Vous êtes sur la page 1sur 33

Lnursie

nocturne

Sirbu Corina,1501

Lnursie nocturne (faire pipi au lit) se dfinit


comme la survenue intempestive dune miction
complte et inconsciente au cours de la nuit
chez un enfant de plus de 5 ans, indemne de
toute affection organique urologique,
neurologique ou psychiatrique. Elle concerne
de 15 20 % des enfants de 5 ou 6 ans et deux
fois plus les garons que les filles. En dpit de
son caractre bnign et des 15 % de gurisons
spontanes par an, elle engendre de multiples
consultations o sont mis en avant linconfort
de lenfant et le retentissement psychologique
quil subit tout comme le dcouragement ou,
parfois, lexaspration des parents : le
pdiatre, le gnraliste, lurologue, le
nphrologue et le psychiatre sont sollicits
pour prendre en charge ce trouble.

pidmiologie

10 20% des enfants en souffrent


5ans, 3 4% des enfants en
souffrent 10ans, 1 2% des
enfants en souffrent 15ans.
Les garons en souffrent deux trois
fois plus souvent que les filles.

Lnursie est due un sommeil trop profond,


un manque de maturit du rflexe de
miction ou un trouble psycho-affectif. Dans
de rares cas, lnursie nocturne est le signe
dune malformation de lappareil urinaire .
Lnursie nocturne est dite primaire si
lenfant a toujours mouill son lit et
secondaire si une priode de propret de
6mois a t observe. Dans ce cas, la cause
est souvent un trouble psycho-affectif.
Elle est dite monosymptomatique si elle est
isole, cest--dire si elle nest pas associe
une nursie ou des problmes mictionnels
diurnes.

Clasification

Nocturne
Diurne
Mixte
Primaire
Secondaire
Isolee
Associe (avec des autres symptomes
urologiques)

Causes

Les causes peuvent en tre multiples: problmes


psychologiques de sommeil ou proprement urologique (
cystite). Une constipation y est assez frquemment
associ.

Hrdit:le rle de l'hrdit est vraisemblable au


moins dans certaines nursies car le risque d'tre
nurtique, de 15 % dans la population gnrale, est
de 44 % si un des parents l'a t, avec un risque plus
important s'il s'agit du pre, et de 77 % si les deux
parents l'ont t. Cette prvalence familiale persiste
chez des enfants levs spars de leurs
parents.L'tude de familles danoises a permis de
localiser un gne (ENUR1) impliqu dans une forme
autosomique dominante d'nursie primaire (13q1313q14). L'tude d'Arnell portant sur 392 familles
suggre l'existence d'un locus majeur de l'nursie
primaire, sur le chromosome 12q.

Dysfonctionnement vsical: l'nursie peut rsulter d'un


dysfonctionnement vsical. la naissance, le fonctionnement
vsical est sous la dpendance de centres mdullaires sacrs mais
la vessie garde un fonctionnement de type automatique. La
mylinisation des voies motrices et sensitives entrane l'implication
progressive des centres bulbaires, protubrantiels et
encphaliques, et la mise en place d'un contrle supra-sacr du
rflexe mictionnel qui autorise la continence et le contrle
volontaire de la miction. La vessie perd son caractre
hyperrflectique et les contractions du dtrusor sont inhibes par
les centres suprieurs, sauf au moment de la miction. Celle-ci
survient lorsque la vessie est suffisamment remplie et se traduit par
une contraction dtrusorienne et une relaxation synergique du
sphincter urtral. Cette maturation vsico-sphinctrienne est
acheve vers 5 ou 6 ans. La persistance, au-del de cet ge, d'une
hyperreflectivit vsicale constitue l'immaturit vsicale et se
traduit par des fuites diurnes, une pollakiurie et une nursie
nocturne. Cette immaturit peut se limiter la nuit ou
n'apparatre que de manire intermittente, pour un certain degr de
remplissage vsical nocturne : sans se rveiller, l'enfant contracte
son plancher pelvien, ce qui entrane une inhibition de la
contraction du dtrusor. Chez d'autres enfants, au contraire, les
contractions vsicales intempestives entranent une nursie
nocturne .Cette hyperreflectivit de vessie rsiduelle n'explique pas
toutes les nursies : bien des enfants ont une symptomatologie
diurne d'immaturit et des nuits parfaitement sches.

1.
2.
3.

