ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DOR

1 Medidas Preventivas

Fuchs; Wannmacher, 2010.

Elvir-Lazo; White, 2010.

2 Medidas Teraputicas Especficas

3 Medidas Teraputicas Sintomticas

No medicamentosas
Medicamentosas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padro de cuidado para a preveno de dor aps

procedimentos cirrgicos ambulatoriais em centros cirrgicos:
Analgesia pre-emptiva?
Analgesia multimodal?

potncia, eficcia, reaes

interaes medicamentosas.

adversas

Assim, essencial escolher uma terapia

especial
para
cada
paciente,
individualmente.
Paracetamol hepatotxico em altas doses.
Dipirona pode
alergias graves.

induzir

agranulocitose

AINE (ex: diclofenaco) especialmente

txico para o estmago e os rins.
AINE + AIE: toxicidade e sangramento
gastrintestinal.

Opioides

(ex:

tramadol,

morfina):

Bertsche; Mikus, 2011

Frmaco
cido acetilsaliclico
cido acetilsaliclico
cido acetilsaliclico
AS + codena
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol + codena
Paracetamol + codena
Paracetamol + codena
Paracet + oxicodona
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Ibuprofeno
Ibuprofeno

Doses e Vias
600/650 mg, VO
1.000 mg, VO
1.200 mg, VO
650 mg + 60 mg, VO
500 mg, VO
600/650 mg, VO
975/1.000 mg, VO
300 mg + 30 mg, VO
600/650 mg + 60 mg, VO
800/1.000 mg + 60 mg, VO
650 mg + 10 mg, VO
200 mg, VO
400 mg, VO
600 mg, VO
800 mg, VO

NNT (IC95%)
4,4 (4,0-4,9)
4,0 (3,2-5,4)
2,4 (1,9-3,2)
5,3 (4,1-7,4)
3,5 (2,7-4,8)
4,6 (3,9-5,5)
3,6 (3,4-4,0)
6,9 (4,8-12,0)
3,9 (2,9-4,5)
2,2 (1,8-2,9)
2,6 (2,0-3,5)
3,3 (2,8-4,0)
2,7 (2,5-3,0)
2,4 (1,9-3,3)
1,6 (1,3-2,2)

Ferreira, M.B.C. Analgsicos no opioides. Cap. 22. 2010. In:

Fuchs, F.D.; Wannmacher, L. Farmacologia Clnica. 2010.

Frmaco
Diclofenaco potssico
Diclofenaco potssico
Diclofenaco sdico
Diclofenaco sdico
Naproxeno/naproxeno sdico
Naproxeno/naproxeno sdico
Naproxeno/naproxeno sdico
Cetorolaco
Cetorolaco
Cetorolaco
Cetorolaco
Di-hidrocodena
Codena

Doses e Vias
50 mg, VO
100 mg, VO
50 mg, VO
100 mg, VO
200/220 mg, VO
400/420 mg, VO
500/550 mg, VO
10 mg, VO
20 mg, VO
30 mg, IM
60 mg, IM
30 mg, VO
60 mg, VO

NNT (IC95%)
2,1 (1,8-2,4)
1,9 (1,7-2,2)
6,7 (4,2-17,0)
4,5 (3,2-7,7)
3,4 (2,4-5,8)
2,7 (2,1-4,0)
2,7 (2,3-3,2)
2,6 (2,3-3,1)
1,8 (1,4-2,5)
3,4 (2,5-4,9)
1,8 (1,5-2,3)
8,1 (4,1-54,0)
16,7 (11,0-48,0)

Ferreira, MBC. Analgsicos no opioides. Cap. 22. 2010. In: Fuchs, F.D.;
Wannmacher, L. Farmacologia Clnica. 2010.

Tipos de sndromes dolorosas

1 Dor Inflamatria (nociceptiva)

Aguda (ps-operatria ou ps-queimadura)
Aguda ou crnica intermitente (cefaleia e enxaqueca)
Crnica (artrite reumatoide, fibromialgia, dor lombar)

2 Dor Neuroptica de Origem Perifrica

Aguda ou crnica intermitente (neuralgia do trigmeo)
Crnica (neuralgia ps-herptica, neuralgia diabtica)

3 Dor Neuroptica de Origem Central

Crnica (leses medulares, dor aps AVE)

Controle da dor associada contratura muscular

1 Manejo no-medicamentoso
2 Analgsicos
3 Relaxantes Musculares
3.1 Relaxantes musculares de ao central
- benzodiazepnicos, baclofeno, biperideno ...
- clorzoxazona, carisoprodol, orfenadrina,
ciclobenzaprina ...

