VIAS BILIARES

Enfermedades de las vas biliares

intrahepticas
Cirrosis biliar primaria (CBP)
Colangitis esclerosante primaria
(CEP)
Anomalas de las vas biliares

Trastornos de las vas biliares

extrahepticas
Cirrosis biliar secundaria
Coledocolitiasis y colangitis
ascendente
Atresia de vas biliares
Quistes de coldoco

Cirrosis biliar primaria.

Patogenia.
Trastorno autoinmunitario.
Se desconoce su patogenia.
Mecanismos propuestos:
Expresin aberrante de las molculas de clase II del CMH
en las clulas epiteliales de los conductos biliares.
Acumulacin de linfocitos T autorreactivos alrededor de
las vas biliares.
Reaccin de anticuerpos antimitocondriales frente a los
hepatocitos u otros anticuerpos frente a los
componentes celulares.
Los anticuerpos antimitocondriales, son caractersticos de
la CBP, se dirigen al componente E2 del complejo piruvato
deshidrogenasa (PDC-E2). En estos pacientes aparecen
linfocitos T especficos del complejo PDC-E2, lo que apoya

Cirrosis biliar primaria.

Morfologa
Fibrosis de vas biliares de pequeo calibre y cirrosis.
Enfermedad focal y variable, muestra distintos grados de
intensidad en las diferentes porciones del hgado.
Durante la etapa precirrtica, los espacios porta estn
infiltrados por una acumulacin densa de linfocitos,
macrfagos, clulas plasmticas y, en ocasiones,
eosinfilos.
Las vas biliares interlobulillares estn infiltradas por
linfocitos y pueden presentar una inflamacin
granulomatosa.

 La obstruccin al flujo biliar intraheptico conduce a un dao heptico

secundario progresivo.
Los espacios porta proximales de las vas biliares daadas muestran la
proliferacin de los conductillos biliares, inflamacin y necrosis del
parnquima periportal heptico adyacente.
En el parnquima se desarrolla una colestsis generalizada.
Tras aos o dcadas, la cicatrizacin del espacio porta y la fibrosis en
puentes conducen a la cirrosis.
A medida que avanza la enfermedad la colestasis biliar tie el hgado
de verde.
La cpsula se mantiene lisa y brillante hasta que aparece un granulado
fino, que indica el depsito de tabiques fibrosos.
Este proceso culmina en una cirrosis micronodular uniforme y bien
desarrollada.

Cirrosis biliar primaria.

Caractersticas clnicas.
Inicio insidioso , los pacientes pueden verse sin
sntomas durante muchos aos.
Caractersticas primarias:
prurito,
Cansancio
molestias abdominales

 caractersticas secundarias:

pigmentacin cutnea
Xantoma palpebral
esteatorrea
Osteoporosis (debida a la mala absorcin de vitamina d).

Caractersticas terminales:
hipertensin portal
hemorragia varicosa

Las principales causas de muerte es la

insuficiencia heptica, seguida por la
hemorragia varicosa masiva y la infeccin
intercurrente.

 manifestaciones extrahepticas de
autoinmunidad
sndrome de Sjgren (sequedad de
mucosas)
esclerosis sistmica
tiroiditis
Artritis reumatoide
fenmeno de Raynaud
glomerulonefritis membranosa

Colangitis esclerosante primaria.

Patogenia.
La colangitis esclerosante primaria es un
trastorno colestsico crnico que se
caracteriza por la inflamacin inespecfica,
fibrosis y estenosis de las vas biliares intra
y extrahepticas.
Hay
varias
caractersticas
de
la
enfermedad que indican que deriva de una
lesin de las vas biliares de mecanismo
inmunitario.
Esas caractersticas son la deteccin de
Linfocitos T en el estroma periductal,

 la presencia de una pltora de autoanticuerpos

circulantes
asociacin con la colitis ulcerosa.
Se ha propuesto que los linfocitos T activados en la
mucosa intestinal se desplazan hacia el hgado,
donde reconocen el antgeno del conducto biliar
con reaccin cruzada con antgenos intestinales.
Otra etiologa propuesta es que las lesiones de las
vas biliares son consecuencia de la reaccin
cruzada de los antgenos de vas biliares con las
bacterias entricas o con productos bacterianos.

 Los anticuerpos que se encuentran normalmente

en pacientes con colangitis esclerosante
primaria son los anticuerpos antimsculo liso,
anticuerpos antinucleares (ANA), factor
reumatoide y p-ANCA atpicos que muestran un
patrn de tincin perinuclear pero que se dirigen
frente a las protenas de la cubierta nuclear y no
contra la mieloperoxidasa como hacen los
anticuerpos p-ANCA tpicos.
Los anticuerpos p-ANCA atpicos aparecen hasta
en el 80% de los pacientes, pero se desconoce
su relacin con la patogenia de la enfermedad.

Colangitis esclerosante primaria.