Influence du sommeil :dans prs de 60 % des cas, les parents


notent une difficult rveiller l'enfant. Le sommeil chez
l'nurtique mme s'il est jug profond n'est pas diffrent de
celui de l'enfant normal, qualitativement et quantitativement, et
l'accident nurtique peut survenir n'importe quel stade.
Ce qui caractrise l'enfant nurtique est l'existence d'un seuil
d'veil lev : lorsque le besoin survient pendant la nuit,
l'allgement du sommeil conscutif la sensation de rpltion
vsicale n'est pas assez rapide pour amener l'enfant un rveil
avant la fuite. C'est pendant les deux premiers tiers de la nuit
que surviennent la plupart des accidents : 56,4 % pendant le
premier tiers et 41 % au cours du deuxime. Dans une tude
couple sommeil/comportement vsical portant sur 1 033
nurtiques, trois groupes apparaissent :
le groupe 1, avec raction d'veil incomplte et vessie stable (58
% des enfants) ;
le groupe 2a (10 % des enfants), avec absence de raction
d'veil et une vessie stable ;
le groupe 2b (32 % des enfants), qui associe absence de raction
d'veil et vessie anime de contractions : les nursies nocturnes
isoles rfractaires pourraient se recruter dans ce groupe car un
dysfonctionnement vsical primitif y est suggr.

Facteur endocrinien :des anomalies de la


rgulation des mouvements d'eau ont t
suspectes en raison de la polyurie constate
chez certains nurtiques. Les sujets normaux
ont une variation circadienne de la production
d'urine et de l'osmolarit urinaire. Le ratio dbit
urinaire jour/nuit est de 4,1 chez des enfants
normaux compar 1,6 chez des enfants
nurtiques. Cette polyurie est lie, chez certains
nurtiques, une perte de la variation
circadienne de l'hormone antidiurtique
(antidiuretic hormone, ADH) conduisant une
hypovasopressinmie nocturne avec
augmentation de la diurse nocturne et hypoosmolalit : le volume urinaire dpasse la
capacit vsicale fonctionnelle, facilitant la fuite.

Facteurs psychologiques :pendant de nombreuses


annes, toute nursie nocturne isole tait qualifie
de psychologique l'origine pour peu que
l'interrogatoire retrouvt la naissance rcente d'un
puin, une sparation parentale, des difficults avec un
enseignant ou un traumatisme psycho-affectif quel qu'il
soit. Si tous ces vnements taient eux seuls des
facteurs d'nursie nocturne isole, l'ensemble de la
population infantile devrait avoir des accidents
nocturnes ! Leur responsabilit dans la gense de
l'nursie nocturne isole est parfois incontestable.
Ailleurs, il semble s'agir d'vnements concomitants.
L'enfant nurtique n'a pas un profil psychologique
particulier , mme si une plus grande frquence de
l'nursie nocturne isole est signale dans les milieux
socio-conomiques dfavoriss ou dans les familles
dysfonctionnelles. En revanche, long terme, son
retentissement sur l'enfant et sur sa famille est une
ralit : changement de comportement, manque de
confiance, anxit, repliement sur soi-mme, opposition,
culpabilit, limitation volontaire des contacts sociaux ont
t signals. Enfin, l'nursie nocturne isole peut tre
la cause de svices moraux ou physiques.

D'autres facteurs, plus inconstants, ont


t incrimins :
constipation
encoprsie
parasitoses intestinales
dysfonctionnement urtral (instabilit)
infection uro-gnitale ( l'interrogatoire
et l'examen clinique, ainsi que certains
examens complmentaires permettent
de les dpister et de les prendre en
charge )

Quand penser a etiologie


organique

Anomalies anatomiques
Diabte insipide
Diabte sucr
Encoprsie / constipation
Dysfonction endocrinienne
Allergie / asthme
Apne du sommeil
Infection urinaire
Maltraitance

Examen

Un examen clinique permet dliminer les arguments


en faveur dune maladie neurologique . De manire
systmatique, un
examen cytobactriologique des urines (prlvement
de manire strile dun chantillon durines pour
examen au microscope et mise en culture) est fait de
manire liminer une infection urinaire . Labsence
de sucre dans les urines permet dliminer un
diabte .
Si lnursie est galement diurne, un avis spcialis
est ncessaire. Lchographie vsicale permet
dvaluer le volume de la vessie et son rsidu
(volume aprs miction). Une exploration
urodynamique peut tre parfois propose.

Traitement
Rsolution spontane de 15 % par
anne
Les thrapies conventionnelles:
Modifications comportementales;
Alarme nocturne;
Mdication.