3.2 Relaxantes musculares de ao perifrica

- relaxantes musculares cirrgicos (galamina,
succinilcolina)
- dantroleno

Alguns Relaxantes Musculares:

1 Benzodiazepnicos
2 Baclofeno
3 Biperideno
4 Clorzoxazona, carisoprodol, orfenadrina,
ciclobenzaprina
5 Dantroleno

Panus; Katzung, 2011

Guyton, 2011.

Controle da dor crnica

1 Discutir os objetivos do tratamento (50%
de falhas)
2 Valorizar a relao profissional-paciente
3 Abordagem teraputica nomedicamentosa
Analgsicos
(aas;
paracetamol;
morfina;
4 Abordagem
teraputica
medicamentosa
codena; tramadol)

Antidepressivos (amitriptilina; clomipramina;

paroxetina)

Antiepilpticos (carbamazepina, cido valproico)

Agonistas 2-adrenrgicos (clonidina; tizanidina)

Antagonistas adrenrgicos (guanetidina;

propranolol)

Antagonistas glutamatrgicos (dextrometorfano,

cetamina)

Relaxantes musculares de ao central

(baclofeno)

ANALGSICOS NO-OPIOIDES

1.SALICILATOS (cido acetilsaliclico /

diflunisal)
Mecanismo de ao do cido acetilsaliclico:
Indicaes:
(a) Dor & Febre
(b) Inflamao
(c) Preveno 1a e 2a de acidentes trombticos
(d) Fechamento do canal arterioso
(e) Preveno de parto prematuro
(f) Preveno de cncer de clon intestinal e

Ciclo-oxigenases

Fonte: Rang et al., 2004.

Guyton, 2011

Efeitos adversos dos salicilatos

(a) Distrbios gstricos
(b) Distrbios renais & crises hipertensivas
(c) Reaes alrgicas
(d) Risco de sangramento
(e) Sndrome de Reye

Contraindicaes dos salicilatos

(a) Artrite gotosa
(b) Histria de asma e rinite
(c) Distrbios gstricos
1

2. PARAMINOFENLICOS (paracetamol)
(a)Indicaes de uso:
(b) Efeitos adversos
(c) Toxicidade:
(d) Desenvolvimento de autismo ?

(GOOD P., 2009)

(e) Mecanismos de ao (aes diretas e por

metablito)
1. Remoo de radicais livres ... Inibio de COX
2. Sntese de serotonina

O paracetamol provoca epidemia de autismo?

O agravamento no autismo influenciado pela vacina do
sarampo-caxumba-rubola ou pelo uso do paracetamol
para a febre ou dor.
Evidncias disponveis suportam esta afirmao.
Houve um crescimento exponencial na incidncia do
autismo a partir de 1980, quando o paracetamol comeou
a substituir a aspirina para crianas e adolescentes.
Se a aspirina deve ser temida como causa da sndrome
de Reye, e o paracetamol deve ser temido como uma
causa de autismo, pode um autismo epidmico ser evitado
(anulado) pela substituio do paracetamol por outros
frmacos?
GOOD, 2009

Mecanismos de ao do paracetamol
No h dvida de que o paracetamol [PAR] exera seus
efeitos analgsicos principalmente sobre o SNC.
Entretanto, quais efeitos centrais so responsveis por
estes efeitos permanece incerto.
Possivelmente, a teoria mais aceita a de que o
paracetamol exera efeitos positivos sobre as vias
inibitrias serotoninrgicas descendentes.
Entretanto, interaes com sistemas opioides, sistemas
eicosanoides e/ou xido ntrico, podem estar envolvidos
nesta ao do paracetamol.
A sinalizao endocanabinoide pode representar um
papel na ativao do sistema serotoninrgico pelo PAR.
Smith, 2009

Paracetamol com AINE (Reviso Sistemtica)