Morfologa.
Colangitis fibrosante de vas biliares, con infiltrado linfoctico,
atrofia progresiva del epitelio de los conductos biliares y
obliteracin de la luz

La fibrosis periductal concntrica que rodea los conductos

afectados (fibrosis en aros de cebolla) desaparece con el
tiempo, dejando una cicatriz fibrosa slida en cordn.

Entre las reas de estenosis progresiva, las vas biliares se

vuelven ectsicas e inflamadas, presumiblemente como
consecuencia de la obstruccin distal.
A medida que progresa la enfermedad, el hgado se vuelve
intensamente colestsico, culminando en una cirrosis biliar muy
similar a la observada en la cirrosis biliar primaria o secundaria.

Colangitis esclerosante primaria.

Caractersticas clnicas.
Elevacin persistente de la fosfatasa alcalina
srica en pacientes asintomticos.
Cansancio progresivo, prurito e ictericia.
Evolucin prolongada (5-17 aos)
Pacientes con afeccin grave muestran sntomas
habituales de una hepatopata crnica:
Prdida de peso,
ascitis,
Hemorragia varicosa y encefalopata.

 Aproximadamente el 7% de los sujetos con CEP

desarrolla un colangiocarcinoma.
La incidencia de pancreatitis crnica y
carcinoma hepatocelular tambin parece
aumentar en los pacientes con CEP.
Recientemente se ha descrito un tipo diferente
de colangitis esclerosante con elevacin de
IgG4 y pancreatitis autoinmunitaria asociada.

Anomalas de vas biliares.

Grupo de lesiones en las cuales la anomala primaria

es la alteracin de la arquitectura o la escasez del
rbol biliar intraheptico.
Las primeras tres enfermedades que se describen a
continuacin, se asocian a nefropatas poliqusticas.
Se desconoce la patogenia de estas lesiones biliares
y las bases de su asociacin con los trastornos
renales poliqusticos.

Anomalas de vas biliares.

Complejos de Von Meyenburg.
Pequeos cmulos de vas biliares poco
dilatadas incluidas en un estroma fibroso,
a veces hialinizado, cerca o dentro de los
espacios porta (hamartomas de conductos
biliares).
Los complejos de Von Meyenburg son
frecuentes y no tienen significado clnico,
excepto en el diagnstico diferencial de las
metstasis hepticas.

Anomalas de vas biliares.

Fibrosis heptica congnita.
Los espacios porta estn aumentados de tamao con
bandas amplias e irregulares de colgeno, formando
tabiques que dividen el hgado en islotes irregulares.
Un nmero variable de vas biliares de forma irregular
est incluido en el tejido fibroso y mantienen la
continuidad con el rbol biliar.
Si bien raramente desarrollan cirrosis, estos pacientes
pueden sufrir las complicaciones de la hipertensin
portal, particularmente las varices sangrantes.

Anomalas de vas biliares.

Enfermedad de Caroli.
Los conductos de mayor tamao del rbol biliar
intraheptico presentan dilataciones segmentarias y
muchos contienen bilis espesa.
Se asocia fibrosis de los espacios porta del tipo observado
en la fibrosis heptica congnita.
La enfermedad se complica por la colelitiasis intraheptica,
colangitis, abscesos hepticos e hipertensin portal.
Los pacientes con enfermedad de Caroli y fibrosis heptica
congnita tienen un mayor riesgo de desarrollar
colangiocarcinomas.

Anomalas de vas biliares.

Sndrome de Alagille.
(escasez sindrmica de vas biliares; displasia arterial heptica)

Trastorno autosmico dominante raro

Ausencia de vas biliares en los espacios porta. El sndrome se
debe a mutaciones o deleciones del gen que codifica la
protena Jagged1, que se localiza en el cromosoma 20p.
La protena Jagged1 es una protena de la superficie celular
que funciona como ligando de los receptores Notch (los
ligandos y receptores de Notch son molculas ligadas a la
membrana endotelial, involucrada en la ramificacin correcta
de los vasos sanguneos)

Cirrosis biliar secundaria

Las causas ms frecuentes de obstruccin del rbol
biliar extraheptico en adultos son:
la colelitiasis extraheptica (litiasis biliar)
procesos malignos del rbol biliar o la cabeza del pncreas
estenosis

Afecciones obstructivas en los nios:

atresia de vas biliares,

fibrosis qustica,
quistes de coldoco
sndromes en los que no hay vas biliares intrahepticas
suficientes (sndrome de escasez de conductos biliares).

 La inflamacin secundaria como consecuencia

de la obstruccin biliar en la colestasis, inicia la
fibrosis periportal, que finalmente conduce a la
cicatrizacin heptica y formacin de ndulos,
generando una cirrosis biliar secundaria.
La obstruccin subtotal favorece la infeccin
bacteriana secundaria del rbol biliar (colangitis
ascendente), que agrava la lesin inflamatoria.
Los microorganismos entricos como coliformes
y enterococos son los responsables ms
frecuentes.

