PARKINSONISMOS

El sistema extrapiramidal y sus

catstrofes

Los ganglios basales

Los ganglios basales

Los ganglios basales

Enfermedad de Parkinson

Descrita en 1817 por James Parkinson

Enfermedad de Parkinson

Trastorno del movimiento ms frecuente, afectando

al 1-2% de la poblacin mayor de 65 aos
Es la segunda enfermedad degenerativa tras la
enfermedad de Alzheimer

Factores de riesgo

La edad.- el ms importante
Historia familiar
Genero masculino
Agentes ambientales: herbicidas y pesticidas,
metales, agua de pozo, mbito rural,
Experiencias traumticas

Rasgos clnicos

Temblor de reposo
Bradicinesia
Rigidez muscular
Alteracin de los
reflejos posturales

Rasgos clnicos

Temblor de reposo: suele ser el primer sntoma,

en general asimtrico
Bradicinesia: dificultad con tareas de la vida diaria
como escribir, ducharse, usar los cubiertos. El
paciente parpadea menos, tiene cara de mscara,
mastica y traga lentamente
Rigidez muscular: resistencia constante a los
movimientos pasivos de las articulaciones. Postura
en anteflexin, conb rodillas y codos flexionados
Alteracin de los reflejos posturales

Otros rasgos clnicos

Disfuncin del sistema nervioso autnomo:

estreimiento, disfuncin de la vejiga, sialorrea,
sudoracin excesiva, hipotensin ortosttica,
Depresin: en el 50% de los pacientes
Deterioro cognitivo: al menos 1/3 de los pacientes
sufren demencia en el curso de su enfermedad

Neuropatologa

Cuerpos de Lewy, muy numerosos en la pars compacta de la sustancia negra

Neuropatologa

Sustancia negra: principal origen de la inervacin dopaminrgica del estriado

Parte del sistema

extrapiramidal que procesa
informacin procedente del
crtex y el estriado,
devolvindola al crtex a
travs del tlamo.

Una funcin principal del

estriado es la regulacin de
la postura y el tono muscular.

Neuropatologa

H. Braak, et al., Cell Tissue Res (2004) 318: 121134.

Evolucin
Temprano

Moderado

Avanzado

Sntomas leves, no discapacidad

Tto no farmacolgico

Sts moderados, alguna discapacidad

Multiples ttos incluyendo l-dopa

Progresin de los sntomas

Se requiere l-dopa u otros frmacos
La enfermedad progresa
Las complicaciones no motoras
pueden ser muy prominentes

Neuroqumica

A finales de 1950 se descubre que la dopamina est presente en el cerebro de los mamferos, con niveles mximos en el estriado
En los aos 60 se comprob que los niveles de dopamina estaban severamente reducidos en el estriado de los pacientes con Parkinson
Los sntomas de la EP se hacen manifiestos cuando se han perdido el 50-60% de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra y el 70-80% de la dopamina estriatal

Vas dopaminrgicas en el
cerebro

Vas dopaminrgicas en el
cerebro

Dopamina

En los aos 50 se comprob que la Levodopa, un

precursor de la dopamina que atraviesa la barrera
hematoenceflica, poda restaurar los niveles de
dopamina y la funcin motora
La Levodopa se convirtin en la base del
tratamiento de estos pacientes.
Hoy lo sigue siendo
Limitaciones:

Eficacia decreciente con el tiempo

En el tratamiento crnico aparecen efectos adversos:
fluctuacones motoras, discinesias, trastornos psiquitricos

Dopamina

La inhibicin de las enzimas que descomponen la levodopa

incrementa la dopamina cerebral.

Limitaciones de levodopa

No previene la degeneracin de las clulas de la sustancia

nigra. Es por tanto un tratamiento sintomtico.

Alternativas teraputicas
1.- Agonistas Dopaminrgicos.
1.a.- Agonistas dopaminrgicos derivados semi-sintticos del Ergot:
1.a.1. Bromocriptina.
1.a.2. Pergolide.
1.a.3. Lisuride.
1.a.4. Cabergolina.
1.b.- Agonistas dopaminrgicos no derivados del Ergot:
1.b.1. Apomorfina.
1.b.2. Pramipexole.
2.- Inhibidores de la MAO.
2.a.- Inhibidores de la MAO-B.
2.a.1. Selegilina.
2.a.2. Lasabemida.
3.- Inhidores de la COMT.
3.a. Tolcapone.
3.b. Entocapone.

