VIH Pregrado

Infeccin por VIH / SIDA
PAUL SANCHEZ RODRIGO

INFECTOLOGIA
Leopoldville, El Congo, alrededor de
Introduction
HIV-2 discovered in 1986, antigenically
distinct virus endemic in West Africa.
One million people infected in US, 34
million worldwide are infected.
Leading cause of death of men aged 25-44
and 4th leading cause of death of women in
this age group in the US.
Estimaciones Mundiales a Final del 2008
Personas que vivan con el VIH.................. 33,4 millones

Nuevas infecciones por el VIH........
2,7 millones
Defunciones por el SIDA..............
2,0 millones
En el ao 2008, cada minuto:

Se infectaron 5 personas
Murieron 4 personas
Fuente: ONUSIDA, Diciembre 2009
Ms de 7400 nuevos casos diarios de

infeccin por el VIH en 2008
Ms del 97% en los pases de ingresos bajos y medianos
Cerca de 1200 menores de 15 aos de edad
Aproximadamente 6200 adultos ( > 15 aos), de ellos:

Cerca del 48% son mujeres
Aproximadamente el 40% tienen de 15 a 24 aos
Fuente: ONUSIDA, Diciembre 2009
Fuente: DGE
GENERALIDADES
Para muchas mujeres, incluidas las
casadas, el comportamiento sexual de sus
parejas masculinas es el factor de riesgo
ms importante de VIH
En ciertos contextos parece que el
matrimonio aumenta de hecho el riesgo de
VIH en las mujeres
UNAIDS: Informe sobre la epidemia mundial del SIDA - 2004
Fuente: DGE
SIDA: Va de Transmisin
Per 1983 - 2012
Fuente: DGE
Poblacion Riesgo para la transmisin VIH . Per

1973 - 2013
Casos de SIDA notificados Per 1983 2005:

Evolucin de la Trasmisin en heterosexuales y HSH
Fuente: DGE
Prevalencia de Infeccin por VIH en Gestantes

Per 1996 - 2002
Fuente: DGE
Situacin de la Epidemia VIH/SIDA - Per

Epidemia Incipiente:
Prevalencia de infeccin en grupos de alto riesgo es
menor al 5%, y menor del 1% en gestantes en su CPN
Epidemia Concentrada:
Grupos con comportamiento de riesgo: >5%
Gestantes en CPN: <1%
Epidemia Generalizada:
Gestantes en CPN > 1%
DINAMICA DE TRANSMISION DE LAS ITS/VIH DE

ACUERDO CON EL TIPO DE POBLACION
Poblacin General
Poblacin Puente
Nucleo de
Transmisin
GEPETS
PIRAMIDE DEL VIH/SIDA
25,636 Casos notificados de SIDA (Dic 09)
Casos no notificados de SIDA (?)

Total de casos VIH estimados
para el 2008: 69,229
Fuente: Direccin General de Epidemiologa 2008/2009
Modelo de la Evolucin Natural de la Epidemia

De VIH/SIDA en el Per hasta el 2030
Ao 2030
Prevalencia
2002
Prevalencia pob General =13%

Prevalencia en HSH= 5%
15%
5%
1%
1980
1990
2000
2010
2020
2030
Casos HSH
Fuente : Estudios de Vigilancia Centinela realizados en el Per 1996-2000
Elaborado por : Grupo Temtico de ETS/VIH/SIDA
Oficina General de Epidemiologa
Casos Heterosexual
PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS
CD4 Cell Progression

(without Antiretroviral Therapy)
1000
800
CD4 Cell Count
600
400
200
AIDS
0
1 Year
2 13
Years
9 10 11 12 13 14 15
No solo se afecta la salud...

Paciente deja de trabajar
Ocasiona gastos y deteriora la economa
familiar, an sin considerar la necesidad de
tratamiento antirretroviral
Estigmatizacin
Maltrato
Abandono
El hogar del paciente aporta el 83% de los recursos
econmicos para controlar la enfermedad
PROCETSS-MINSA 2003
VIH-1 / 2
Lentivirus:
Infeccin de curso crnico
Largo tiempo de latencia clnica
Afeccin progresiva de sistema
inmunolgico (monocito macrfago) y
SNC
VIH
VIH 1:
M: Principal, subtipos
A: (1 y 2) Europa, Africa Central
B: Lenta diseminacin; predomina Europa, Amrica,
C: 50% de todo VIH circulante. Predomina Africa
subsahariana, India, Etiopa, Brasil.
E: Transmisibilidad y agresividad incrementada
Otros: D, F1, F2, G, H, J, K
O: Atpico, mas relacionado a VIS