Cirrosis biliar secundaria

Morfologa.
El hgado obstruido en fase terminal muestra una
pigmentacin amarillo-verdosa que se acompaa por un
cambio de color ictrico importante de los tejidos y lquidos
corporales.
En el corte, la superficie del hgado es dura con un aspecto
finamente granular.
La histologa se caracteriza por tabiques fibrosos gruesos que
subdividen el hgado en un patrn de dientes de sierra.
Incluidos en los tabiques se observan vas biliares distendidas
grandes y pequeas que, con frecuencia, contienen un
material pigmentado espeso.

 Hay
una
extensa
proliferacin
de
conductos biliares ms pequeos, en
particular en la interfase entre los tabiques
en los que eran los espacios porta y el
parnquima.
La
infeccin
bacteriana
ascendente
provoca un infiltrado neutrfilo robusto en
las vas biliares.

Coledocolitiasis y colangitis
ascendente.
Coledocolitiasis: presencia de piedras dentro de las
vas del rbol biliar.
La coledocolitiasis puede ser asintomtica o causar
sntomas por:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

obstruccin;
pancreatitis;
colangitis;
absceso heptico;
cirrosis biliar secundaria, y
colecistitis litisica aguda.

Colangitis: infeccin bacteriana de las vas biliares.

Puede ser consecuencia de cualquier lesin que cree
una obstruccin al flujo biliar, principalmente
coledocolitiasis y estenosis biliar.
Causas menos frecuentes son los catteres
permanentes, tumores, pancreatitis aguda y, ms
raramente, hongos, virus o parsitos.
Las bacterias entran en las vas biliares a travs del
esfnter de Oddi.

La infeccin de las vas biliares intrahepticas se denomina

colangitis ascendente.
Las bacterias son normalmente aerobios entricos
gramnegativos como E. coli, Klebsiella, Enterococcus o
Enterobacter. Clostridium y Bacteroides se presentan en
una infeccin mixta.
La colangitis se presenta con fiebre, escalofros, dolor
abdominal e ictericia, acompaados por inflamacin aguda
de la pared de las vas biliares con entrada de neutrfilos en
la luz.
La forma ms grave de colangitis es la colangitis supurada,
en la que la bilis purulenta llena y distiende las vas biliares.

Atresia de vas biliares.

Patogenia.
Clasificacin segn momento de la obliteracin de la luz:
forma fetal:
se asocia a otras anomalas derivadas del establecimiento ineficaz de
la lateralidad del desarrollo de rganos torcicos y abdominales
(malrotacin de las vsceras abdominales, interrupcin de la vena
cava inferior, poliesplenia, cardiopata congnita, etc.).
La causa es un desarrollo intrauterino aberrante del rbol biliar
extraheptico.
forma perinatal:
El rbol biliar desarrollado con normalidad se destruye despus del
parto. La infeccin vrica y la autoinmunidad parecen ser
responsables de su patogenia. En algunos casos se ha demostrado la
participacin de reovirus, rotavirus y citomegalovirus.

Atresia de vas biliares.

Morfologa.
Caractersticas principales:
inflamacin
estenosis fibrosante de vas biliares intrahepticas o
del conducto biliar comn
inflamacin periductular de las vas biliares
intrahepticas
destruccin progresiva del rbol biliar intraheptico.
La cirrosis se desarrolla a los 3-6 meses del parto
cuando no se reconoce o no se trata la atresia de las
vas biliares.

Existe una considerable variabilidad en la anatoma de

la atresia de vas biliares:
Tipo I:
La enfermedad se limita al conducto comn
Tipo II:
La enfermedad se limita a las vas biliares hepticas,
con las ramas proximales permeables.
Tipo III:
Obstruccin de las vas biliares en o por encima de la
porta hepatis .

Atresia de vas biliares.

Caractersticas clnicas.
Los lactantes con atresia de vas biliares presentan colestasis
neonatal:
Tienen un peso normal al nacer
aumento de peso posnatal correcto
progresin de heces inicialmente normales a heces alcohlicas a
medida que evoluciona la enfermedad.
Predominio en nias

En el momento de su presentacin, la bilirrubina srica es de 612 mg/dl, con elevacin slo moderada de aminotransferasas y
fosfatasa alcalina.
Sin intervencin quirrgica, la muerte se produce en los 2
primeros aos de vida.

Quistes de coldoco.
Quistes de coldoco: Dilataciones congnitas
del conducto coldoco.
Se presentan principalmente en nios menores
de 10 aos de edad
Sntomas inespecficos de ictericia o dolor
abdominal recurrente tpicos de un clico biliar.

El 20% de los casos manifiestan sntomas slo en la edad

adulta, a veces junto a la dilatacin qustica del rbol
biliar intraheptico (enfermedad de Caroli).
La relacin mujeres a varones es de 3:1-4:1.
Los quistes de coldoco predisponen a la formacin de
clculos, estenosis y constricciones, pancreatitis y
complicaciones biliares obstructivas dentro del hgado.
En el paciente mayor aumenta el riesgo de carcinoma de
vas biliares.