Diagnstico del Parkinson

Anamnesis y exploracin fsica
No existen marcadores biolgicos
especficos disponibles
PET y SPECT con radiotrazadores
dopaminrgicos
Exclusin de causas de parkinsonismo
secundario

Criterios clnicos
Bradicinesia
Y, al menos, uno de los siguientes:

Rigidez muscular
Temblor de reposo 4-6 Hz
Inestabilidad postural no causada por
disfuncin visual, vestibular, cerebelosa ni
proprioceptiva

Criterios de exclusin

Historia de accidentes vasculares a repeticin con un cuadro de

parkinsonismo instalado en escalera.
Historia de traumas de crneos repetidos.
Historia de encefalitis.
Crisis oculogiras.
Tratamiento con neurolpticos al inicio de los sntomas.
Ms de un paciente con parkinsonismo en la familia.
Remisin sustancial espontnea.
Cuadro unilateral estricto por ms de tres aos.
Parlisis supranuclear de la mirada.
Signos cerebelosos.
Sntomas severos de disautonoma de presentacin temprana.
Presentacin temprana y severa de demencia con alteraciones de la
memoria, lenguaje y praxias.
Signo de Babinski.
Presencia de un tumor cerebral o hidrocfalo comunicante en TC o RM.
Sin respuesta a dosis altas de levodopa descartando alteraciones de la
absorcin.
Exposicin a MPTP.

Criterios positivos que soportan

de forma prospectiva el
diagnstico
Inicio unilateral. de EP

Temblor de reposo presente.

Enfermedad progresiva.
Persistencia de asimetra afectando ms el lado por el
que se inicio la enfermedad.
Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa.
Corea inducida por la levodopa severa.
Respuesta a la levodopa por 5 aos o ms.
Curso clnico de 10 aos o ms.

Tres o ms son necesarios para el diagnostico definitivo de enfermedad

de Parkinson.

TEMBLOR ESENCIAL

Temblor esencial

Con frecuencia hereditario.

Bilateral, simtrico.
Leve-moderado o incapacitante. Puede
afectar a la cabeza o la voz.
Especfico: disminuye con alcohol pero no en
todos.

PARKINSONISMOS

Parkinsonismos

Parlisis supranuclear progresiva:

Oftalmoplejia, rigidez axial, demencia.

Predomina la inestabilidad postural y las cadas.
Disfagia y disartria
Mutacin del gen tau en el cromosoma 17

Atrofia multisistmica:

Atrofia olivopontocerebelosa
Sndrome de Shy Drager
Degeneracin estriatongrica
Presentan una combinacin variable de parkinsonismo,
disautonoma, signos cerebelosos y crticoespinales

Parkinsonismos

Degeneracin crtico-basal:

Parkinsonismo vascular:

Sntomas y signos corticales asimtricos

Bradicinesia, rigidez, distona, inestabilidad postural
Ligada tambin a mutaciones del gen tau
El inicio puede ser abrupto
Predomina el trastorno de la marcha
Adems cadas, demencia, incontinencia, labilidad
emocional

Parkinsonismo farmacolgico: neurolpticos,

antagonistas del calcio, antidepresivos, litio,
valproato, antiarrtmicos

OTROS TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO

DISTONAS

Contraccin involuntaria de grupos musculares

que puede provocar giros o espasmos
forzados o posturas mantenidas anormales.
Puede ser primaria (sin causa aparente) o
secundaria:

Frmacos: neurolpticos, antidepresivos

Trastornos metablicos, endocrinolgicos, lupus
A veces relacionadas con enfermedad de Wilson
o Huntington

DISTONAS

Distona generalizada primaria

(distona idioptica de torsin):
los sntomas aparecen en la
infancia afectando a un
miembro y progresan para
afectar a otras extremidades,
el tronco y el cuello
Distona peridica
(kinesiongnica o no)
Distona focal:

Sndrome de Meige
Tortcolis espasmdica
Calambre del escribiente

DISTONAS

Distona plus: distona-parkinsonismo, distona con respuesta a levodopa, distona-mioclonus

Distonas secundarias
Distonas psicgenas

El tratamiento es sintomtico
Agentes dopaminrgicos, anticolinrgicos,
Toxina botulnica
Ciruga estereoatxica

relajantes musculares

COREAS

Movimiento involuntario, rpido, arrtmico, en

espasmo, de un grupo muscular
Puede afectar a una extremidad, el tronco, el cuello
o la cara
Puede ser generalizado, simtrico, asimtrico o
unilateral
Se distingue de otros por su presentacin aleatoria
El paciente tiende a camuflar el movimiento dentro
de uno voluntario

COREAS

COREAS: causas

Corea de Huntigton
Inducida por frmacos
Lupus
Policitemia vera
Hipertiroidismo
Embarazo
Neuroacantocitosis

ATETOSIS

Movimiento involuntario
lento, sinuoso, irregular
Ms prominente en la parte
distal de las extremidades
Con frecuencia coexiste con
la corea o la distona
Hay formas inducidas por
frmacos, postlesionales,
generalizadas

BALISMOS

Afecta a las
extremidades, con
movimientos violentos
y de gran amplitud
Son movimientos
contnuos y aleatorios

TICS

Movimientos sbitos,
intermitentes,
estereotipados
Pueden aparecer en el
contexto de un
Sndrome de Gilles de
la Tourette