Oeste de Africa.
N:
Camern
VIH 2
Clulas Diana
Expresan CD4 en su superficie:
Linfocitos T CD4 (60% del total de linfocitos)
Precursores de clulas T del timo y mdula
Macrfagos
Clulas Dentrticas (GI, GU, Resp)
Microglas del SNC
En menor medida monocitos y eosinfilos
Receptores y Correceptores
Receptores: CD4
Correceptores:
CXC (CXCR1 a R5)
CC ( CCR1 a R9)
La presencia ellos vara segn el tipo de clula, y
la afinidad de las cepas de VIH difiere para cada
correceptor; todo esto explica porque las cepas
del VIH infectan selectivamente a esas clulas
Mutaciones en los correceptores pueden conferir
resistencia a la infeccin por VIH.
Efectos Patognicos del VIH

Citlisis directa de los T CD4
Prdida de precursores inmaduros de las
clulas T CD4+ (por infeccin directa, falta de
citocinas para la diferenciacin)
Fusin de clulas infectadas y no infectadas,
con formacin de sincitios (clulas gigantes)
Apoptosis
Riesgo de Transmisin de VIH

Alta carga viral est relacionada con mayor
riesgo de transmisin
Cepas virales aisladas en infeccin temprana
estan asociadas a la mayora de casos de
recinte trasmisin.
Carga Viral y Riesgo de Transmisin

Parejas Serodiscordantes, Rakai (Uganda)
Carga Viral
Proporcin de
parejas
Infectadas
<1,500
1,500-3,499
3,500-9,999
10,000-49,999
>50,000
0%
5.6%
17.7%
40%
37%
Fuente: NEJM 2000; 342:921-9
Secreciones y Fluidos con

Alta Concentracin de carga
viral
Sangre
Semen
Secreciones Cervico Vaginales
Leche Materna
Riesgo de Transmisin de VIH

Segn Relacin Sexual
Coito Anal (mas en receptivo)
Coito Vaginal (mas en receptivo mujer)
Sexo oral:
Fellatio (pene boca) mas en receptivo
Cunnilingus (vagina boca)
Anilingus (ano boca)
Las Infecciones de Transmisin

Sexual (ITS) son las grandes
facilitadoras de la Infeccin por
VIH/SIDA
Relacin entre
ITS y el VIH
Vas de transmisin comunes de ITS/VIH.
Asociacin entre la presencia de una ITS y la
infeccin por VIH.
Modificacin de las manifestaciones clnicas,
la respuesta teraputica y la infecciosidad de
algunas ITS.
Medidas de prevencin de la transmisin
sexual.
TRANSMISION SANGUINEA
Transfusiones
Uso de Drogas Intravenosas
Accidentes con Material Contaminado
RIESGO ESTIMADO A LA EXPOSICION

POST EXPOSICON OCUPACIONAL
TRANSMISION VERTICAL
En el Embarazo
En el Parto
Por Lactancia Materna
PORCENTAJE GLOBAL: 18 - 30%
EN EL EMBARAZO:
Evento Tardo
Se Incrementa en Estados Avanzados
de Infeccin
EN EL PARTO:
Es el perodo de mayor riesgo
Dos de tres recin nacidos se
infectaran en este periodo.
La cesrea es la alternativa al parto
vaginal, al reducir el riesgo a la mitad
EN LACTANCIA MATERNA:
Via Confirmada
Debe evitarse en todo nio nacido de
madre VIH (+)
Estudio Europeo Sobre Tipo de Parto (Randomizado)

Cesrea Electiva a las 38 Semanas vs Parto Vaginal
Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035-9
Transmisin Vertical de VIH en EEUU
Declinacin por: - Realizacin de Test prenatales

- Incremento en el uso de ARV en mujeres
- Incremento de Cesrea electiva
Historia Natural de la Infeccin por VIH
SINTOMAS
SINTOMAS
CD4
VIREMIA
1 2 3 4 5 6 7
MESES
Punto de
Equilibrio
6
AOS
Infeccin Primaria
SEGUNDA
VENTANA
Infeccin Primaria
Acute (Primary) HIV
Factors Associated with High Transmission Risk
Unaware of HIV status
High viral load
Homogeneity of transmission-capable viral variants
Low titer of neutralizing antibodies
+
-
HISTORIA NATURAL
Progresores rapidos: 95%
SINTOMAS
SINTOMAS
CD4
VIREMIA
1 2 3 4 5 6 7
MESES
6
AOS
HISTORIA NATURAL
Progresores lentos: 5%
SINTOMAS
SINTOMAS
CD4
VIREMIA
1 2 3 4 5 6 7
MESES
10
11
AOS
Recuento Linfocitario T CD4

