GUIA TECNICA: GUIA DE

PRACTICA CLINICA PARA LA

ATENCION DE CASOS DE FIEBRE
CHIKUNGUNYA EN EL PERU
SEDENUEVA ESPERANZA
COORDINADORA:SILVIA GUERRA

FINALIDAD

Contribuir al adecuado manejo clnico y atencin oportuna de los

casos de fiebre Chikungunya y evitar su propagacin en la poblacin.

OBJETIVOS
Establecer las pautas y criterios para el diagnostico y tratamiento
oportuno de la fiebre Chikungunya, que permitan el reconocimiento
clnico oportuno, el correcto manejo de los casos y la identificacin
temprana de formas atpicas de la enfermedad, de manera especial en
grupos de riesgo, poniendo en marcha las acciones de salud
pertinente.

CONSIDERACIONES GENERALES
DEFINICIN DE LA PATOLOGA
La Fiebre Chikungunya o artritis epidmica
Chikungunya es una enfermedad emergente en el
pas, causada por un alfavirus. Esta enfermedad
es transmitida por la picadura de los zancudos
Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas
especies involucradas en la transmisin del
dengue.

ETIOLOGIA DE LA FIEBRE CHIKUNGUNYA

El CHIKV es un virus ARN que pertenece a la familia
Togaviridae,
gnero
Alfavirus
El
nombre
chikungunya deriva de una palabra en Makonde,
idioma del grupo tnico Makonde que vive en el
sudeste de Tanzania. Significa 'aquel que se
encorva" y describe la apariencia inclinada de las
personas que padecen la caracterstica y dolorosa
artralgia.

CARACTERSTICAS DEL VIRUS CHIKUNGUNYA

Forma de transmisin

Mecanismo principal:
Picadura del zancudo Aedes aegypti, ampliamente distribuidos en el pas, el mismo que transmite el
dengue.
Menos frecuente:
Transmisin transplacentaria de madre virmica al recin nacido durante el parto. Puede causar
infeccin hasta un 50% de los recin nacidos quienes pueden presentar formas graves de la
enfermedad.
Accidente con material punzocortante contaminados con restos sanguneos.
Exposicin en laboratorio.
Transfusin sangunea y trasplante de rganos o tejidos (en los primeros 5 das de inicio de los
sntomas)
No evidencia de virus en leche materna.

Reservorio

Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la tase virmica (los primeros 5 das de
inicio de los sntomas)

Periodo de incubacin

Los zancudos adquieren el virus a partir de un husped virmico y a los 10 das puede transmitirlo a
una persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un periodo de incubacin intrnseca
de 3 a 7 das (rango 1 a 12 das).

Susceptibilidad/inmunid
ad

Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la poblacin en el pas, nios mujeres y hombres
son susceptibles de adquirir la afeccin, luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad
prolongada que los protege contra la reinfeccin.

FISIOPATOLOGIA DE LA CHIKV
Se demostr que el CHIKV tiene un tropismo
para las clulas epiteliales y endoteliales,
fibroblastos primarios y, en menor medida,
los macrfagos derivados de monocitos, sin
embargo, no se identific replicacin del
CHIKV en lneas celulares linfoides y
monocitoides, y clulas dendrticas derivadas
de monocitos.
A raz de una picadura le zancudo, el CHIKV
se replica en la piel y luego se difunde a
travs del torrente sanguneo al hgado
(clulas
endoteliales),
articulaciones,
msculos, as como en las clulas del
estroma, macrfagos del tejido linfoide y
clulas epiteliales y endoteliales del sistema
nervioso central.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Distribucin global estimada de Aedes albopictus (reas encerradas en lneas de

puntos) y distribucin de CHIKV (estrellas), incluyendo la variante Ocano ndico
responsables del brote en el 2006 (estrellas amarillas).

LAS DEFINICIONES DE CASOS SON:

Caso sospechoso de fiebre chikungunya: toda persona con
fiebre de inicio brusco > 38,5 c y artralgia severa o
artritis, no explicada clnicamente por otra condicin
medica, que puede presentar:

Caso probable de fiebre chikungunya: Toda caso

sospechoso de fiebre chikungunya, al que se haya
detectado anticuerpos IgM especficos contra CHIKV en
una sola muestra durante la fase aguda o convaleciente

Mialgias.
Rash.
Dolor retro-orbital.
Cefalea.
Nuseas/vmitos.

Caso confirmado de fiebre chikungunya: Todo

caso probable con alguna de las siguientes
pruebas confirmat6orias de laboratorio:

Deteccin de anticuerpos IgM

especificas contra CHIKV en una sola
muestra durante la fase aguda o
convaleciente.
Aislamiento del virus chikungunya
Seroconversin IgM o IgG en sueros
tomados en dos momentos entre la
primera y (a segunda muestra.

Caso descartado de fiebre chikungunya por

laboratorio: Todo caso probable que cumpla con
al menos uno de los siguientes criterios:

Resultado negativo de IgM en la

segunda muestra tomada despus de
los 14 das del inicio de los sntomas.
Que tenga otra condicin mdica
como dengue, otras arbovirosis,
malaria, enfermedades
exantemticas o enfermedad
reumatolgica.

Caso sospechoso de fiebre Chikungunya grave: Todo case que,

adems, de presentar fiebre de inicio brusco >38,5 C y artralgia
severa o artritis, no explicada clnicamente por otra condicin
mdica, que requiere el mantenimiento de al menos una funcin
vital o presenta compromiso de uno o ms rganos.
Caso probable de fiebre Chikungunya grave: todo caso de fiebre
chikungunya grave, al que se haya detectado anticuerpos IgM
especificos contra CHIKV en una sola muestra durante la fase
aguda o convaleciente.
Caso confirmado de fiebre chikungunya grave: Todo caso de
fiebre chikungunya grave que cumpla con los mismos criterios de
caso confirmado.

Caso descartado de fiebre chikungunya grave: Todo caso de

fiebre chikungunya grave que cumpla con los mismos criterios de
caso descaratado de fiebre chikungunya.

CUADRO CLINICO
1.SIGNOS Y SINTOMAS: MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
AGUDA:
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por la triada:

Fiebre alta de
inicio sbito
(generalmente
39C)

Dolor articular
severo frio artritis

Exantema

Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias,
nuseas, vmitos y conjuntivitis.
La fase aguda de la enfermedad en general es autolimitada y dura entre 3 y 10 das.

2.MANIFESTACIONES CLINICAS ATIPICAS

En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones
atpicas. Las muertes producidas por la fiebre chikungunya son raras.
Las manifestaciones atpicas pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunolgica frente el virus, o por toxicidad de los medicamentos.

3.MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD
SUBAGUDA Y CRONICA
Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora en su
estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, dos o tres meses despus del
inicio de la enfermedad puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos
pacientes pueden presentar sntomas reumticos.
La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de tres
meses, incluso aos. El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia inflamatoria
en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda.

4. GRUPOS DE ALTO RIESGO

Los principales grupos considerados de alto riesgo son:
Menores de 1 ao.
Adultos mayores de 60 aos.
Gestantes
Comorbilidades: diabetes, hipertensin, insuficiencia renal crnica, enfermedades
cardiovasculares, VIH-SIDA, tuberculosis, enfermedades hematolgicas.

Evolucin de la enfermedad
Fase aguda
Viremia hasta 7 das (alta)
De 0 a 10 das

Fase Subaguda
de 10 das a 3 meses
(poblacin afectada 80 %)

Forma crnica
15 meses 57%
2,5 aos 47%

Fase Aguda
Presentacin tpica

Fiebre (90-96%)

Artralgias / artritis (95-100%)

Rash (40-75%)

15

Poliartritis/artralgias
95-100%
Dolor a la palpacin, edema y rigidez
Afecta manos y pies, articulaciones proximales

Gmez coleccin personal ao 2014

Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso

17

Rash

45-70%
2-5 das del inicio de la fiebre
Tpicamente maculopapular
Involucra el tronco y extremidades

Sntomas reumatolgicos

Bursitis / condritis

Trastornos vasculares
Sndrome de Raynaud

Artralgias inflamatorias.

Sndrome tnel carpo

Sndrome
tnel
carpo
20
Sndrome
tnel
tarso

Cambios Oculares
Uvetis anterior

(ojo rojo doloroso, fotofobia)

Retinitis
Epiescleritis ( lagrimeo, dolor y fotofobia.)
Neuritis ptica
ceguera)
21

(perdida sbita visin dolor ocular -

Fase crnica
95%:

Impacto articular mecnico : PROBLEMAS

MUSCULO-ESQUELTICOS

5%:

Inflamacin articular crnica :

REUMATISMO INFLAMATORIO CRNICO

22

PROBLEMAS MUSCULO-ESQUELTICOS
Cuadro Clnico
95 % de los pacientes de la fase crnica
Rigidez Matutina
Dolor articulaciones

SIN ARTRITIS

Edemas

Afecta calidad de vida

Aumenta los gastos en los Servicios de Salud

Genera incapacidades

Disminucin en el tiempo con AINES y fisioterapia

La mayora alcanza curacin en 2 3 aos.

REUMATISMO INFLAMATORIO CRNICO POST

CHIKUNGUNYA.
5 % de los pacientes de la fase crnica
Se

produce una Inflamacin articular crnica

Destruccin
Lesin

de cartlago

sea

Aumento

del volumen articular

Debe ser evaluado por Reumatologa

Estn

indicados los Inmunomodulatores para reumatismos

destructores
Metotrexate : entre los Meses 4 al Mes 12
Esteroides
Anti TNF
24

Curr Infect Dis Rep (2011) 13:218228

DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico y
epidemiolgico.
CRITERIOS DE Es importante indagar por otros casos
similares.
DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL
CON EL DENGUE

Son virus transmitidos por el mismo vector.

Las manifestaciones clnicas son similares.

COMPARACIN ENTRE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DE

LABORATORIO DE LAS INFECCIONES POR CHIKV Y DENGUE
Caractersticas clnicas y de
laboratorio

Infeccin por virus

Chikungunya

Fiebre (>39 C)
Mialgias
Artralgias
Cefalea
Rash
Discrasias sanguneas
Shock
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Hematocrito elevado
Trombocitopenia

+++
+
+++
++
++
+/++
+
+++
+

Infeccin por
virus
del Dengue
++
++
+/++
+
++
+
+++
+++
++
++
+++

EXAMENES AUXILIARES
Para la evaluacin nivel de todo paciente con
cuadro clnico compatible con fiebre chikungunya,
se solicitar las siguientes pruebas da laboratorio

Hemoglobina
de
Hemograma
Recuento
y
completo
plaquetas
hematocrito

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y

CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL DE ATENCIN

PRIMER NIVEL

SEGUNDO NIVEL

TERCER NIVEL

ACCIONES PRINCIPALES
Manejo ambulatorio de los casos tpicos sin signos de alarma.
Informacin a la poblacin sobre signos de alarma, prevencin y cuidados en el
hogar y la comunidad.
Identificacin de signos de alarma y criterios de referencia.
Reporte y notificacin de los casos probables.
Hospitalizacin para observacin en los siguientes casos:
Morbilidad agregada.
Gestante en el tercer trimestre.
Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por
especialidades (medicina interna, pediatra entre otras).
Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de
atencin.
Referencia al tercer nivel segn corresponda.
Reporte y notificacin de los Casos probables.
Hospitalizacin en los siguientes casos:
Neonatos con o sin sntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.
Menores del ao con comorbilidad.
Pacientes con comorbilidad descompensados.
Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin especializada
(cardiologa, neurologa, oftalmologa, nefrologa, entre otras).
Reporte y notificacin de los casos probables.

TERAPUTICA
Los
AINES
producen
buena
analgesia,
pero
deben
ser
utilizados por el tiempo ms corto
posible por sus efectos adversos
en el sistema gastrointestinal y
renal.

No utilizar en pacientes que

presenten
deshidratacin
o
alteracin de la funcin renal.

DOSIS PARA LA ADMINISTRACIN ORAL DE PARACETAMOL

POBLACIN

DOSIS

INTERVALO

ADULTOS (incluido
embarazadas)

500 - 1000 mg
(hasta 4 gramos
por da)

Cada 6 u 8 horas

Nios menores de 5
aos

10 - 15
mg/kg/dosis

Cada 6 u 8 horas

DOSIS DE PARACETAMOL SEGN LA

PRESENTACIN, EN MENORES DE 5 AOS
EDAD O PESO

JARABE (120mg/5ml)

0 a 2 meses (4kg)
2 a 5 meses (4 - < 5 kg)
4 a 11 meses (5 - < 10 kg)
1 a 2 aos (10 - < 14 kg)
3 a 4 aos (14 - < 15 kg)

1,5
2,5
5,0
5,0
7,5

ml
ml
ml
ml
ml

GOTERO
(100mg/ml)
8 gotas
12 gotas
15 gotas
25 gotas
30 gotas

DOSIS PARA LA ADMINISTRACIN ORAL DE LOS AINES

POBLACIN

ADULTOS
(incluido
embarazadas)

Nios menores
de 5 aos

AINES

PRESENTACIN

DOSIS

INTERVALO

Comprimido

400mg (analgsico)
2400 - 3200 mg/da
(antiinflamatoria)

Cada 8 horas

Naproxeno

Comprimido

250 - 500 mg
(hasta 1500
mg/da)

Cada 12 horas

Ibuprofeno

Jarabe

5- 10 mg/kg/dosis

Cada 8 horas

Ibuprofeno

DOSIS PARA LA ADMINISTRACIN ORAL DE

ANTIHISTAMNICOS
POBLACIN

Antihistamnico

PRESENTACIN

DOSIS

INTERVALO

ADULTOS
(incluido
embarazadas)

Clorfenamina

Tableta 4mg

4mg/dosis (mximo
40mg/dosis)

Cada 6 horas

Loratadina

Tableta 10mg

10mg/da

Cada 24 horas

Cetirizina

Tableta 10mg

18mg/da

Cada 24 horas

Nios
menores de 5
aos

6 a 12 aos

8.8875 mg/kg/dosis
(mximo de 6
mg/da)
1 -2 aos: 2,5 mg/da
3 5 aos: 5 mg/da
2,5 mg/da
(mximo 5 mg/da)
2 mg/dosis
(mxima: 12mg/da)

Clorfenamina

Jarabe 2mg/5ml

Cada 6 horas

Loratadina

Jarabe 5mg/5ml

Cetirizina

Jarabe 5mg/5ml

Clorfenamina

Tableta 4mg

Loratadina

Jarabe 5mg/5ml

10mg/da

Cada 24 horas

Cetirizina

Jarabe 5mg/5ml

5 18mg/dosis

Cada 24 horas

Cada 24 horas
Cada 24 horas
Cada 6 horas

CRITERIOS PARA EL MANEJO CLNICO DE LAS DISTINTAS

MANIFESTACIONES DE LA FIEBRE CHIKUNGUNYA
Descartar
otras
enfermedades
mediante
valoracin de antecedentes,
examen clnico y las pruebas
bsicas de laboratorio.

Evaluar
el
estado
de
hidratacin y recomendar
beber grandes cantidades de
lquidos y/o administrar la
terapia
de
rehidratacin
adecuada
segn
sea
necesaria.

Evaluar
estado
hemodinmico. Estabilizar y
derivar inmediatamente a los
pacientes con llenado capilar
lento,
pulso
disminuido,
hipotensin,
oliguria,
alteracin del sensorio o
manifestaciones
hemorrgicas.

Identificar signos de alarma y

criterios de referencia.

Para manejo de la erupcin y

prurito,
indicar
antihistamnicas
(clorfenamina, loratadina o
cetirizina)

Recomendar reposo hasta el

trmino de la fase aguda.

Tratar
la
paracetamol.

Si persiste el dolor articular

despus del sptimo da de
inicio de la enfermedad,
indique AINES, luego de
descartar
dengue
y
antecedentes
de
alergia
previa a estos frmacos.

Informar al paciente sobre

signos de alarma, cuidado en
el hogar, prevencin de la
transmisin
(uso
de
mosquiteros. repelentes y
ropa adecuada).

fiebre:

No
utilizar
corticoesteroides por
va tpica ni sistmica
(al menos hasta que
culmine la fase aguda
de la enfermedad).

No usar aspirina.

Considerar
la
referencia
de
pacientes con mayor
riesgo
de
complicaciones
(mayores de 50 aos,
enfermedades
crnicas, gestantes e
infantes).

SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmito persistente.
Petequias,
hemorragia
subcutnea,
o
sangrado de mucosa.
Alteracin del estado de conciencia.
Mareo postural.
Dolor articular intenso incapacitante por
ms de cinco dios.

CUIDADO
ESPECIAL

MANEJO
CLNICO DE LA
ENFERMEDAD
EN FASE
SUBAGUDA Y
CRNICOS

En mujeres gestantes a trmino, si inician labor de parto y cursan con fiebre

y artralgias (caso probable de fiebre), se debe evaluar u observar por al
menos 5 das al recin nacido a nivel hospitalario.
Riesgo social (vive solo o vive lelos de donde puede recibir atencin mdica,
falta de transporte pobreza extrema, etc.), debern ser hospitalizados para
recibir el tratamiento correspondiente.

La atencin Corresponde al segundo o tercer nivel de atencin.

Referir a medicina interna, infectologia o reumatologa para evaluacin del
tratamiento.
El tratamiento de la principal manifestacin que es la artritis, se realizar de
acuerdo a las guas de atencin especficas.
El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y
el dolor pero el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.
Adems de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez
articular ingresaran a un programa progresivo de fisioterapia segn
evaluacin del mdico tratante.