Sndrome do intestino

irritvel: sintomas e
diagnsticos nas
diferentes faixas etrias
Ana Renata Badan
Especializanda de 2 Ano
Disciplina de
Gastroenterologia
Departamento de
Pediatria Escola Paulista
de Medicina

Histrico
Primeira descrio em Pediatria: mdico norte
americano
Murray Davidson sob a designao de
Diarria Crnica Inespecfica, publicada em
1966 no Journal of Pediatrics
Primeira publicao brasileira em Pediatria
pertence a Ulysses Fagundes Neto, Marli de
Almeida Pedra & Valria de Castro Ferreira no
Jornal de Pediatria (RJ) de 1985
Neste trabalho os autores relatam a
experincia com o seguimento de 76 crianas
com idade mdia de 18,1 meses portadoras de
diarria crnica acompanhadas durante 15,6
meses
Confirmam a caracterstica benigna da SII e
concluem que a mesma pode apresentar
mltiplas caractersticas medida que o

Introduo
A maioria das crianas e adolescentes com
dor abdominal recorrente possuem afeces
funcionais gastrointestinais (AFGs)
As mesmas so definidas como sintomas
gastrointestinais crnicos ou recorrentes
no explicados por anormalidades estruturais
ou bioqumicas
O critrio peditrico internacional de Roma II foi
introduzido em 1999 como a primeira tentativa
de classificao diagnstica dos sintomas
gastrointestinais em crianas e adolescentes,
fundado em 20 anos de estudo em pacientes
adultos com AFGs (Roma I)
O critrio de Roma II em 2006 foi revisado
como critrio de Roma III

Introduo
As afeces gastrointestinais funcionais
correspondem a cerca de 50% das consultas em
gastropediatria e 2% a 4% no pediatra geral
H 20 anos atrs pouco se sabia sobre a etiologia
e fisiopatologia dessas doenas funcionais. A
mudana para o modelo biopsicossocial, no qual
a fisiopatologia multideterminada com o novo
conceito de interao crebro- intestino, ajudou
no diagnstico das afeces gastrointestinais
funcionais
Sndrome do clon irritvel: traduo de
Irritable bowel syndrome
Entretanto existe uma tendncia na
literatura de lnguas latinas em denomin-la

Diagnosing Pediatric Functional Abdominal Pain in

Children, JPGN 2009

Fisiopatologia
O sistema nervoso entrico possui um dilogo
bidirecional com o crebro por meio das vias
simpticas e parassimpticas as quais integram
o eixo crebro-intestino
O estresse, definido como uma ameaa aguda
homeostase pode levar a inflamao, aumento
da permeabilidade intestinal, hipersensibilidade
visceral e dismotilidade
(Hart e cols., Aliment Pharmacol Ther 16:201728,2002)
Estresse pode provocar ativao dos mastcitos
e sua degranulao, com liberao de
mediadores qumicos, os quais alteram a
resposta motora intestinal e mesmo sua
capacidade de percepo visceral, atravs do

Fisiopatologia

Fisiopatologia
H um aumento de 2-3 vezes na
prevalncia de SII em pacientes com
doena inflamatria intestinal (DII)
Os pacientes com DII possuem diminuio da
qualidade de vida e uma maior prevalncia de
estresse, ansiedade e depresso
Evidncias recentes revelam possvel
fisiopatologia comum entre SII e DII, incluindo
as alteraes na permeabilidade da mucosa e
ativao imune, interao da flora intestinal com
o sistema imune local, anormalidades na
motilidade gastrointestinal e uma
influncia
Diagnosing and Managing Functional
significativa do estresse no desenvolvimento
Symptoms in the Child with
Inflammatory Bowel Disease
dos sintomas

Saps, Miguel; Di Lorenzo, Carlo

JPGN June 2004 - Volume 39 - Issue - pp

Recurrent Abdominal Pain and

Irritable Bowel Syndrome in
Children

Muitos dos distrbios intestinais funcionais descritos em

adultos, tambm so observados em crianas. Os dois
mais comuns incluem a sndrome do intestino irritvel e a
dispepsia no ulcerativa
Hyams et al aplicaram um questionrio de sintomas
gastrintestinais a 507 crianas do ensino mdio e colegial,
entre 12,6-15,6 anos
A dor abdominal foi observada pelo menos uma vez por
semana entre 13- 17% dos indivduos, e foi intensa o
suficiente para afetar as atividades em 17-24%. Em cerca
de 13% a 15% dos alunos com histria de dor abdominal
foi observado que a dor os despertou do sono em pelo
menos uma ocasio
para a sndrome do intestino
Hyams,
Observaram que os sintomas padro da sndrome
do
irritvel
Jeffrey S. JPGN
intestino irritvel, foram anotados por 17% dos estudantes
25:16,17, 1997

