Cesrea

Dr. Alexander Monzon

DEFINICIN
Procedimiento quirrgico mediante el cual el feto y los
anexos ovulares son extrados despus de las 28
semanas de gestacin a travs de una incisin en el
abdomen y en el tero. Tcnicamente, antes de las 28
semanas se denomina Histerotoma.

PUEDE SER
ANTE PARTO O PROGRAMADA: Cuando se realiza antes que

la paciente entre en trabajo de parto.

Esta a su vez, puede ser electiva, cuando se elige por una
indicacin materna,
fetal u ovular para realizarse por primer vez, o iterativa cuando
se programa por existir el antecedente de una cesrea anterior.

INTRA PARTO: Cuando la decisin se toma estando la

gestante en trabajo de parto.

URGENCIAS: Cuando la patologa de base obliga a la

realizacin inmediata,
independientemente si la gestante est o no en trabajo de
parto.

INDICACIONES
Las Indicaciones para ordenar la realizacin de una cesrea, se
categorizan atendiendo si su causa; primaria es de origen
materno, fetal u ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran
con critrio de: absolutas o relativas.
ABSOLUTAS: Incluye a todas aquellas morbilidades y/o
comorbilidades propias al embarazo-parto o asociadas a la gestacin
que la medicina evidencial ha mostrado que el parto vaginal no es
posible, o bien de estar presentes, se asocian con altsimas
probabilidades de muerte materna o fetal, en caso de ocurrir un parto
vaginal.
RELATIVAS: Incluye aquellas patologas las cuales ameritan unas
condiciones de atencin (infraestructura, recurso humano, apoyos
diagnstico, etc.) que de no tenerse, no se puede garantizar
plenamente un buen pronstico de la salud del binomio madre-feto

1. MATERNAS:
ABSOLUTAS

Desproporcin cfalo-plvica.
Estrechez plvica.
Obstrucciones mecnicas de la vagina.
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso plvico previas.
Tumor avanzado del TGI,
Cerclaje abdominal permanente.
Dos (2) ms cesreas previas.
Cesrea corporal.
Ciruga previa sobre el cuerpo uterino,
Persistencia de la causa de la cesrea previa.
Cesrea previa complicada (dehiscencia,
Infeccin).
Herpes genital activo.
Condilomatosis florida obstructiva.
Cardiopata descompensada.
Aneurismas o malformacin arteriovenosa
cerebral.
Fistulas urinarias o intestinales operadas.

RELATIVAS
Pre eclampsia-eclampsia.

Una (1) cesrea segmentaria previa.

Distocias dinmicas refractarias a manejo

mdico.
Crvix inmaduro, que no respondi a
esquema de maduracin.

Embarazo Prolongado.

2. FETALES
ABSOLUTAS

Feto en Situacin Transversa.

Feto en presentacin Podlica.
Feto en variedad de Frente.
Embarazo mltiple ms de 2.
Gemelar monoamnitico monocorial.
Gemelar bivitelino en que ambos no
estn en ceflica.
Peso fetal entre 1,000 y 1,500
gramos.
Sufrimiento fetal agudo en el primer
periodo del parto.
Distocias de posicin persistentes.
Macrosoma Fetal mayor de 4,500
gramos.

RELATIVAS
Anomalas congnitas.
Restriccin del crecimiento
intrauterino.
Bienestar fetal ante parto
comprometido ante las
contracciones uterinas.
Peso fetal menor a 100 grs.
(atendiendo la sobrevida en UCI)
Macrosoma fetal (entre 4000 y
4500 grs)

3. OVULARES
ABSOLUTAS
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.

RELATIVAS
Placentas Previas oclusivas parciales.

Placenta previa oclusiva total.

RPM con infeccin ovular.
Prolapso de cordn con feto vivo.
Polihidramnios Severo.
Oligohidramnios severo.

CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto

que no es una tcnica exenta de riesgos, la decisin

debe estar fundamentada en la obtencin de
beneficios sustanciales para la madre y/o el feto.

Si no existe una contraindicacin para el parto

vaginal, no est indicada la cesrea.

COMPLICACIONES
Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor.

Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, estn relacionadas

con esta intervencin. La ocurrencia es de 1 por cada 1636 cesreas (6,1 x 100.000),
de estas menos de la mitad se deben a la ciruga, y las restantes estn asociadas a
la persistencia o agravamiento de la patologa de base.
La Mortalidad Perinatal global no corregida es mayor en los nacimientos por
cesrea, cuando se relaciona con los partos vaginales. Pero cuando se compara los
nacimientos por cesreas de gestaciones a trmino y sin patologas graves presentes
o asociadas, tanto las Tasas de morbimortalidad perinatales como el pronstico es
similar al de los recin nacidos por va vaginal.
Actualmente los adelantos en las tcnicas anestsicas, en el monitoreo

permanente de la paciente, en la antibioticoterapia, la mejor calidad de sangre y

de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el riesgo de las
complicaciones de esta ciruga; sigue siendo fundamental para alcanzar resultados
maternos y perinatales exitosos el comportamiento tico y profesional de los
obstetras y el apego a la aplicacin de los Protocolos mdicos.

Se presentan a continuacin las complicaciones relacionadas con esta ciruga, en

principio asociadas al riesgo operatorio propio de la misma, y seguidamente

precisando el momento de ocurrencia de las mismas.

1. Propias del Acto Operatorio:

Accidentes Anestsicos.
1.2. Dolor.
1.3. Sangrado.
1.4. leo.
1.5. Recuperacin anestsica.
1.6. Encamamiento.
1.7. Limitacin a la deambulacin.
1.8. Ayuno.
1.9. Stress.
1.10. Infecciones.
1.11. Lesiones de otras vsceras.
1.1.

2.Propial del Puerperio

2.1.

Hemorragia Post Parto.

2.2.

Riesgo de Tromboembolismo.

2.3.

Hipotensin.

2.4.

Infeccin Puerperal.

2.5.

Fatiga y Debilidad.

2.6.

Reajustes hormonales.

2.7.

Redistribucin del lquido extracelular.

2.8.

Constipacin.

3. Propias de la Maternidad

3.1.

Dificultades para desempear el rol de madre.

3.2.

Dificultad para el manejo del Recin Nacido.

3.3.

Dependencia de otros.

COMPLICACIONES INTRA
OPERATORIOS
Son las menos frecuentes, pero de mayor morbilidad. Constituyen
el 1-2% de los casos. Son ms frecuentes en las cesreas de
urgencias o en las que existe ciruga previa.
Ellas incluyen:
Lesiones viscerales: generalmente vesicales. Ms raras

ureterales o intestinales.
Hemorragias, por atona uterina, lesin vascular, anomalas

placentarias y extensiones de la incisin uterina.

Embolismo de lquido amnitico: Asociado a Polihidrmanios,

descompresiones bruscas,
DPPNI, con membranas intactas.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
MEDIATAS
Son de ms frecuentes presentacin, en su orden:
Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas rotas, trabajo de parto

prolongado, mala tcnica quirrgica y manipulaciones intrauterinas. La profilaxis

antibitica disminuye su incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis
plvica y shock plvico).
Infeccin urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical.
Infeccin de la pared abdominal: Especialmente en pacientes obesas se evita esta

complicacin cuidando la asepsia, la hemostasia correcta y la profilaxis antibitica.

Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilizacin precoz. En pacientes con vrices es

conveniente utilizar vendajes compresivos las primeras horas. En todas las pacientes
con factores de riesgo utilizar heparina profilctica.
Obstruccin intestinal por bridas.
Dehiscencia de la cicatriz: Se evita realizando una correcta hemostasia y no dejando

espacios muertos.
leo: se disminuye manipulando lo menos posible las vsceras intestinales y realizando

una correcta limpieza de la cavidad abdominal antes de cerrar.

COMPLICACIONES TARDAS
Adherencias abdominales.
Obstruccin intestinal secundaria.
Endometriosis de la incisin uterina.
Placenta previa o Accreta en gestaciones

posteriores.
Cesrea en gestaciones posteriores.
Rotura uterina en partos posteriores.

ENTRE LAS COMPLICACIONES

FETALES:
Sndrome de distrs respiratorio transitorio.
Depresin. Generalmente relacionada con la

anestesia y con el tiempo que se tarda en la

extraccin.

Traumatismos por lesin directa con el bistur

o por las maniobras de extraccin.

REQUISITOS
1. Historia Clnica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s)
evaluacin(es) realizadas en orden cronolgico por uno o ms especialistas, y en las cuales
se debe precisar de manera puntual y definida el diagnstico preoperatorio y la motivacin
operatoria.
2. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirrgico.
3. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el
especialista.
4. Paraclnicos:

4.1.

Cuadro hemtico completo.

4.2.

Hemoclasificacin.

4.3.

VDRL.

4.4.

VIH.

4.5.

Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos Institucionales se

requieran por la Patologa de base, y el estado de la madre y del feto.

5. Sangre y/o Hemoderivados. (*)

5.1.

Multiparidad.

5.2.

Gestante aosa.

5.3.

Antecedente de HPP en partos previos.

5.4.

Anemia actual.

5.5.

Antecedentes de trastornos en la coagulacin.

5.6.

Placentacin anmala.

Los que a criterio mdico ajustado a los Protocolos Mdicos

Institucionales se requieran por la Patologa de base, y el
estado de la madre y del feto.

5.7.

PREPARACIN GENERAL
1. PROGRAMADAS:
Ayuno de 8 horas mnimo.
Bao general y del campo operatorio.
Evaluacin pre anestsica por consulta externa previa.
Portar Paraclnicos y Carnet Prenatal.

2. INTRA PARTO O DE URGENCIAS:

Estabilizacin hemodinmica establecida o en curso.
Evaluacin interdisciplinar pre operatoria (Obstetra-Anestesilogo - Neonatlogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.

3. EN TODOS LOS CASOS:

TCNICA QUIRRGICA
A continuacin se expone el conocimiento cientfico
actualmente existente con relacin a las distintas tcnicas
operatorias y los diversos abordajes que se realizan en las
mismas, las cuales fundamentalmente dependen de:

Diagnostico de la Patologa de base y la tcnica quirrgica

asociada.
Urgencia de la intervencin.
Estado clnico de la paciente.
Intervenciones quirrgicas previas y cicatrices en pared

abdominal.

INCISIONES ABDOMINALES
Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisin surge de
factores tales como la urgencia de la intervencin, la presencia de cicatrices
abdominales previas, y la patologa no obsttrica asociada, si existe. Las
incisiones ms comunes son:

1. Laparotoma mediana Infra umbilical.

2. Incisiones Transversas Supra pbicas.
A. Maylard.

3.
B. Incisin de Pfannenstiel.
C. Incisin de Cherney.
D. Joel Cohen.

1. LAPAROTOMA MEDIA INFRAUMBILICAL

En general esta incisin permite un acceso ms rpido al tero,
hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisin alrededor
del ombligo, y permite un examen ms fcil del abdomen superior. En el
embarazo, esta incisin se ve favorecida por la diastasis de los rectos
abdominales. Se indica preferencialmente en los siguientes casos:

Urgencia Materno-Fetal.
Incisin previa en lnea media.
Prolapso de cordn.
Sndrome Hellp (Trombocitopenia).
Hipovolemia y shock.
Trauma y Obesidad

2. A) INCISION DE MAYLARD
Consiste en una Incisin Transversa supra pbica alta, a
ms o menos 5 cms por encima del pubis, amplia,
generalmente 18 a 19 cms, extendindose entre las
espinas iliacas antero superiores, se realiza incisin
cortante con tijeras de los planos, y se ligan los vasos
epigstricos inferiores.
Los msculos rectos abdominales son seccionados. Tiene
aplicacin sobre todo en la mujer de talla baja y obesa.
Ofrece un mayor campo quirrgico y es muy til cuando
existe cicatriz transversal previa. Tiene como desventajas,
mayor dolor postquirrgico, mayor tiempo operatorio y no
es apropiada para cavidad abdominal superior