H uma tendncia do uso de analgsicos com antiinflamatrios para controle da dor aguda ps-operatria.
Frmacos + usados: ibuprofeno, diclofenaco, aspirina,
cetorolaco, cetoprofeno, tenoxicam e rofecoxibe.
Paracetamol com AINE associao mais efetiva que
paracetamol ou AINE sozinhos ( 85% x 64% ).
Evidncias correntes sugerem que a combinao
paracetamol e AINE oferece analgesia superior a cada
frmaco, isoladamente.
O ibuprofeno foi mais eficaz que o paracetamol para o
tratamento de dor e febre, tanto em adultos quanto em
crianas e ambos so igualmente seguros.
Ong, 2010; Pierce; Voss, 2010.

Goodman et al., 2012.

3. PIRAZOLNICOS (dipirona)
(a)Indicaes de uso:

(b) Mecanismos de ao:

(c) Efeitos adversos:

(-) leucopenia ou agranulocitose
(-) hipotenso ortosttica
(-) reaes alrgicas

NEUMANN, 2009
Aspectos polmicos relativos dipirona:
Sucia, Reino Unido e EUA suspenderam a
licena
Sucia voltou a liberar a dipirona por pouco
tempo
Laboratrio Hoechst (dipirona por 1
Dados recalculados: 1 para 1.439
semana):
indivduos
- risco de agranulocitose (1,1 por milho,
em 1986)

Mais recentemente (2002), dados obtidos

na Sucia:
- Entre 1969 e 1974 incio da licena da
dipirona

Cetorolaco (principalmente analgsico e

antipirtico)
- aprovado pela FDA para administrao IM ou IV
- tambm usado por VO e SL
- no recomendado em condies dolorosas menores
ou crnicas
- inibe a ao plaquetria: aumenta o risco de
sangramento
- apresenta baixa segurana
- alta incidncia de reaes adversas
- retirado do mercado em alguns pases
- recomendado com restrio de dose e durao
mxima de tratamento em alguns pases
- maiores repercusses gastrintestinais
- associao entre sangramento GI e durao de
tratamento > que cinco dias (prescrev-lo por

Analgesia em crianas

ZERNIKOW, 2008

- A dor ps-operatria aguda costuma ser severa em

crianas e geralmente os analgsicos so subutilizados
em crianas (dor subtratada).
- Otite mdia costuma produzir dor severa em crianas.
- Antibiticos reduzem muito pouco este tipo de dor
(de 3.3 para 2,8 dias, em mdia).
- Antibiticos diminuem muito pouco a dor nas primeiras
24 horas.
- Decidindo-se ou no pelo uso de antibiticos,
analgsicos devem ser iniciados rapidamente e
mantidos por um perodo varivel (1-7 dias):
- recomendao de Grau A (ex: ibuprofeno).

Analgsicos em pediatria
Caractersticas do paracetamol:
analgsico e antipirtico pouco potente
sem atividade anti-inflamatria
aprovado para crianas desde o nascimento ...
sem efeito antiplaquetrio
sem efeitos adversos gastrintestinais

Caractersticas da dipirona:
aprovado para crianas a partir dos 3 meses .........
potente atividade analgsica e antipirtica
potente atividade espasmoltica
risco elevado de reaes alrgicas
ZERNIKOW, 2008

Analgsicos em pediatria
Caractersticas do ibuprofeno:
potente atividade analgsica (> que paracetamol)
afeta a agregao plaquetria
irritao gstrica mnima (ou ausente)
indicado somente a partir dos 6 meses de idade
palatvel na forma de xarope
poucos efeitos adversos mesmo com doses altas
melhor tolerabilidade em crianas pequenas com
bronquite obstrutiva

recomendao de Grau A

ZERNIKOW, 2008

Opes analgsicas para pacientes COM

cirrose heptica:
* Opinio de especialistas (para pacientes
com cirrose, que no bebam lcool
rotineiramente):
- paracetamol at 2 a 3 g/dia para uso
contnuo
- paracetamol at 4 g/dia para uso breve ou
dose nica
**Para a FDA a dose mxima recomendada
de 2-3 g/dia.

Chandok; Watt, 2010.