Quadro clnico
A forma de diarria crnica inespecfica
(equivalente, na criana, ao clon irritvel do
adulto) aparece dos 6 meses aos 5 anos de
idade, dependendo da maturidade
fisiolgica. Geralmente no se acompanha de
outros sinais ou sintomas e no h alterao
do estado nutricional.
Aps a idade de 3 anos ou 5 anos outras
manifestaes de dismotilidade podem
permanecer, como a constipao funcional
e a dor abdominal recorrente.
Outros sintomas podem ocorrer antes dos 6
Sndrome do clon
meses ou 1 ano, como a regurgitao
ea
irritvel J Pediatr (Rio J)
clica do recm nascido.
2000;76(Supl.2):s157-s64
S

Quadro clnico

Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:

Neonate/Toddler
Paul E. Hyman et al

Quadro clnico
Lactentes de 3m a pr escolares de 3 anos:
Episdios intermitentes de choro intenso e
prolongado, muito provavelmente devido a
clicas e distenso abdominal.
H certa dificuldade para a eliminao de gases
e fezes; no raramente o paciente pode
apresentar tendncia constipao intestinal
Muito do que se convencionou denominar
clica noturna est diretamente relacionado
com a SII

Quadro clnico
A criana com clon irritvel quase sempre bem
nutrida. A ausncia de alterao nutricional sinal
importante para o diagnstico correto, ao lado de
manifestaes clnicas caractersticas, uma vez que
os testes laboratoriais pouco ajudam
Hipersensibilidade visceral tem sido descrita em
crianas que sofrem da SII, devido a inmeras
causas, a saber: processo infeccioso, inflamao,
trauma intestinal, alergia, e tambm pode estar
associada anormalidade na motilidade intestinal.
H ntidas evidncias de predisposio gentica,
bem como est associada a situaes de estresse e
sinais psicolgicos de ansiedade, depresso e
outras mltiplas manifestaes somticas
Um melhor conhecimento da SII por parte do

Diagnstico

Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:

Child/Adolescent
Andre Rasquim et al

Quadro clnico
Sintomas:
1.Frequncia evacuatria anormal (4 ou mais
evacuaes por dia ou 2 ou menos evacuaes
por semana)
2.Formato anormal das fezes (constipadas ou
diarricas)
3.Alterao no ato evacuatrio (esforo, urgncia,
sensao de evacuao incompleta)
4.Presena de muco
nasFunctional
fezes Gastrointestinal Disorders:
Childhood
Child/Adolescent
5.Distenso abdominal
Andre Rasquim
et al Gastroenterology 2006;
130;1527-1537

Increased Gastrointestinal Permeability and Gut

Inflammation in Children with Functional
Abdominal Pain and Irritable Bowel Syndrome
Robert J. Shulman et al
The Journal of Pediatrics; November 2008 (Vol. 153, Issue 5,
Pages 594-596)

OBJETIVOS: Determinar a permeabilidade gastrointestinal

e a concentrao de Calprotectina fecal em crianas de 7
a 10 anos de idade, com dor abdominal funcional e
sndrome do intestino irritvel versus grupo controle

ESTUDO: Foram avaliadas a permeabilidade

gastrointestinal e a Calprotectina fecal. A permeabilidade
foi medida com coleta de urina de trs horas aps jejum
noturno e consumo de uma soluo contendo sacarose,
lactulose, manitol e sucralose. A Calprotectina, encontrada
nos neutrfilos e moncitos, avalia potencial inflamao
coloretal.

Increased Gastrointestinal Permeability and Gut

Inflammation in Children with Functional
Abdominal Pain and Irritable Bowel Syndrome
Robert J. Shulman et al
The Journal of Pediatrics; November 2008 (Vol. 153, Issue 5, Pages
594-596)

RESULTADOS: A permeabilidade do intestino delgado foi

maior no grupo com dor abdominal funcional/SII (n = 93)
em comparao com indivduos controle (n = 52) (P
<0,001), tal como a permeabilidade do clon ( p<0,05). A
permeabilidade do intestino delgado e gstrica foram
semelhantes. Calprotectina fecal foi maior em crianas
com dor abdominal funcional/SII em comparao com as
crianas controle. Concentrao de Calprotectina fecal foi
correlacionada com a interferncia da dor nas atividades
(P = 0,01, r2 = 0,36).
No houve correlao entre a permeabilidade GI e
sintomas relacionados com a dor. Nem a permeabilidade
nem tampouco a Calprotectina fecal foram

Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth

in children with irritable bowel syndrome: a
Scarpellini E et al
case-control study
J Pediatric; 155(3): 416-20, 2009 Sep.