La medicin del nmero de T CD4 proporciona
informacin de calidad mediocre acerca de la
habilidad que tiene la respuesta inmune del
hospedero para hacer frente a patgenos
oportunistas. A pesar de ello, no se dispone de
otro parametro.
A pesar de la difundida creencia, no ofrece
informacin acerca de cuanto tiempo el paciente
se encuentra infectado por el VIH.
Pregunta relevante Qu proporcin del total de
linfocitos T CD4 son an funcionales?
Infecciones Oportunistas
y Neoplasias
No solo son infecciones, tambin aparecen
neoplasias
Pueden presentarse en cualquier momento, pero son
mas frecuentes, diseminadas y graves mientras
mayor sea el estado de inmunosupresin (y mas
reducido sea el conteo de linfocitos CD4)
Mientras unos agentes infecciosos pueden causar
enfermedad en cualquier momento, otros, con menor
capacidad patognica, aparecen recin en estado
SIDA.
Sistema de clasificacin del CDC para

Infeccin por VIH en adultos y adolescentes
mayores de 13a. (1993)
Categoras de
Laboratorio
Linfocitos CD4
Categoras Clnicas
(A)
Asintomticos
Infeccin Aguda
LGP
(B)
Sintomticos
sin condiciones
AoC
(C)
Condiciones
Indicadoras
de SIDA
(1) >= 500 cel/mm3
A1
B1
C1
(2) 499-200 cel/mm3
A2
B2
C2
(3) < 200 cel/mm3
A3
B3
C3
Categora Clinica A
Sindrome Retroviral Agudo

Infeccin Asintomtica
Linfadenopata Generalizada
Persistente, sin otra patologa
asociada.
Categora Clinica B
Enfermedad Sintomtica por VIH, pero que no est
considerada como condicin indicadora de SIDA
( Categora C):
Atribuida a la infeccin por VIH o al defecto
en inmunidad mediada por clulas,
Por tener un curso clnico o un tratamiento
complicado por la infeccin por VIH
Categora Clinica B: Ejemplos

Candidiasis orofarngea, candidiasis vulvovaginal persistente,
frecuente o de poca respuesta a la terapia
Sntomas generales, tales como la fiebre (38.5 C) o diarrea de
duracin > 1 mes
Leucoplasia vellosa.
Herpes zoster que implique al menos dos episodios distintos o
ms de un dermatoma
Prpura trombicitopnica idioptica
Listeriosis
EPI, particularmente si se complica por el absceso tubo ovrico
Angiomatosis bacilar
Neuropata perifrica
Dermatitis
Psoriasis
Onicomicosis
Intertrigo
Aftas Orales
Herpes
Candidiosis
Leucoplasia
oral
Angiomatosis Bacilar
Molusco
Ulceras
ESTADIAJE: Categora Clinica C
Paciente con una o ms Condiciones

Indicadoras de SIDA.
Tuberculosis
Tuberculosis
Diferencias entre TB segn

estadio de Infeccin por VIH
Estado de la Infeccin
Temprano
Tardo
Cuadro
Clnico
Semejante a
TB post
primaria
Semejante a
TB primaria;
extrapulmonar
y diseminada
Frotis esputo
A menudo
positivo
A menudo
negativo
Radiografa
de Torax
cavernas
Infiltrados sin
cavernas
Sarcoma
de
Sarcoma
de
Sarcoma
de
Neumona
por
Neumona
por
Histoplasmosis
Aspergilosis
Candidiosis
Demencia
por
Toxoplasmosis
CD4 menos de 50
CMV
Criptosporidiosis
LMP
Linfoma primario SNC
Enfermedad por MAC
Retinitis
por
Criptosporidiosi
Leucoencefalopata
Multifocal
Enfermedades Oportunistas
Definitorias de Estado SIDA
Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofgica
Cancer cervical invasivo
Coccidioidomicosis, diseminada o
extrapulmonar
Cryptococcosis extrapulmonar
Cryptosporidiosis intestinal cronica
(>1 mes de duracion)
Enfermedad por Citomegalovirus fuera de
hgado, bazo o ganglios
Retinitis por Citomegalovirus
(con prdida de visin)
Herpes simplex: Ulcera crnica de mas de
un mes de duracin); o bronquial,
pulmonar o esofgica
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crnica
(>1 mes de duracion)
Septicemia recurrente por Salmonella
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt's (o equivalente)
Linfoma immunoblstico o equivalente
Linfoma cerebral primario
Complejo Mycobacterium avium o kansasii,
diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, cualquier
localizacin
Mycobacterium, otras especies o
especies no identificadas,
diseminada o extrapulmonar
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumonia recurrente
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Toxoplasmosis cerebral
Encefalopatia relacionada a VIH
Sndrome de Consumo por VIH
Linfocitos TCD4+ menos de 200 cells/l o
porcentaje de CD4 <15%
Diferencias de Gnero
La mayor parte de mujeres desconoce los riesgos
para infectarse con el VIH
La mujer es 8 veces mas susceptible de infectarse
que el varn en una relacin sexual no protegida.
En EE UU mas del 60% de mujeres seropositivas
tienen uno o mas hijos menores de 16 aos;
adicionalmente, ellas son las proveedoras de techo y
alimentacin.
Infecciones Oportunistas
Aceleran la progresin al SIDA

Generar mayor morbi-mortalidad
Acortar la sobrevida
Pueden ser transmitidas a personas no-VIH
CD4
RELACION ENTRE RECUENTO CD4

Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
800
600
Linfadenopata
Trombocitopenia
Infeccines bacterianas de piel

Herpes simple, H zoster
Micosis cutaneas y orales
500
400
Sarcoma de Kaposi
400
Leucoplasia vellosa
Tuberculosis
300
200
Pneumocistosis
Criptococosis
Toxoplasmosis
200
50
Tiempo
CMV MAC
Linfomas
OPORTUNISTAS
CD4 > 500
Linfadenopatia
candidiasis vaginal
recurrente
CD4 entre 200-500
Neumona neumoccica
Tuberculosis pulmonar
Herpes Zoster
Candidiasis oral
Anemia
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodking
CD4 entre 50-200

Neumona por P. Carinii
Demencia por VIH
Sndrome de consumo
Toxoplasmosis
Criptococosis
CD4 < 50
CMV
MAC
Criptosporidiosis
LMP
Linfoma primario SNC
Enfermedades indicadoras de SIDA

(Amrica Latina, %)
Tuberculosis
P. C. P.
Cryptosporidium
Isospora
Candidiasis
S. kaposi
Criptococosis
Toxoplasmosis
C. M. V.
Histoplasmosis
Linfoma
M. atpicas
PER
CHI ARG
COL
VEN
39.
2
21.9
21.6
16.0
6.0
8.1
5.6
4.4
4.1
1.6
0.6
0.3
22. 20.5
4 25.4
46.74.3
12.1
9.3 10.4
5.6
6.2
9.3 6.3
9.3 5.9
8.4 4.7
0
18.6
40.4
1.7
25.9
15.5
0
10.9
10.9
1.9
Fuente: Taller de Coinfeccin VIH/TBC OPS 2003
15.5
8.6
6.9
0
3.4
0
8.6
BR
A
1
12
28
6
8
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

NO INFECCION
NO INFECCION
ELISA 4G
DOS ELISAs SIMULTANEOS
IFI
NO INFECCION
INDETERMINADO:
Repetir a los 6 meses
Western
blot
INFECCION
POR VIH
Prevencin en PVVS
Estilos saludables de vida:
Higiene
Alimentacin
Recreacin y ejercicios
Evitar la depresin y la reinfeccin
Profilaxis de Enfermedad TBC con INH

Criterios:
Todo paciente al cual se diagnostica infeccin por VIH,
independiente de su estado clnico
Requisitos:
- No antecedente de TBC (con VIH)
- Evaluacin mdica que indique que clnicamente no
tiene TBC
- Radiografa de torax normal
- Baciloscopa de esputo negativa
Frmaco: Isoniazida, 5mg/Kg/da (300mg/da dosis mxima)
Tiempo: Un ao
MINSA no recomienda profilaxis secundaria
Profilaxis: Cotrimoxazol
Util para profilaxis primaria de
Neumona por Pneumocystis carinii
Encefalitis por Toxoplasma
Parcialmente: Isosporiasis, ciclosporiasis y algunas
Infecciones bacterianas
Criterios
Fiebre inexplicable mas de dos semanas
Cndida oral
SIDA
CD4 < 200 cel/mm3
Dosis: TMP-SMX 160/800mg 01 tab da.
Tiempo: Hasta alcanzar a tener > 200 cel CD4 por mas de seis
meses
Prevencin
Medidas de Prevencin Biolgicas incluyen:
- Circunscisin
- Tratamiento de ITS
- Terapia antirretroviral por parte de personas
infectadas o como profilaxis post exposicin.
Vacunas no han demostrado an ser efectivas,
y estn en curso investigaciones respecto al
efecto de los ARV en profilaxis pre exposicin
Tampoco los microbicidas han demostrado
efectividad
Antiretrovirales:
Por que usarlos?
Importante disminucin de la mortalidad
de los casos de SIDA
Substancial reduccin de infecciones
oportunistas y cnceres secundarios
TARGA: Objetivos
Reducir la replicacin viral al mnimo posible
el mayor tiempo posible; con ello se logra:
Mejorar la funcin inmune
Disminuir la frecuencia de infecciones
oportunistas y la mortalidad por SIDA
Mejorar la calidad de vida y la sobrevida
Disminuir la aparicin de cepas resistentes
Disminuir la transmisin de la infeccin
Survival of
Persons with
and without
HIV Infection in
Denmark,
19952005
Lohse et al.
Ann Intern
Med.2007; 146:
87-95
Incidencia por 100 p/a
Disminucin de eventos SIDA

luego del inicio de TARGA
40
(183 eventos, 1457 pac /

ao)
35
30
25
20
15
10
5
0
--6
TARGA 3
Meses
Telenti et al. JAMA
15
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Cuando iniciar?
SIDA, SINTOMAS SEVEROS

CD4 < 350
CD4 350 500
DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents

in HIV-1 Infected Adults and Adolescents. Dec 2015
CON QUE TARGA INICIAR?
ANTIRRETROVIRALES
Inhibidores de
Transcriptasa Reversa
Anlogos
nuclesidos
Anlogos
nucletidos
No
nuclesidos
Zidovudina
Lamivudina
Didanosina
Estavudina
Abacavir
Zalcitabina
Emtricitabina
Tenofovir
Efavirenz
Nevirapina
Delavirdine
Etravirina
Inhibidor
de
Proteasa
Indinavir
Nelfinavir
Lopinavir
Ritonavir
Saquinavir
Amprenavir
Atazanavir
Fosampre
navir
Tipranavir
Darunavir
Inhibidor
de
Fusin
Enfuvirtide
Inhibidor
de
Integrasa
Raltegravir
Antagonista
CCR5
Maraviroc
Aprobados por la FDA
VALORACION PREVIA
Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, Montaner JS, Rizzardini G, Telenti A, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV
infection: 2010 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA. 2010;304:32133
TARV DE INICIO
Primera lnea de TAR estn formados por :
2 ITIAN y un tercer frmaco, que puede ser un ITINN, un
IP (potenciado con dosis bajas de ritonavir (IP/r) o un
inhibidor de la integrasa.
Otros posibles regmenes, como el de tres ITIAN formado
por ZDV, 3TC y ABC, o incluso de 4 ITIAN,
<eficacia virolgica y ms txicos,
otros, como los que incluyen 2 ITIAN y maraviroc (MVC, un

antagonista del CCR5) no cuentan con suficiente apoyo cientfico.
Actualmente se estn evaluando determinados regmenes
libres de ITIAN, como los integrados por un IP/r y RAL o
MVC,pero los datos disponibles aun son limitados.
Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, Montaner JS, Rizzardini G, Telenti A, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV
infection: 2010 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA. 2010;304:32133
Eleccion de TARV de ITIAN

TDF + FTC y ABC + 3TC,
no unnime y con ciertas reservas, son las parejas
de ITIAN.
Por la mayor eficacia y seguridad (particularmente
en lo que a lipoatrofia y a trastornos metablicos)
Respecto a la formada por 3TC o FTC y ZDV, un
menor potencial de toxicidad que la constituida por
3TC o FTC y didanosina (ddI), que son alternativas.
Otras combinaciones de ITIAN no deben usarse en
primera lnea de TAR por su elevada toxicidad
(como las que incluyen estavudina [d4T])
Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, Montaner JS, Rizzardini G, Telenti A, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2010
COMORBILIDADES
*http://www.interaccioneshiv.com/
Eleccin del tercer frmaco

Tradicionalmente el tercer componente del
rgimen inicial de TAR ha sido:
ITINN o un IP (IP/r en los ltimos aos)
a los que en fechas ms recientes se ha
unido RAL, un inhibidor de la integrasa
Regmenes basados en un ITINN

El estudio 2NN52 revel que (NVP) no era
inferior a EFV, pero que provocaba toxicidad
heptica con mayor frecuencia.
Hepatotoxicidad de NVP ms frecuente en:
Pacientes sin TAR previo con recuentos de
linfocitos CD4+ > a 250 clulas/L (mujeres) o
400 clulas/L (varones)
contraindica su uso en tales circunstancias.
Ensayos clnicos aleatorizados que han comparado la eficacia de

efavirenz frente a otros frmacos antirretrovirales de diferentes
familias
ART DE 1 LNEA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES

El tratamiento con primera lnea debe incluir:
dos inhibidores nuclesidos de la retrotranscriptasa (INSRT)
un inhibidor no nuclesido de la retrotranscriptasa (INNRT).
TDF + 3TC (o FTC) + EFV

(recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).
Si la combinacin de TDF + 3TC (o FTC) + EFV est

contraindicada o no se consigue, se recomienda:
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (o FTC) + NVP
(Recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).
Por su toxicidad metablica bien conocida, la d4T debe

dejar de usarse en las pautas de primera lnea.
(Recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).
Organizacin Mundial de la Salud, 2013
ART 1 lnea para nios > de 3 aos

se prefiere EFV como INNRT y NVP como opcin
(recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).
>3 <10 aos (o PESO<35 kg), el INRT que debe ser el eje
central de la pauta ser orden de preferencia:
ABC + 3TC
AZT o TDF + 3TC (o FTC)
(Recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).
10-19 aos, peso >35 kg, coincidir con del adultos

TDF + 3TC (o FTC)
AZT + 3TC
ABC + 3TC
(Recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).
PARA EMBARAZADAS Y MUJERES QUE

AMAMANTAN Y SUS HIJOS LACTANTES
Una combinacin en dosis fija de TDF + 3TC (o
FTC) + EFV una vez al da ,en las embarazadas
y las que amamantan, incluso durante el primer
trimestre del embarazo y en las mujeres de edad
fecunda.
(recomendacin slida, datos cientficos de calidad entre baja y
mediana, pero datos cientficos de poca calidad para el grupo de
embarazadas, mujeres que amamantan y sus hijos lactantes).
Ford N. Safety of efavirenz in the first trimester of pregnancy: an updated systematic review and meta-analysis.
AIDS. 2011 Nov 28;25(18):2301-4.
Resumen de las caractersticas clnicas
lactantes
Nacidos de mujeres que reciben TARGA y estn amamantando
deben:
Recibir 6 sem.de profilaxis mediante la administracin diaria de
NVP.
Alimentacin sustitutiva, se les debe administrar la profilaxis con
NVP 1 vez al da (o AZT 2 v. al da) durante
4a6
semanas.
La profilaxis de los lactantes debe empezar al nacer o cuando la

exposicin al VIH se reconozca en el puerperio
(recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada para los
lactantes que son amamantados; recomendacin slida, datos cientficos de
poca calidad para los lactantes que solo reciben alimentacin sustitutiva).
INICIO TARGA
Consiste en combinacin de al menos 3 frmacos
2 ITIAN asociado a:
un IP/r.
un ITINN
o un Inhibidor de Integrasa
Con la mayora de estas combinaciones se puede

conseguir CVP < 50 copias/ml en > 70% de los
casos a las 48 semanas .
Gesida/Plan Nacional Sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
( actualizacion enero 2012)
INICIO TARGA
Consideraciones sobre la eleccin de un ITINN, un IP/r o un InInt
La eleccin de una u otra familia tiene ciertas ventajas sobre
otras:
a) interacciones farmacolgicas (de menos a ms): InInt, ITINN,
IP/r;
b) mayor barrera gentica, IP/r;
c) menor coste (ITINN; adems el momento idneo del uso de
los ITINN de primera generacin es el tratamiento inicial, ya
que en pautas de rescate tienen menos actividad que otras
familias de FAR).
INICIO TARGA
Puede utilizarse la combinacin de:
2 ITIAN+ 1 ITINN,
2 ITIAN+ 1 IP/r
2 ITIAN + InInt
como tratamiento de inicio (A-I)
INICIO TARGA
Combinaciones de ITIAN de eleccin las formadas por:
TDF/FTC y por ABC/3TC
combinaciones alternativas a:
TDF + 3TC
ddI + 3TC
AZT/3TC
ddI + FTC
AZT + ddI.
No se recomiendan las combinaciones :

d4T + ddI por toxicidad.
TDF + ddI por toxicidad y menor eficacia.
AZT + d4T por antagonismo.
FTC + 3TC por tener similar perfil de resistencias y pocos beneficios clnicos.
INICIO TARGA
Resumen sobre ensayos de ITINN
Pautas con EFV o NVP son ms eficaces que

pautas con 3 ITIAN.
Pauta con EFV es ms eficaz que las basadas
en algunos IP (IDV, NFV, SQV/r, LPV/r).
ATV/r es no inferior a EFV.
no se ha demostrado en ningn ensayo
clnico que NVP sea ms eficaz que un IP
pero s no inferior a ATV/r.
Recomendaciones sobre ITINN
Se recomienda EFV frente a NVP, por el mayor nmero de

estudios y experiencia (C-III).
EFV est contraindicado durante el primer trimestre de la
gestacin, considerar otras opciones en mujeres que no utilicen
mtodos anticonceptivos eficaces.
EFV se debe evitar en pacientes que realicen tareas peligrosas
si presentan sntomas de somnolencia, mareos y/o trastornos de
la concentracin (B-III).
Est contraindicado el uso de NVP en mujeres con cifra de
CD4 > 250 clulas/l y en varones con cifras de CD4 > 400
clulas/l (A-II).
Recomendaciones sobre inhibidores de la proteasa
IP de primera eleccin se recomienda:

ATV/r QD, DRV/r QD,
LPV/r BID o QD (A-I).
pautas alternativas.
FPV/r o SAQ/r (B-III).
INICIO TARGA
VIH-1 y de una infeccin oportunista definitoria de
sida, el TAR debe administrarse precozmente (en el
primer mes e idealmente en las primeras 2 semanas)
(A-I).
Los pacientes con meningitis criptoccica (y
tuberculosa) deben seguir controles estrictos durante el
tratamiento, ya que son un grupo difcil de tratar por la
gravedad intrnseca de la infeccin y las consecuencias
nocivas de la recuperacin inmunolgica (SIRI) (B-II).
PAUTAS INICIALES PARA ADULTOS SIN

TRATAMIENTO PREVIO
European AIDS Clinical Society . version 6.1 Nov 2012
PRECAUSIONES
EFV: no se recomienda su uso en:
mujeres embarazadas o con anticoncepcin no segura o fiable.
se puede considerar su mantenimiento si se inici el tratamiento antes del
embarazo.
RPV: solo si:
CV < 100 000 c/ml; IBP contraindicados, los antagonistas H2 deben tomarse
12 h antes o 4 h despus de la RPV.
NVP: Usar con mucho cuidado en:
mujeres con CD4 >250/l y hombres con CD4 >400/l slo si los beneficios
compensan los riesgos.
ABC contraindicado:
si HLA B*5701 es positivo. Incluso si HLA B*5701 es negativo, debe
informarse del riesgo de reaccin de hipersensibilidad.
Utilizar con precaucin en pacientes con riesgo CV elevado o en pacientes con
CV > 100.000 copias/ml.
PAUTAS INICIALES PARA ADULTOS SIN

TRATAMIENTO PREVIO
TRATAMIENTO EN GESTANTE
Frecuencia de reacciones adversas, en grupos de

frmacos antiretrovirales
Martn M. Reacciones adversas del tratamiento antirretroviral: relacin entre los sntomas percibidos y
el cumplimiento teraputico. Hospital Clnic-Instituto de Investigacin Biomdica August Pi i Sunyer
(IDIBAPS).Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa
Efectos adversos a TARV

Los efectos adversos relacionados con los frmacos
antirretrovirales se pueden clasificar atendiendo diferentes
criterios:
1. Tiempo de aparicin:
. Precoces si aparecen dentro de los tres primeros meses tras el
inicio del tratamiento (ej: hipersensibilidad)
. Tardos si aparecen con posterioridad (ej: lipodistrofia).
. 2. Especificidad:
. Toxicidad inespecfica producida por varios antirretrovricos
independientemente del grupo al que pertenezcan (p. ej.:
gastrointestinales, hepatitis, ginecomastia)
. Toxicidad especfica, relacionada nicamente con un
determinado grupo o frmaco individual
Efectos adversos:
Aparicin tiempo de
aparicin
Efectos adversos al TARV: segn tiempo de

aparicin
Santos E. Efectos adversos de los frmacos antirretrovirales. Fisiopatologa, manifestaciones

clnicas y tratamiento. Anales de Medicina (Madrid) pp.388 344.
Efectos adversos por

especificidad
Efectos adversos de la TARGA segn clase de

antirretroviral
Santos E. Efectos adversos de los frmacos antirretrovirales. Fisiopatologa, manifestaciones

clnicas y tratamiento. Anales de Medicina (Madrid) pp.388 344.
Inhibidores de la transcriptasa inversa

anlogos de nuclesidos (ITIAN)
TOXICIDAD MITOCONDRIAL
Tratamiento antirretroviral y toxicidad mitocondrial Med Clin (Barc). 2007;128(8):311-6
Inhibidores de la transcriptasa inversa no

anlogos de nuclesidos (ITIANN)
HEPATOTOXICIDAD
Mediada por mecanismos diversos: toxicidad directa, reaccin
inmunoalrgica, dao mitocondrial, IRIS, esteatohepatitis, etc.
La coinfeccin por los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHCgenotipo 3), y alcohol.
Entre los ITINN, NVP presenta un mayor riesgo de inducir
reacciones inmunoalrgicas con afeccin heptica potencialmente
grave en pacientes que previamente no han realizado TARGA y
tienen ms de 250 clulas CD4/l si son mujeres y ms de 400 clulas
CD4/l en los varones.
Manejo de la toxicidad por frmacos antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):535
544
Inhibidores de la transcriptasa inversa no

anlogos de nuclesidos (ITIANN)
HIPERSENSIBILIDAD
Se desconoce los mecanismos por los que tienen lugar estas reacciones de
hipersensibilidad, aunque tres son las hiptesis propuestas para explicar el
modo de activacin del sistema inmunitario:
Hiptesis de la haptenizacin: los metabolitos reactivos de los frmacos
unidos a protenas iniciaran una respuesta inmunitaria mediante la activacin
de los linfocitos T
Hiptesis de interaccin farmacolgica: frmacos de tamao pequeo y no
reactivos se pueden comportar como superantgenos y unirse reversiblemente
al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y al receptor de clulas T
Hiptesis de peligro: establece que la primera funcin del sistema
inmunitario no es diferenciar entre lo propio y lo extrao, como consideran las
otras hiptesis, sino identificar el peligro.
Marcos C, et al. Reacciones de hipersensibilidad a antirretrovirales en pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa
Inhibidores de la proteasa
Alteraciones metablicas y lipodistrofia
Dislipidemias, resistencia a la insulina y DM2, siendo factores riesgo
cardiovascular.
Lipodistrofia: lipoatrofia periferica, redistribucin de grasa visceral y
anormalidades en metabolismo grasas, glucosa.
Lipodistrofia asociado: raza, estado clnico previo al TARGA, duracin
infeccin VIH y ITIAN o IP (ritonavir, nelfinavir).
Bajas concentraciones HDL, altos colesterol total, trigliceridos
asociados IP.
y LDL;
Inhibidores transcriptasa inversa anlogos nucleotidos (ITIAN) presentan

mayor prevalencia de resistencia a la insulina, causa disfuncin mitocondrial en
el musculo y altera la respuesta insulina.
Adverse effects of antiretroviral treatment in children infected by the human Infectio.2012;16(2): 122-127
Sndrome da
Lipodistrofia
Asociada a
Tratamiento
ARV
Unidade de Assistncia , Diagnstico e

Tratamento
Coordenao Nacional de DST e Aids

Vicente J. Papel central de la mitocondria en la hepatotoxicidad inducida por efavirenz. 2013

Valencia

Inhibidores de la transcriptasa inversa No

anlogos de nuclesidos (ITINAN)

Valencia
Sndrome de Stevens-Johnson
Inhibidores de la proteasa (IP)

Valencia
Inhibidores de la integrasa (II), inhibidores de la

fusin (IF), inhibidor de la entrada (CCR5)

Valencia
Consejo Final
La medida mas efectiva para reducir el

riesgo de infeccin por VIH
es ....................
......... usar preservativo.

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Infeccin por VIH / SIDA

PAUL SANCHEZ RODRIGO

Leopoldville, El Congo, alrededor de

Estimaciones Mundiales a Final del 2008

Personas que vivan con el VIH.................. 33,4 millones

Defunciones por el SIDA..............

En el ao 2008, cada minuto:

Fuente: ONUSIDA, Diciembre 2009

Ms de 7400 nuevos casos diarios de

Ms del 97% en los pases de ingresos bajos y medianos

Cerca de 1200 menores de 15 aos de edad

Aproximadamente 6200 adultos ( > 15 aos), de ellos:

Fuente: ONUSIDA, Diciembre 2009

Poblacion Riesgo para la transmisin VIH . Per

Casos de SIDA notificados Per 1983 2005:

Prevalencia de Infeccin por VIH en Gestantes

Situacin de la Epidemia VIH/SIDA - Per

DINAMICA DE TRANSMISION DE LAS ITS/VIH DE

PIRAMIDE DEL VIH/SIDA

25,636 Casos notificados de SIDA (Dic 09)

Casos no notificados de SIDA (?)

Fuente: Direccin General de Epidemiologa 2008/2009

Modelo de la Evolucin Natural de la Epidemia

Prevalencia pob General =13%

PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS

CD4 Cell Progression

No solo se afecta la salud...

O: Atpico, mas relacionado a VIS

Efectos Patognicos del VIH

Riesgo de Transmisin de VIH

Carga Viral y Riesgo de Transmisin

Fuente: NEJM 2000; 342:921-9

Secreciones y Fluidos con

Riesgo de Transmisin de VIH

Las Infecciones de Transmisin

RIESGO ESTIMADO A LA EXPOSICION

PORCENTAJE GLOBAL: 18 - 30%

Estudio Europeo Sobre Tipo de Parto (Randomizado)

Transmisin Vertical de VIH en EEUU

Declinacin por: - Realizacin de Test prenatales

Historia Natural de la Infeccin por VIH

Acute (Primary) HIV

Factors Associated with High Transmission Risk

Unaware of HIV status

High viral load

Homogeneity of transmission-capable viral variants

Low titer of neutralizing antibodies

Recuento Linfocitario T CD4

Sistema de clasificacin del CDC para

(1) >= 500 cel/mm3

(2) 499-200 cel/mm3

(3) < 200 cel/mm3

Sindrome Retroviral Agudo

Categora Clinica B: Ejemplos

ESTADIAJE: Categora Clinica C

Paciente con una o ms Condiciones

Diferencias entre TB segn

Aceleran la progresin al SIDA

RELACION ENTRE RECUENTO CD4

Infeccines bacterianas de piel

CD4 entre 50-200

Enfermedades indicadoras de SIDA

Fuente: Taller de Coinfeccin VIH/TBC OPS 2003