Traitement

Prise en charge comportementale :Cette prise en


charge est indispensable et constitue la premire
tape d'un traitement de l'nursie nocturne isole,
avant tout essai mdicamenteux ou mthode de
conditionnement. Le but de ce dialogue, de cette
longue consultation, est de comprendre, de
ddramatiser, de minimiser souvent l'importance et
les consquences de l'nursie nocturne isole, de
rassurer l'enfant sur sa normalit , d'entraner son
adhsion, son implication et sa responsabilisation
dans le traitement. Au cours de cette premire
consultation, on conseille l'enfant : diminution des
boissons le soir, ncessit de grer la literie,
d'enlever les couches, programmation des mictions.

L'enfant note les rsultats sur un calendrier soit


simplement (nuage ou soleil selon le rsultat de la
nuit), soit de manire plus complte lorsqu'on veut
avoir une ide du fonctionnement vsical : nombre de
mictions diurnes, fuites ventuelles, quantit de
boissons absorbe, vnements marquants. Avec les
parents, le dialogue a une importance particulire : il
vise souvent expliquer que l'enfant n'est pas
nurtique volontairement et qu'une attitude attentive
et comprhensive son gard l'aidera davantage
qu'indiffrence, colre, exaspration ou punition.
Adapter la literie et le mode de couchage, accepter la
suppression des couches, assurer parfois un rveil
nocturne, encourager et rcompenser en cas de bons
rsultats constituent leur manire d'aider l'enfant. Les
parents sont en outre les intermdiaires obligs vis-vis des enseignants et du reste de la famille ou des
amis lorsque l'enfant doit sjourner en dehors de chez
lui.

Cette prise en charge


comportementale est efficace dans
30 % des cas .Elle doit donc rester le
premier traitement tent, d'autant
que le succs obtenu est comparable
celui de certains mdicaments.

Alarmes

Il s'agit d'une mthode dite de conditionnement qui


utilise la conduction lectrique de l'urine. Sur le lit
(alse) ou dans le pyjama de l'enfant (capteur d'humidit
sous forme de mini-serviette en coton ou en feutre) est
intgr un circuit lectrique que les premires gouttes
d'urine vont mettre en marche, faisant sonner une
alarme. L'enfant doit alors couper celle-ci, terminer sa
miction aux toilettes et rinstaller l'appareil pour le
restant de la nuit. C'est par un phnomne d'anticipation
et de prise de conscience du besoin que ce systme se
rvle efficace. Il faut de 2 8 semaines pour qu'un
rsultat soit obtenu et de 2 4 mois de plus pour
renforcer ce rsultat et prvenir les rechutes. Il existe
plusieurs systmes en France, utilisant de prfrence les
capteurs d'humidit dans les sous-vtements. Pipi Stop
est le plus connu : il utilise une couche en coton place
dans les sous-vtements et un botier avec alarme mis
ct de l'enfant. Le systme Haltur est miniaturis et
l'alarme est relie un couteur plac dans l'oreille. Wet
Stop utilise une alarme fixe sur l'paule du pyjama.

Il existe d'autres modles mais qui ne sont pas toujours


commercialiss en France. En effet, l'inverse des pays
scandinaves ou anglo-saxons pour lesquels l'alarme est souvent le
premier traitement essay , on note en France une rsistance
indiscutable ce type de prise en charge (de 3 5 % d'utilisation
en premire intention) par apprhension, mconnaissance, dlai
d'action jug trop lent, cot et absence de prise en charge par la
Scurit sociale. Les parents signalent, en outre, le rveil de toute
la famille l'exception de l'intress et les fausses sonneries (par
sudation excessive). En pratique, cette mthode ne peut tre
propose qu' un enfant suffisamment mature pour en comprendre
le fonctionnement et l'accepter ; des conditions particulires de
logement (chambre individuelle) sont indispensables et les parents
doivent accepter d'tre impliqus dans ce traitement au dbut car
leur rveil est obligatoire. Van Londen accrot d'ailleurs
significativement le taux de succs en donnant aux parents le rle
de thrapeutes. Ainsi applique, cette prise en charge de
l'nursie nocturne isole semble une des plus efficaces puisque
des taux de russite allant jusqu' 90 % sont rapports , rsultats
qui sont significatifs contre placebo et traitement
mdicamenteux .Il s'agit souvent, en outre, d'une gurison
dfinitive puisque le taux de rechute n'est que de 0 30 %, le seul
taux de rechute lev (45 %) concernant les nursies rsistantes.