OBJETIVO: Avaliar a prevalncia de sobrecrescimento

bacteriano no intestino delgado nas crianas acometidas
pela sndrome do intestino irritvel
ESTUDO: Crianas afetadas pela SII de acordo com os critrios de
Roma II (n = 43) foram registrados no Hospital Gemelli,
Universidade Catlica de Roma. O grupo controle (n = 56) era
constitudo de indivduos saudveis, sem sintomas de SII, similar
aos pacientes para a idade, sexo e origem social. Todos foram
submetidos ao teste respiratrio com lactulose e metano para
avaliar sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado
RESULTADOS: A prevalncia de resultados anormais foi
significativamente maior nos pacientes com SII (65%, 28/43), em
relao aos controles (7%, 4 / 56, ou 3,9, IC 95% 7,3-80,1, P
<0,00001 ).
CONCLUSES: Os resultados deste estudo sugerem uma
associao significativa entre sobrecrescimento bacteriano e a
SII na infncia. Controlados com placebo, estudos de

Advances in Pharmacological
Camilleri, Michael
Treatments
of
IBS
Journal of Pediatric Gastroenterology &
Nutrition June 2004 - Volume 39 - Issue
- pp S766-S767

Os tratamentos mais utilizados so:

1.Fibra (com moderao, <20 g / dia). Laxativo
osmtico para a constipao. A suplementao
de 12 g por dia de fibra eficaz no tratamento
da constipao simples.
2.Opiceos (Loperamida, Difenoxilato): caso
ocorra diarria
3.Antiespasmdicos : em episdios graves de dor
4.Antidepressivos: Tricclicos em baixa dose ou
ISRS na dose convencional se a constipao
for predominante. Os estudos farmacodinmicos
com agentes serotoninrgicos psicoativos

Advances in Pharmacological
Camilleri, Michael
Treatments
of
IBS
Journal of Pediatric Gastroenterology &
Nutrition June 2004 - Volume 39 - Issue
- pp S766-S767
Alosetron: antagonista dos receptores de serotonina 5HT3, retarda o trnsito do clon e diminui a sua distenso.
Em ensaios clnicos fase III h alvio dos sintomas em
mulheres com diarria predominante
Tegaserode: agonista parcial da 5-HT4, a ser descrito
adiante
Clonidina: um agonista 2 adrenrgico, um agente que
relaxa o intestino e diminui a sensao de dor atravs de
ao central
Opiceos: Fedotozina, reduz a hipersensibilidade da dor
sem alterar a complacncia
Neostigmina: aumenta a depurao de gs em um modelo
experimental, mas a dor aumenta em indivduos
saudveis.
Antibiticos: sugere que os antibiticos indicados para
sobrecrescimento bacteriano na SII resulta em melhora

Tratamento
Diet
Keneepkens, normatizou quatro Fs na alimentao. So
a eles: fat (gorduras), fibras, fluidos e frutas em sucos.

O quinto F (de frmacos) entrar, em casos

excepcionais
Fat (gorduras): o componente da alimentao que
tem maior poder de interromper o complexo mioeltrico
migratrio do padro de motilidade do jejum, substituindoo por movimentos de mistura ps- prandiais.
Conseguimos melhorar o quadro com acrscimo de
gorduras na dieta. Estas devem ser responsveis por cerca
de 35 a 40 % da ingesto calrica diria ou mais, no incio
do tratamento
Fibras: Ajudam ao absorver gua. Absorvem, tambm,
cidos graxos e sais biliares que, ao chegarem ao clon por
motilidade ps-prandial inadequada, estimulam a
secreo. Fibras so, tambm, freqentemente retiradas

