Navarro Ysla Carlos MR2 Medicina Intensiva

Hospital III Emergencias Grau

EsSalud

 La nutricin parenteral (NP) ofrece la posibilidad de

aumentar o para asegurar la ingesta de nutrientes en
los pacientes, en los que la nutricin suficiente por va
oral o enteral por s solo es insuficiente o imposible.
Se eligieron las condiciones de LD: Esteatohepatitis
alcohlica , Cirrosis heptica e insuficiencia heptica
aguda.

 Alcoholic Steatohepatitis (ASH)

En los casos que puedan ser alimentados adecuadamente, ya sea por
va oral o va enteral, pero que tienen que abstenerse de alimentos
temporal (incluyendo el ayuno nocturno!) durante ms de 12 h.
Cuando este perodo de ayuno dura ms de 72 h total de NE.
La ingesta parenteral convencional oscila entre 200-3.000 kcal/dia
proporcionando 35-130 g de aminocidos por da, mientras que la
ingesta oral vari de 13 a 39 kcal/kg.
Ninguno de estos ensayos mostr un cambio en la mortalidad; esto
debido a la inclusin de los pacientes con un riesgo bajo a los de
moderado riesgo.

 En la prctica de forma segura se puede suponer

que los pacientes ASH tienen un requerimiento de
energa de 1,3 veces la tasa metablica basal (C).
Comentarios: Estudios anteriores mostraban que en los
pacientes con ASH la medicin de gasto energtico en
reposo no era diferente de los individuos sanos.
Sin embargo los pacientes con ASH hicieron un mayor
gasto energtico cuando se refieren a su masa muscular
segn la evaluacin de las 24 h la excrecin urinaria de
creatinina.

 El aporte de nutrientes en Nutricin Parenteral.

Hidratos de carbono se debe dar en forma de glucosa para
cubrir el 50-60% de las necesidades energticas no proteicos
(C).
Los lpidos debern proporcionarse utilizando emulsiones con un
contenido de cidos grasos omega-6 cidos grasos insaturados ms
bajos que en las emulsiones tradicionales de aceite de soja pura (C).
Los aminocidos deberan ascender a 1,2 g kg/dia en pacientes que
sean moderadamente desnutridos, y 1,5 g kg/dia en la desnutricin
severa (C).
Las vitaminas solubles en agua y solubles en grasa, as como minerales
y oligoelementos deben administrarse diariamente desde el comienzo
de PN con el fin de cubrir los requerimientos diarios (C).

 Comentario:
Estas recomendaciones se hacen por analoga a la utilizada en la cirrosis, que en
muchos casos ya est presente en los pacientes con ASH.
Todas las vitaminas solubles en agua, en particular, tiamina (vitamina B1), la
piridoxina (vitamina B6), la nicotinamida (vitamina PP) y el cido flico, y vitaminas
solubles en grasa se debe administrar diariamente en una dosis estndar de
Nutricion Parenteral.
Debido al alto riesgo de la encefalopata de Wernicke, la vitamina B1 se debe
administrar antes de iniciar iv glucosa en pacientes alcohlicos.
Recientemente, las altas dosis de ambos profilaxis (250 mg im da durante tres a
cinco das) y tratamiento (500 mg iv Tid durante 2-3 das) en encefalopata de
Wernicke . En pacientes con ictericia / deficiencia de vitamina K debido a la grasa
inducida colestasis- malabsorcin puede requerir iv vitamina K para su correccin.
En un enfoque de administracin rutinaria pragmtica de dos veces el requerimiento
diario normal de zinc se recomienda ( 5 - 10mg / dia)

 Cirrosis heptica.Indicacin y el momento de NPT en la cirrosis se

indican en cirrticos moderados o gravemente
desnutridos que no pueden ser alimentados ya sea de
manera suficiente por va oral o enteral (C) o cuando este
perodo de ayuno dura ms de 72 horas(C).
NPT debe ser considerado en pacientes con vas
respiratorias sin proteccin y encefalopata (EH) cuando
la tos y tragar reflejos se ven comprometidos (C).

La prevalencia de la desnutricin aumenta la energa de protenas del 20% en

la clase de Child-Pugh A y a ms del 60% en la clase C.
Debido a la somnolencia y psicomotor disfuncin nutricin oral es a menudo
insuficiente incluso en encefalopata leve (I-II)
En pacientes con cirrosis desnutridos, el riesgo de morbilidad y mortalidad
postoperatorias se incrementa despus de la ciruga abdominal.
Despus de la ciruga visceral en pacientes con cirrosis, se observ una menor
tasa de complicaciones cuando se le dio en lugar de slo lquidos y electrolitos
PN postoperatorio.
Despus de post trasplante heptico la nutricin parenteral total confiere
menor tiempo en ventilacin mecnica y la estancia en la UCI ms corto en
comparacin con solo lquidos y electrolitos infusiones.