Approche psychologique

La simple prise en charge comportementale


inclut un abord psychologique de l'enfant. Dans
certains cas, un problme psycho-affectif et un
dysfonctionnement familial sont au premier
plan, l'intervention d'un psychologue ou d'un
pdopsychiatre devenant alors ncessaire. Cette
intervention est galement justifie lorsque des
signes associs (encoprsie, troubles du
comportement) font suspecter un trouble mental
qu'il faut traiter. L'chec de tout type de prise
en charge, enfin, peut constituer le motif d'une
demande d'expertise psychologique.

Rducation vsicosphinctrienne

Cette rducation n'a, notre sens, gure


d'indication dans l'nursie nocturne isole. Elle
est indique dans celle qui est associe des
troubles diurnes (pollakiurie, impriosit, fuites,
cystites rptes) faisant suspecter une
dyssynergie vsico-sphinctrienne fonctionnelle.
En dehors de la crnothrapie qui propose une
approche psychologique et ducative de l'enfant
nurtique, les autres moyens non
mdicamenteux n'ont gure donn lieu des
tudes convaincantes.

Constipation

La correction de la constipation peut rsulter en la


rsolution ou amlioration de lnursie chez >50%
pts.
Laxatifs osmotiques:
Polythylneglycol/lectrolite (PEG): 5-10 ml/kg/jour
divis en 2 doses;
Lactulose: 1-3 ml/kg/jour,
Lax-a-day quivalent de Miralax):
Laxatifs mollients:
Huile minrale ou Lansoyl (gele de framboises): 1-3
ml/kg/jour chez >1 an.
Colace: 100 mg, 1-2 co die ( 5 mg/kg die)
Tenter dviter les stimulants (snokot ou bisacodyl),
plutt en dernier recours. Lactulose: 1-3 ml/kg/jour,

Traitements
mdicamenteux

Les antidpresseurs tricycliques (imipramine,


clomipramine) ont pendant longtemps t les seuls
mdicaments disponibles pour le traitement de l'nursie
nocturne isole : c'est sur leur facult de modifier
l'organisation du sommeil que reposait leur indication. En
ralit, leur mode d'action reste imparfaitement connu et
leur action sur le systme nerveux central s'ajoutent une
action anticholinergique priphrique et une action
alphamimtique qui interviennent en diminuant les
contractions du dtrusor et en renforant le tonus du
sphincter lisse urtral. Les antidpresseurs tricycliques
sont efficaces dans le traitement de l'nursie nocturne
isole contre placebo et entranent un taux de gurison de
30 % environ. Le taux de rechute long terme est
identique celui de la desmopressine (de 20 40 %).

La posologie habituelle est de 0,5 2 mg/kg/j : la


posologie optimale doit tre atteinte par paliers et le
traitement est poursuivi pendant 3 6 mois puis arrt
progressivement pour viter un syndrome de sevrage.
Pour une mme posologie, la concentration plasmatique
est variable d'un individu l'autre, en fonction de l'ge,
de la pathologie et, surtout, de facteurs gntiques
(mtabolisme hpatique li au cytochrome P450). La
concentration plasmatique efficace (de 60 80 ng/ml)
est proche de celle qui est responsable d'effets
secondaires de type anticholinergique (trouble de
l'accommodation, scheresse de la bouche,
constipation) ou d'effets toxiques redoutables :
hyperexcitabilit myocardique et tachycardie
supraventriculaire, coma, convulsions. Des intoxications
accidentelles (et des dcs) chez l'enfant trait ou dans
la fratrie ont t dcrites. Toutes ces raisons font que,
actuellement, les antidpresseurs tricycliques ne sont
pas utiliss en premire intention dans le traitement de
l'nursie nocturne isole et restent limits celles qui
sont rfractaires, chez des patients plus gs, aprs
information dtaille du patient et de sa famille sur les
risques et les prcautions d'emploi.

La desmopressine (Minirin) (1 dsamino-8-Darginine vasopressine, ou dDAVP) est un


analogue de synthse de l'ADH. Elle en possde
les qualits antidiurtiques, accrues, sans l'action
vasopressive, et une dure d'action plus
prolonge. Utilise dans le traitement du diabte
insipide, sa prescription en cas d'nursie
nocturne isole repose sur l'hypothse d'une
origine endocrinienne, le but tant d'obtenir une
diminution de la diurse nocturne pour ne pas
dpasser la capacit du rservoir vsical. Le
produit est administr par voie intranasale, la
biodisponibilit tant suprieure celle de la voie
orale (10 % contre 1 %). Son action
antidiurtique commence de 15 30 minutes
aprs la prise et se prolonge pendant 10 12
heures en moyenne (dure d'action dose
dpendante).