Tratamento
Fluidos: Crianas normais normalmente tem
maior movimento de lquidos no intestino. Isto
faz, como visto, que suas evacuaes sejam
mais freqentes e as fezes mais
amolecidas do que em adultos. Lquidos ingeridos
em excesso pela criana normal podem, por si
s, determinar diarria
Frutas em forma de sucos: podem contribuir
nos sintomas do clon irritvel por ingesto
exagerada por conterem sorbitol ou por
concentraes inadequadas de frutose e glicose.
Seus contedos de frutose e carboidratos no
absorvveis colaboram na manuteno do quadro
de diarria, por excesso de entrada de gua no

Tratamento
Tegaserode (Zelmac)
O mecanismo de ao demonstrado pela
estimulao do reflexo peristltico e da
secreo intestinal e pela inibio da
sensibilidade visceral via ativao dos
receptores de serotonina tipo-4 (5-HT4), no
trato gastrintestinal
Em pacientes com SII, o Tegaserode reduziu a
durao do trnsito no intestino delgado e
facilitou o trnsito no clon, melhorou
consideravelmente a consistncia das fezes e
aumentou o nmero de evacuaes

 Estudo com 20 pacientes com idade mdia de 15 anos

e diagnstico recente de SII
Foi utilizado um protocolo de tratamento utilizando
uma combinao de Tegaserode, Polietilenoglicol
(AP&T 2006;23:191) e Imipramina (antidepressivo
tricclico).
Aps quatro semanas de Tegaserode, cinco (25%)
pacientes tiveram alvio da constipao e dor
abdominal. Os restantes 15 pacientes (75%)
apresentaram sintomas residuais de constipao e /ou
dor abdominal e foram divididos da seguinte forma:
constipao no melhorada e a dor sim (n = 4) PEG
foi acrescentado. Constipao melhor e dor no (n =
3) Imipramina foi adicionada. Dor e constipao
no melhoradas (n = 8) PEG e Imipramina
acrescentadas. Durante quatro semanas
subsequentes
melhoraram. Os
um perodo de,810 pacientes
Constipation Predominant Irritable Bowel
restantes
Syndrome (Cibs):
semanas 5 (25%) dos pacientes permaneciam
Using
A Treatment Protocol
sintomticos com constipao Outcome
e/ou dor
abdominal.
Khoshoo et al
Os sintomas foram aliviados
JPGN,em
Outubro
2006
- Volume
43 - Issue 4 - p E31
75%
dos
pacientes

The Use of Lactobacillus GG in Irritable

Bowel Syndrome in Children: A Double-blind
Melissa Bausserman, Sonia
Randomized
Control
Trial
Michail The Journal of

Agosto Pediatrics
2005 (Vol. 147, Issue 2, P
Objetiv
197-201)
Determinar se a administrao oral do probitico Lactobacillus
o:
GG em estudo randomizado, duplo-cego, controlado com
placebo atenuao dos sintomas da sndrome do intestino
irritvel em crianas
Estudo:
Cinquenta crianas que preenchiam os critrios de Roma II para SII
receberam Lactobacillus GG ou placebo durante seis semanas. A
resposta a terapia foi gravada e dados coletados semanalmente
utilizando o Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS)
Resultados:
Lactobacillus GG no foi superior ao placebo no alvio da dor
abdominal (40,0% de resposta no grupo placebo versus 44,0% no
grupo Lactobacillus GG, P = 0,774).
No houve diferena nos outros sintomas gastrointestinais, exceto
por uma menor incidncia de percepo distenso abdominal (P
=0,02 favorecendo Lactobacillus GG)
Concluses:

Enteric-coated, pH-dependent peppermint

oil capsules for the treatment of irritable
bowel syndrome in children
Robert M Kline et al
J Pediatr 2001;138:125-8

Em um ensaio randomizado, duplo-cego e

controlado a 42 crianas com sndrome do
intestino irritvel
foram
dadas cpsulas de hortel com revestimento
entrico de petrleo ou placebo
Aps duas semanas, 75% dos que receberam o
leo de hortel havia reduzido a intensidade da
dor associada com a SII. O leo de Hortel pode
ser usado como um agente teraputico durante
a fase sintomtica da IBS

Tratamento
Hipnoterapia: Estudo por doze semanas de
hipnose em 30 pacientes com SII (igual tempo
dedicado a terapia de suporte). No final do
perodo de tratamento o grupo com a
hipnoterapia obteve atenuao significativamente
maior da dor abdominal, inchao, hbito
intestinal e bem-estar geral do que aqueles que
receberam apenas a terapia de suporte
Preconizada somente para crianas com no
mnimo 6 anos de idade
JPGN, Setembro 2005 - Volume 41 - Issue p S49-S50