---------------------------------------------------------------------

Protocolo para analgesia em PACIENTE COM DOENA

HEPTICA / SEM INSUFICINCIA RENAL e que no
utilizam lcool ou outras drogas, regularmente.

Dor visceral ou musculoesqueltica:

Paracetamol 2-3 g/dia

Tramadol 25 mg/ 8 h
Hidromorfina, VO, 1 mg/ 4 h OU
Fentanil, topicamente, 12,5 g/ 72 h

Dor neuroptica:

Nortriptilina, VO, 10 mg/ noite

Desipramina, VO, 10 mg/ noite
Gabapentina, VO, 300 mg/ dia OU
Pregabalina, 150 mg/ 2 vezes ao dia
Paracetamol, 2-3 g/dia
Chandok; Watt, 2010.

Analgesia em Pacientes com Insuficincia heptica

- Situao clnica problemtica; efeitos adversos dos
analgsicos podem ser graves:
- encefalopatia heptica, sndrome hepatorrenal e
sangramento gastrintestinal, ... morte.
- Poucos estudos baseados em evidncias.
- Paracetamol em doses baixas mostra-se seguro.
- AINEs podem induzir insuficincia renal em pacientes
com cirrose.
- Opioides podem induzir encefalopatias nestes pacientes.
Chandok; Watt, 2010.

Esquemas de analgsicos

AASR
ParacetamolR
Cetorolaco

Rename / 2007

Dose (mg)/ Via/

Forma farmacutica
Intervalo (h)
500/VO/4
Comprimidos (500mg)
Soluo oral (500 mg/mL)
500/VO/4
10/VO; 30/IM

(Toragesic )

Comprimidos (500mg)
Soluo oral (200 mg/mL)
Comprimidos SL (10mg)
Soluo inj. (10 e 30 mg/1 mL)

IbuprofenoR

300-600/VO

Comprimidos (200 e 600mg)

Suspenso oral (20 mg/mL)

Naproxeno

250-500/VO

Comprimidos (500mg)

Dipirona sdicaR

500 mg/VO

Comprimidos (500mg)
Soluo oral (200 mg/mL)

FRMACOS OPIOIDES
Opiceos:
Opioides:

 ANALGSICOS OPIOIDES: Aes/Efeitos sistmicos

(a) Respirao:
(b) Convulses:
(c) Olho:
(d) Pele:
(e) Estmago e Intestino:
(f) Efeitos nauseantes e emticos:
(g) Outros msculos lisos e esfncteres:
(h) Efeitos sobre o Sistema cardiovascular:

Analgsicos Opioides (ao analgsica)

Inibio das Vias ascendentes:
Estimulao das Vias descendentes:
Efeitos da estimulao de mecanorreceptores:
Potenciao da ao opioide (escada
analgsica):
----------------------------------------------------------------------------------------

Efeitos adversos
Sedao
Depresso respiratria
Nuseas e vmitos
Constipao
Disforia
Dependncia fsica

Mecanismos de ao de Analgsicos
Opioides

Controle ascendent

Rang et al., 2007.

Mecanismos de ao de Analgsicos
Opioides

Controle descendent

Rang et al., 2007.

Vias alternativas de administrao de opioides

Analgesia controlada pelo paciente (ACP)
Infuso intrarraquidiana
Analgesia perifrica
Administrao retal
Administrao por inalao
Administrao transmucosa oral
Administrao transdrmica
Administrao por iontoforese

Comentrios: Analgsicos no-opioides

Paracetamol:
- no anti-inflamatrio, nem antiagregante plaquetrio
- no produz dano gastrintestinal ou efeitos cardiorrenais adversos
- insuficincia renal moderada (aumentar o intervalo para 6 h)
- insuficincia renal grave (aumentar o intervalo para 8 h)

Dipirona:
- no apresenta eficcia diferenciada em relao aos demais analgsicos
(= ao ibuprofeno e ao cetoprofeno)
- seu emprego como analgsico controverso
- popular em alguns pases e proibido em outros
- reaes alrgicas graves (edema de glote e anafilaxia)
- reaes idiossincrticas (agranulocitose potencialmente fatal)
- no h alterao na eliminao de dipirona na Ins Renal crnica
- na Ins Renal aguda pode haver acmulo de metablitos
- alterar a dosagem em pacientes com IR aguda ou prejuzo de funo
cardiovascular devido a choque

Cetorolaco (+ analgsico e antipirtico)

- aprovado pela FDA para administrao IM ou IV
- tambm usado por via oral e sublingual
- no recomendado em condies dolorosas menores ou crnicas
- apresenta baixa segurana
- alta incidncia de reaes adversas
- retirado do mercado em alguns pases
- recomendado com restrio de dose e durao mxima de
tratamento em alguns pases
- maiores repercusses gastrintestinais
- associao entre sangramento GI e durao de tratamento >
que cinco dias (prescrev-lo por perodo inferior a 5 dias)
- grandes repercusses renais
- risco maior com doses altas e em pacientes idosos
- dano renal mais comum com o uso prolongado

Analgsicos opioides
Codena (Codein; Belacodid assoc.; Tylex
assoc.):
- 10% biotransformados (pela CYP2D6) morfina
- a ao antitussgena pode envolver outros
receptores
- biodisponibilidade oral da codena: 60%
- meia-vida
Tramadol
(Anangor,
Dorless, 2
Tramadon,
da codena:
a 4 h Tramal)
- anlogo sinttico da codena
- aes (rec e -2) + inibio da captao de 5-HT e NA
- potncia analgsica 5 a 10 vezes menor que a morfina
- biodisponibilidade do tramadol: 68% (VO) e 100% (IM)
- meia-vida: 6 h (tramadol) + 7,5 h (metablitos ativos)

Interaes entre Analgsicos e Outros frmacos

paracetamol + fenilefrina (Naldecon dia)
paracetamol + fenilefrina + carbinoxamina (Naldecon noite)
paracetamol + pseudoefedrina (Tylenol sinus)
paracetamol + cafena (Tylenol DC)
paracetamol + tramadol (Paratram)
paracetamol + carisoprodol + cafena (Dorilax)
paracetamol + c. acetilsaliclico + cafena (Cibalena A)
paracetamol + carisoprodol + fenilbutazona (Mioflex)
paracetamol + carisoprodol + diclofenaco sdico (Mioflex A)
dipirona + prometazina + adifenina (Lisador)

Frmacos Anti-inflamatrios

Panus, Katzung, 2011

Anti-inflamatrios No-Esteroidais
(AINE)

AINEs Inibidores No-Seletivos de COX

1 Derivados do cido saliclico
- cido acetilsaliclico e diflunisal
2 Derivado do Para-aminofenol
- paracetamol

3 cidos Heteroarilacticos
- tolmetina, diclofenaco*, cetorolaco (Toragesic
)

4 cidos Arilpropinicos
- naproxeno, ibuprofeno, fenoprofeno,
cetoprofeno,

5 cidos Indolacticos
- indometacina, sulindaco, etodolaco*
(Flancox)

6 cidos Antranlicos
- c. mefenmico, c. meclofenmico, c.
flufenmico
7 Derivados do cido Enlico
- piroxicam, meloxicam* (Movatec)
8 Sulfonanilida
- nimessulida* (Nimesulida; Scaflam)
-----------------------------------------------------------------------AINEs Inibidores Seletivos de COX

Indicaes dos AINEs

a) artrite reumatoide:
b) osteoartrite:
c) dor ps-operatria:
d) lombalgia e dor citica:
e) dismenorreia primria:
* pacientes no responsivos a doses usuais?

Efeitos adversos dos AINEs No-seletivos

a) distrbios gastrintestinais (+ fatores complicadores):
b) distrbios renais e cardiovasculares:
c) alteraes durante a gravidez:

Efeitos adversos dos AINEs Seletivos

a) distrbios renais e cardiovasculares:
b) eventos trombticos:
c) alteraes durante a gravidez:

Anti-inflamatrios Esteroidais (AIEs)

- De ao curta (< 12):
- hidrocortisonaRename
- De ao intermediria (18-36)
- prednisonaRename
- prednisolonaRename
- metilprednisolonaRename
- triancinolona
- De ao prolongada (36-54)
- betametasona
- dexametasonaRename
* De uso tpico:
- clobetasol
- dexametasona e beclometasona

Rang et al., 2007.