 Se ha demostrado que en hipermetabolismo cirrosis se

asocia con una reduccin de la supervivencia libre de
eventos y resultados desfavorables despus del
trasplante.
Para el diagnstico de hipermetabolismo, sin embargo,
se requiere calorimetra indirecta por lo que en la
prctica diaria la mayora de los mdicos no pueden
utilizar este enfoque.
Las mediciones de gasto total de energa en pacientes
con cirrosis indican que el 24 h requerimiento de
energa de los pacientes con cirrosis asciende a
alrededor de 130%

 En la cirrosis sin ascitis el peso corporal real se debe

utilizar para el clculo de la tasa metablica basal
mediante frmulas como el propuesto por Harris y
Benedict.
En los pacientes con ascitis el peso ideal segn la altura
del cuerpo.
En un estudio longitudinal postoperatorio el
hipermetabolismo alcanz su punto mximo en el da
10 despus del trasplante heptico de hasta en 124%
sobre su basal, tras 6-12 meses despus del trasplante
ya no haba una diferencia entre el basal y predicho.

 Durante la NPT los Hidratos de carbono se debe dar en forma de glucosa

para cubrir el 50-60% de las necesidades energticas no proteicos
(C). La hiperglucemia relacionada a NP se debe evitar por todos los medios
(A). En caso de hiperglucemia glucosa la velocidad de infusin debe
reducirse a 2-3 g/kg/d i.v.
Los lipidos debern proporcionarse utilizando emulsiones con un contenido
de n-6 cidos grasos insaturados ms bajos que en las emulsiones
tradicionales de aceite de soja puro y debe cubrir el alrededor del 40-50%
de las necesidades energticas no proteicos (C).
Comentarios: En la cirrosis heptica la utilizacin de combustibles oxidativos
se caracteriza por una mayor tasa de oxidacin de lpidos en ayunas y la
frecuente aparicin de resistencia a la insulina (incluso en pacientes Child Pugh clase A)

 El suministro de aminocidos debera ascender a 1,2

g/kg/d en cirrosis compensada y sin desnutricin, y una
dosis de 1,5g / kg/d en la cirrosis descompensada con
desnutricin severa (A).
En los ensayos clnicos que estudian los pacientes con
cirrosis heptica descompensada y encefalopata severa
la previsin de protenas o aminocidos varia de 0,6 a 1,2
g/kg/d.

 Agua, electrolitos, agua y vitaminas y traza

solubles en grasa
Deben recibir todos los das con el fin de cubrir las
necesidades diarias.
La enfermedad heptica se caracteriza por el
agotamiento de la protena y la acumulacin del agua
corporal total, incluso en
Child-Pugh clase A.
Considerar el aporte de Zinc, la capacidad de
produccin de urea aument despus de la aplicacin
de zinc oral cuando se normalizaron los niveles
plasmticos previamente bajos.

Insuficiencia Heptica Aguda

La prdida sustancial de la funcin de las clulas del
hgado, se trata de un cuadro grave que se caracteriza
por una profunda disfuncin metablica y es casi
siempre complicados por fallo multiorgnico.
Dependiendo del intervalo entre el inicio de la
ictericia y la de HE, hiperagudo (intervalo de < 8
das), aguda (intervalo <29 das) y la insuficiencia
heptica subaguda (intervalo de 29-72 das)

 Al igual que en otros pacientes crticamente enfermos se indica en

la nutricin artificial Falla aguda cuando el paciente se considera
poco probable que reanudar la nutricin oral normal dentro de los
prximos 5-7 das independientemente del estado nutricional
actual. NPT es til en pacientes que no pueden ser alimentado
adecuadamente por la nutricin enteral.
La terapia tiene dos objetivos: (1) que aseguran la provisin
adecuada de energa, garantizando especialmente euglucemia
dando glucosa, lpidos, vitaminas y trazas elementos; y (2)
garantizar las tasas ptimas de la sntesis de protenas,
proporcionando una ingesta adecuada de protenas o aminocidos

 En la insuficiencia heptica aguda gasto de energa en

reposo se incrementa 1.2- a 1,3 veces en comparacin
con individuos sanos.
La provisin suficiente glucosa (2-3 g /kg/d) es
obligatoria para la profilaxis y el tratamiento de la
hipoglucemia (C).
El xilitol o sorbitol, a cambio de la glucosa es de ningn
beneficio comprobado en falla aguda, ambos tienen que
ser metabolizados por el hgado antes de que puedan
ser utilizados.

 El uso de infusiones de aminocidos a menudo se ha

omitido por temor de agravar hiperamonemia y
hiperaminoacidemia existente y causando edema
cerebral y encefalopata.
Dado que los niveles de amono serico elevado han sido
reconocidos como un predictor independiente de mal
pronstico en falla hepatica, parece prudente ajustar el
suministro de aminocidos de acuerdo con los niveles
de amonaco supervisados