La desmopressine est efficace dans le traitement de


l'nursie nocturne isole avec des taux de succs allant
de 50 70 % et mme jusqu' 90 % si on inclut les
rpondeurs partiels, c'est--dire les enfants pour lesquels
la rduction des nuits mouills sur la priode
d'observation est au moins de 50 %. Cette efficacit est
significative contre placebo et, chez les rpondeurs, elle
se manifeste rapidement, ds les premiers jours du
traitement. La comparaison desmopressine-alarme
montre un rsultat identique en ce qui concerne les taux
de russite. La desmopressine a l'avantage d'agir plus
vite que l'alarme, parfois ds la premire prise mais, en
revanche, les rechutes long terme sont plus frquentes
(de 20 40 %) . Pour tenter de diminuer ce taux de
rechute, les tudes engages portent sur la posologie
optimale (20 g contre 40 g) et la dure du traitement,
habituellement 3 mois suivis d'une fentre thrapeutique
: une dure de 6 mois pourrait tre plus efficace.

La desmopressine est bien tolre et ses effets


secondaires sont rares (cphales, picotement
endonasal, pistaxis). Le seul vritable risque est une
intoxication par l'eau (nauses, vomissements,
cphales, hyponatrmie par hmodilution
l'ionogramme sanguin) en cas de surdosage ou
d'absorption importante d'eau aprs la prise du
mdicament. Mais ce risque est faible et limit puisqu'il
n'y a qu'une seule prise vesprale et la possibilit d'une
polyurie diurne compensatrice. Enfin, l'emploi prolong
de la desmopressine n'entrane ni modification du
poids, de la pression artrielle et des lectrolytes, ni
mise au repos de la scrtion de l'ADH . Elle apparat
donc comme le traitement de premire intention de
l'nursie nocturne isole, aprs la prise en charge
comportementale. Pour certains, l'alarme doit tre
essaye avant un traitement mdicamenteux mais l'ge
de l'enfant, la rticence de sa famille et la ncessit,
parfois, d'un rsultat rapide (dpart en classe de
nature, en colonie de vacances, sjour l'tranger) en
limitent l'usage au profit de la desmopressine.

En pratique, celle-ci doit tre prescrite


une seule fois par jour, le soir au coucher,
en vitant les boissons 1 heure avant et
dans les 8 10 heures qui suivent la
prise. La dose d'attaque, avec le spray,
varie entre 20 g (1 pulvrisation dans
chaque narine) et 40 g (2 pulvrisations,
espaces de 5 minutes, dans chaque
narine). La dure du traitement doit tre
de 3 mois minimum, plus souvent de 6
mois, et l'arrt doit tre progressif (en
enlevant 10 g par semaine, par exemple)
pour tenter d'viter les rechutes.

Les anticholinergiques (Driptane, Ditropan) ne sont


pas proprement parler des mdicaments de l'nursie
nocturne isole. Ils sont utiliss lorsqu'existe une vessie
hyperactive (immaturit, dyssynergie vsicosphinctrienne), afin d'inhiber les contractions vsicales.
Ils permettent de diminuer les fuites, la pollakiurie et
l'impriosit, et d'augmenter la capacit vsicale. Ils
peuvent avoir un intrt dans l'nursie nocturne isole
surtout si, l'origine de celle-ci, existe parfois une
hyperactivit nocturne de la vessie. Plusieurs
inconvnients en limitent l'emploi, notamment la courte
demi-vie du mdicament qui oblige des prises rptes
dans la journe et ne saurait couvrir toute la nuit. Par
ailleurs, les effets secondaires, de type atropinique, sont
parfois gnants : scheresse de la bouche, flush facial,
trouble de l'accommodation, constipation. L'emploi de
ces mdicaments est rserv l'enfant de plus de 5 ans.
On peut proposer d'associer anticholinergiques et
desmopressine dans certaines nursies rfractaires ou
rcidivantes, accompagnes ou non de signes diurnes

Traitement selon l`age


1. Moins de 8 ans
Rassurance
Enseignement
Motivation
Aider lenfant se rveiller pour uriner
2. 8 11 ans
Alarme
DDAVP pour occasions spciales
3. 12 ans et plus
Alarme + DDAVP