacto es una
complicacin muy grave.

Puede producir
hemorragia vaginal, pero
con mayor frecuencia
comenzar con shock
hipovolmico por
hemorragia interna, que
requiere tratamiento
urgente tanto sistmico
del shock como quirrgico.

En ocasiones es necesario
asociarla a una ligadura
de vasos uterino o de
arterias hipogstricas en
caso de afectacin de
vasos uterinos o
parametrios.

Dehiscencia simple de
cicatriz de cesarea
anterior es mas frecuente
(0,5-1,5%), pero suele ser
mucho menos grave y en
general produce escasa
hemorragia si ocurre
despus de cesarea
segmetnaria.

ROTURA UTERINA
El tratamiento puede ser
conservador o radical
(histerectoma) en funcin
del grado de lesin
uterina.

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
INVERSIN UTERINA

TRAUMATISMO OBSTTRICO

Aparicin de masa a nivel

cervical, vaginal o vulvar
junto con la no palpacin
del fondo uterino.

Factores productores:
placenta de insercin
fndica, traccin excesiva
de cordn umbilicar con
utero atnico o
hipotnico, presin sobre
el fondo uterino.

Incidencia: Rara 1/2.100 y

1/6.400 partos. Por riesgo
de inversin uterina se
indica que traccin debe
ser suave y controlada y
cuando el tero haya
empezado a contraerse,
en el manejo activo de
tercer perodo del parto.

Factores predisponentes:
atona uterina, anomalas
de insercin de placenta,
cordn corto, presencia de
miomas fndicos.

Clnica: cuadro grave con

hemorragia, dolor y shock
(hemorrgico o vagal).

Tratamiento: reduccin
manual rpida por via
vaginal uso de frmacos
relajantes del utero
uterotnicos.

Laparotoma si fracasa
reduccin via vaginal.

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO
ETIOLGICO
TEJIDO - RETENCIN DE TEJIDO PLACENTARIO

Falta de desprendimiento
y retencin de un
fragmento de placenta o
cotiledn ectpico o
succenturiano

Puede ser causa de

hemorragia precoz del
posparto

Revisin correcta de la
placenta en la mayora
de los casos permite
detectar que la placenta
no esta integra y
proceder a revisin
manual de la cavidad
uterina para su
extraccin

Si no es posible
extraccin
manual, el
tratamiento de
eleccin es el
legrado uterino
ecoguiado, con
administracin
posterior de
uterotnicos

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TEJIDO
ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN: PLACENTA ACCRETA, INCRETA O
PERCRETA
La placenta penetra anormalmente en la pared uterina y queda firmemente
adherida
a lasella, lo Placenta
que increta:
dificulta
el
Placenta
acreta:
las su desprendimiento
Placenta percreta:durante
las
vellosidades
coriales
vellosidades coriales
vellosidades coriales penetran
alumbramiento.

se ponen contacto
con el miometrio, sin
invadirlo
Afectar toda la
unin
uteroplacentaria
(total) o
limitarse a uno
o varios
cotiledones
(parcial)

penetran en el
espesor del
miometrio

profundamente en el
miometrio y alcanzan las
proximidades de la serosa o
incluso la perforan

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTOTEJIDO
ETIOLGICO
ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN: PLACENTA ACCRETA, INCRETA O
PERCRETA

Factores de riesgo:
placenta previa,
Cateterizacin
antecedentes de
profilctica de arterias
cicatriz uterina previa,
Diagnstico:
hipogstricas: disminuir
edad materna,
Incidencia 0,03%
ecografa, Doppler 3D,
riesgo hemorrgico,
Multiparidad, consumo
resonancia magntica.
necesidad de
de tabaco, miomas
transfusin y de
submucosos ,
histerectoma
malformaciones
uterinas
Alternativas
Cuadro agudo de HPP
conservadoras: dejar
Fracasos o sospecha de
con sospecha de
placenta in situ. Hasta
acretismo total o
acretismo placentario
que no se reabsorba o
placenta increta o
parcial: Legrado uterino
expulse completa la
percreta: histerectoma
ecoguiado
placenta: Seguimiento
total
uterotnicos
estricto

TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO ETIOLGICO
TROMBINA
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN

Hereditari
as
Transfusin de
plaquetas

Adquirida
s

Alteraciones de la
coagulacin

Crioprecipitados

Plasma

Tratamiento
especfico en
funcin del factor
causal

Pacientes sometidas a
tratamiento anticoagulante
con derivados cumarnicos,
prevenir HPP pasando a
tratamiento con heparina unas
semanas antes de la fecha
prevista del parto.

Desmopre
sina o
DDDAVP
(anlogo
sinttico
de la
vasopresin
a)

Enfermedad de Von
Willebrand

PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO

PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO