SINDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTEMICA

DEFINICION
El sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) o
SIRS (del ingls: Systemic
Inflammatory Response Syndrome)
es el conjunto de fenmenos clnicos
y fisiolgicos que resultan de la
activacin general del sistema
inmune, con independencia de la
causa que lo origine.

DEFINICION
Este trmino fue introducido en la conferencia de
consenso de la Society of Critical Care Medicine
(SCCM) y el American College of Chest Physicians
(ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional
para las Definiciones de Sepsis del ao 2001 fue
revisado por ltima vez, siendo adems avalado
por otras sociedades norteamericanas y europeas
aparte de las previamente citadas (European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM),
American Thoracic Society (ATS) y la Surgical
Infection Society (SIS)).

DEFINICION
Conceptualmente ste traduce una participacin
activa del husped frente a procesos que
coaccionan destruccin celular o ante la invasin
por organismos patgenos. Hoy sabemos que el
husped es capaz de montar una respuesta
activa, inespecfica frente a injurias de origen
infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias
que actuando en forma local son responsables de
mantener la homeostasis, pero en caso de ser
sobrepasadas son capaces de inducir una
respuesta sistmica desencadenando cuadros de
SRIS, Sepsis o shock.

ETIOLOGIA
Las causas son muy variadas: infecciones, traumatismos,
procesos inflamatorios, etc., los cuales producen notables
cambios metablicos en el paciente; estos cambios resultan
de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la
enfermedad causal, reparar tejidos daados y sintetizar
sustratos que son prioritarios en esa condicin. Sin
embargo, si la agresin es muy intensa y mantenida y, ms
an, si el paciente tiene un estado nutricional
comprometido, puede evolucionar hacia una falla
multiorgnica, que es la principal causa de muerte de los
enfermos crticos.
Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistmica a la
infeccin, o en otras palabras, como aquel Sndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistmica que resulta como
consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE TIENE SRIS CUANDO
PRESENTA
AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:
Temperatura corporal >38C o <36C.
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
(taquicardia)
Hiperventilacin (frecuencia respiratoria >20 rpm,
PaCO2 <32 mmHg)
Recuento leucocitario >12.000 clulas/mm3, <4.000
clulas/mm3 o ms de 10% de formas inmaduras en
sangre perifrica.

PATOGENESIS
Dentro de la patognesis de la respuesta
inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La
primera se caracteriza por la produccin local de
mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria,
los cuales actuando en forma autocrina o paracrina
inician la respuesta inflamatoria local. Activan el
sistema Monocito- Macrfago, sistema retculo
endotelial, cascada de la coagulacin y sistema del
Complemento, restableciendo la homeostasis y
favoreciendo los procesos de reparacin tisular.
Desde el punto de vista clnico, la etapa I de Bone
se caracteriza por fenmenos inflamatorios locales.

PATOGENESIS
La segunda etapa est marcada por el paso de
pequeas cantidades de mediadores a la
circulacin, los cuales actuando en forma
endocrina, incrementan los fenmenos defensivos
locales, estimulan la sntesis de protenas de fase
aguda y factores de crecimiento a la vez que
induce la produccin y liberacin de antagonistas
endgenos de la inflamacin. Clnicamente, la
etapa II se manifiesta por la presencia de signos
clnicos y de laboratorio que ponen de manifiesto
la activacin sistmica de la cascada inflamatoria
(SRIS).

PATOGENESIS
La tercera, se caracteriza por una reaccin
sistmica masiva determinada por el paso de
gran cantidad de mediadores inflamatorios a la
circulacin (citoquinas, prostaglandinas,
bradicininas, etc.), determinando una activacin
sostenida y generalizada de la cascada
inflamatoria con prdida de integridad
microcirculatoria y dao de rganos a distancia.
Desde el punto de vista clnico, la etapa III
presenta adems de los anteriores signos,
alteracin del funcionamiento de diversos
rganos o sistemas.

LOS EVENTOS
FISIOPATOLOGICOS MAS
IMPORTANTES QUE
DESENCADENAN Y
MANTIENEN EL SIRS SON

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

La endotoxina (LPS) es uno de los estmulos ms
poderosos y mejor estudiados en la activacin del
sistema inflamatorio.
Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se
une a una variada gama de protenas (albmina,
lipoprotenas, complemento, etc) destacando sin
embargo una especial afinidad por una protena ligante
especfica (protena de fase aguda de sntesis heptica)
denominada protena ligante de lipopolisacridos (LBP).
Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el
monocito a nivel sanguneo o con el macrfago a nivel
tisular, produciendo la activacin celular, que
determina la produccin de TNFa maduro.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

Luego de la activacin, los fenmenos de
transcripcin y traslacin sufren un fenmeno
de up regulation lo que permite que grandes
cantidades de TNFa sean secretadas en cuestin
de minutos, alcanzando su nivel srico mximo
alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la
circulacin entre las 4 y 6 horas. Con
posterioridad a su activacin, el monocitomacrfago entra en un perodo refractario de 12
a 24 horas de duracin debido a un fenmeno
de down regulation de estos mismos procesos.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

En su gran mayora, los efectos biolgicos
atribuidos a TNFa son derivados de la accin
de la molcula sobre receptores de membrana
(TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las
clulas de la economa. Ambos receptores
existen tambin en forma soluble en el plasma
ejerciendo un antagonismo competitivo
concentracin dependiente con los receptores
de membrana. Otros efectos son atribuibles a
la activacin de la cascada inflamatoria,
amplificando y propagando su efecto.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

Entre las acciones ms importantes del TNF podemos destacar:
Estimula la sntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano
A2 y prostaglandinas.
Estimula la produccin de monocitos e induce su activacin
Activa la cascada de la coagulacin y sistema del complemento.
Induce la activacin del endotelio, promoviendo la aparicin de
molculas de adhesin.
Produce alteracin del tono vascular y altera su permeabilidad.
Incrementa la produccin de PMN por la mdula sea, estimula
su marginacin y pasaje transendotelial y estimula su
degranulacin.
Estimula la sntesis a nivel heptico de protenas de fase aguda.
Estimula el catabolismo proteico y la gluconeognesis.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

Luego de la sntesis de TNFa aparece en el plasma
otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es
liberada por el monocito o macrfago en respuesta al
estmulo de TNFa y LPS.
La participacin de IL-1 (a y ) como mediadores de
la cascada inflamatoria parece bien fundamentada.
Su administracin reproduce cuadros de SRIS, sepsis,
shock y muerte. El uso de antagonistas especficos
previenen atenan estas respuestas. Finalmente, se
han detectado concentraciones plasmticas muy
superiores a las normales en cuadros de SRIS y
sepsis. Su efecto biolgico la cataloga como una
interleuquina proinflamatoria.

ACTIVACION DEL SISTEMA

MONOCITO-MACROFAGO
Dentro de los efectos ms importantes de IL-1 destacan:
Estimula la sntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4,
adems de su propia sntesis.
Estimula la marginacin de neutrfilos activados.
Estimula la expresin de genes para colagenasas y fosfolipasas
que participan en los mecanismos de dao celular.
Aumenta las concentraciones plasmticas de Factor Activador
Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad procoagulante
endotelial.
Estimula la sntesis de protenas de fase aguda.
Estimula la liberacin de hormonas hipofisiarias.
Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinmicas por
induccin de sntesis de Oxido Ntrico.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

La tercera citoquina en aparecer despus de la injuria es
la IL-6. Es una fosfoglicoprotena que se sintetiza
rpidamente por tejidos injuriados, sistema monocitomacrfago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su
transcripcin y liberacin se incrementa en respuesta a
TNFa e IL-1. Sus efectos ms importantes se ejercen a
nivel de clulas inmunolgicamente activas y a nivel
heptico. Entre los primeros destacan el ser un factor
diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotxicos,
clulas plasmticas y mdula sea. Junto a TNFa
estimulan la activacin de PMN. A nivel heptico estimula
la sntesis de protenas de fase aguda, las cuales protegen
al husped de una reaccin inflamatoria generalizada.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

Las concentraciones plasmticas de IL-6 son
extraordinariamente variables, sin embargo
algunos estudios demuestran que se
produce una significativa elevacin en
pacientes con cuadros clnicos ms severos y
en aquellos pacientes que posteriormente
fallecen. Estos niveles persisten elevados
por varios das, pudiendo servir como un
excelente marcador pronstico, pues
traducira fielmente la magnitud de la injuria.

RELACION DE NIVELES DE
IL-6 Y MORTALIDAD

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

La sntesis y liberacin de TNFa e IL-1 son en
general autolimitados, si bien nuevos
estmulos pueden perpetuar su accin. Sin
embargo, existen otras citoquinas que
participan activamente en la perpetuacin del
proceso inflamatorio. Esta nueva clase de
citoquinas que en conjunto reciben el nombre
de quemoquinas, son poderosos
quimiotcticos y activadores de neutrfilos,
capaces de ocasionar dao celular y
disfuncin de rganos secundaria.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

Se distinguen dos familias segn la
disposicin de sus aminocidos iniciales:
CXC y CC. La mejor estudiada de este
grupo es la IL-8, perteneciente a la familia
CXC, que actan preferentemente sobre
neutrfilos, ejerciendo una poderosa
accin quimiotctica, estimulando su
degranulacin, induciendo fenmenos de
up regulation de molculas de adhesin y
formacin de lpidos bioactivos.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

IL-8 puede ser producida en la mayora de las clulas
de la economa (clulas endoteliales, fibroblastos,
clulas epiteliales, neutrfilos, etc.), por accin de
TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de
produccin es el sistema monocito-macrfago,
pudiendo ser activado no slo por TNFa e IL-1, sino
tambin por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias,
virus e incluso por cadas de la presin parcial de
oxgeno. Una vez producidas, su accin es prolongada
debido a que son resistentes a la inactivacin por
proteolisis y a la desnaturalizacin, adems de
retardar su aclaramiento al unirse a compuestos
constitutivos de los tejidos.

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGO

La produccin de IL-8 puede esperarse
como resultado de procesos de origen
infeccioso, isqumicos, traumticos y en
todos aquellos en que se incrementen los
niveles de TNFa e IL-1. En todos estos
casos son las responsables de la
acumulacin de neutrfilos y de la
persistencia de los fenmenos
inflamatorios ms all de la presencia de
otras citoquinas.

FASES DEL SIRS

FASE INICIAL:
Hay depresin hemodinmica (shock) con
hipoperfusin e hipoxia tisular (acidosis lctica),
hipometabolismo con disminucin del consumo de
oxgeno e hiperglicemia por glicgenolisis. Esta fase
puede durar slo unas horas, pues si el paciente no es
reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la
muerte. Se acompaa de gran estimulacin del SN
simptico y del eje hipotlamo-hipfisis con niveles
altos de adrenalina y noradrenalina, gluco y
mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de
insulina son bajos. Si el paciente es reanimado pasa a
la siguiente fase.

FASES DEL SIRS

FASE DE ESTABILIZACIN O HIPERMETABLICA:
Puede durar das o semanas condicionada por los mediadores
antes descritos, pudiendo llegar finalmente a la FALLA
ORGANICA MULTIPLE O A LA RECUPERACION DEL PACIENTE;
pueden observarse los siguientes efectos a nivel de

A) METABOLISMO ENERGTICO:
Hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto
energtico y del consumo de oxgeno que es proporcional a la
intensidad del estrs. En traumas o ciruga no complicada, el
gasto aumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsis graves o en
grandes quemados puede elevarse hasta en un 100 %.

FASES DEL SIRS

B) METABOLISMO DE LA GLUCOSA:
El aumento de las hormonas catablicas producen
resistencia a la insulina, la que aumenta sus
concentraciones plasmticas y tambin incrementan la
neoglucogenia heptica. Todo esto conduce a
hiperglicemia que puede descompensar a un paciente
diabtico o puede producirse una Diabetes Mellitus
secundaria al estrs. La mayor disponibilidad de
glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta
demanda (tejidos de reparacin, clulas sanguneas). A
diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrs
asociado, la neoglucogenia heptica no es inhibida por
la administracin exgena de glucosa.

FASES DEL SIRS

C) METABOLISMO DE LOS LPIDOS:
Por efecto del glucagn y de catecolaminas se
acelera la lipolisis y la salida de cidos grasos
libres y su disponibilidad como sustrato
energtico. Sin embargo, debido a los niveles
normales-altos de insulina la sntesis de cuerpos
cetnicos en el hgado est inhibida. No hay
cetoadaptacin, aunque el paciente est en
ayuno. Esto impide la disminucin de la
proteolisis que se observa en esas circunstancias.

FASES DEL SIRS

D) METABOLISMO DE PROTEINAS:
Se acelera la sntesis y especialmente la degradacin de
protenas lo que se denomina hipercatabolismo. La mayor
proteolisis ocurre en el msculo donde se oxidan
aminocidos ramificados y se sintetiza una mayor
proporcin de alanina y glutamina que van a neoglucogenia.
La mayor disponibilidad de aminocidos permite la sntesis
de protenas prioritarias como las de fase aguda que secreta
el hgado, las protenas para la reparacin de tejidos
daados y las necesarias para las clulas del sistema
inmune. El hipercatabolismo se expresa en un notable
aumento de las prdidas de N como N ureico urinario. Este
puede llegar a cifras de 20 a 30 g/da (equivalentes a 125
188 g de protenas y a 600 900 g de masa magra).

FASES DEL SIRS

D) METABOLISMO DE PROTEINAS:
La cuantificacin de este fenmeno es muy
importante para tomar conductas de apoyo
nutricional. Si el paciente mantuviera ese gran
hipercatabolismo, la muerte sobrevendra en 2 a
3 semanas por un compromiso multisistmico y
desnutricin proteica aguda (falla orgnica
mltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardaca,
heptica, cerebral y del sistema inmune).

FASES DEL SIRS

FIN