1 Efeitos fisiolgicos e adversos dos AIEs

Metabolismo de carboidratos
Metabolismo de protenas
Metabolismo de lipdios
Efeitos cardiovasculares e Hematolgicos
Efeitos sobre o SNC
Sistema imunolgico

Princpios para uso clnico dos AIEs

a) Confirmao do diagnstico
b) Usar somente aps falha de outros tratamentos
c) Avaliar a relao risco-benefcio
d) Dosar de acordo com a gravidade

e) Alterar o esquema teraputico de acordo com os

resultados
f) Suspender a medicao gradativamente
g) Realizar tratamento de reposio

2 Indicaes clnicas dos AIEs

* Em doses fisiolgicas:
* Em doses teraputicas (uso sistmico):
a)Inflamaes e Alergias
b) Preveno de reao alrgica potencial
c) Transplantes
d) Diversas ...

3 Mecanismos da ao anti-inflamatria dos AIEs

3.1 Inibio da sntese de COX2
- diminui a sntese de prostaglandinas
- diminui dor e outros sinais de inflamao

3.2 Induo da sntese de Anexinas

- as anexinas inibem a fosfolipase A2
- diminui a liberao do AA da membrana
celular
- diminui a ao das COX e das LOX sobre
o AA
- diminui a sntese de PGs e de LTs

4 Efeitos Anti-inflamatrios e Imunossupressores

dos AIEs:
- Inibio da resposta proliferativa dos moncitos
ao fator de estimulao das colnias e sua
diferenciao em macrfagos
- Reduo da atividade fagoctica e citotxica dos
macrfagos
- Reduo do nmero de linfcitos perifricos
- Inibio da sntese linfocitria de citocinas
- Modulao direta ou indireta das funes das

Potncia de glicocorticoides tpicos

(Goodman, 2011; Fuchs, Wannmacher, 2012.)

Propionato de clobetasol (creme 0,05%; pomada 0,05%);

Propionato de halobetasol (pomada 0,05%)

II

Desoximetasona (creme, pomada ou gel 0,25%);

Fluocinonida (creme, pomada ou gel 0,05%);
Ancinonida (pomada 0,1%);
Halcinonida (creme ou pomada 0,1%)

III Dipropionato de betametasona (pomada 0,05%);

Diacetato de diflorasona (pomada 0,05%);
Valerato de betametasona (pomada 0,1%)

Classificados por Classes: a Classe I a mais potente.

IV

Desoximetasona (creme 0,05%);

Acetonida de triancinolona (pomada 0,1%);
Fluroato de mometasona (creme ou pomada 0,1%);
Acetonida de fluocinolona (creme 0,2% e pomada 0,025%);
Valerato de hidrocortisona (pomada 0,2%);
Flurandrenolida (pomada 0,05% ou fita 4 g/mL)

Butirato de hidrocortisona (creme 0,1%);

Valerato de hidrocortisona (creme 0,2%);
Valerato de betametasona (creme ou loo 0,1%)

VI

Dipropionato de aclometasona (creme ou pomada 0,05%);

Desonida (creme 0,05%);
Acetonida de fluocinolona (creme ou soluo 0,1%)

VII

Fosfato de dexametasona sdica (creme 0,1%);

Hidrocortisona (creme 0,5%, pomada 1% e loo 2,5%)

ANTI-INFLAMATRIOS ESTEROIDAIS EM SITUAES

ODONTOLGICAS COMUNS
Condio

Frmaco

Dose usual
(mg)
5

Vias

Intervalo (h)

Durao

VO

3 dias

4a8

IM ou VO

Dose nica

VO

3-5 dias

Edema pstrauma

Prednisona

Artrite de ATM

Prednisona

Alergia aguda
grave

Hidrocortisona

100

IV

24 h

Pnfigo oral

Prednisona
Triancinolona

20-60
Orabase

VO
Bucal

24
8h

3 dias

Lquen plano oral Prednisona

Triancinolona

5
Orabase

VO
Bucal

6
8

3 dias

VO ou IM

8 - 12

24 h

Dose nica

Dor endodntica

Betametasona

Dexametasona
Betametasona

Aftas / ulceraes Triancinolona

1-3 gotas* Intracanal

Orabase

Bucal