Enfermera En Salud

Ocupacional

Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia

para NEUMOCONIOSIS (Silicosis, neumoconiosis
del minero de carbn y Asbestosis)
Tintaya Puma Sandra
Gabriel Barja Amelia
Ortiz Lopez Mariel
Davirn Zelada Yovanna

INTRODUCCIN
Las enfermedades pulmonares de origen
ocupacional son un captulo de especial
relevancia en el campo de la medicina
clnica y ocupacional. Dentro de las
entidades que han llamado una gran
atencin se menciona a la neumoconiosis, la
cual
ha
sido
reconocida
desde
la
antigedad. Dentro de las neumoconiosis
que ms inters han generado estn la
silicosis, la neumoconiosis del minero de
carbn y la asbestosis.

OBJETIVO
Emitir recomendaciones basadas en la
evidencia para el manejo integral
(promocin,
prevencin,
deteccin
precoz, tratamiento y rehabilitacin) de
tres
formas
de
NEUMOCONIOSIS
(silicosis, neumoconiosis del minero de
carbn y asbestosis) asociadas con la
exposicin laboral a slice, carbn y
asbestos respectivamente.

MARCO CONCEPTUAL
CARACTERSTICAS DE LOS AGENTES
SLICE
La slice es la denominacin con que es conocido el dixido de
silicio (SiO2), el cual se encuentra comnmente en la corteza
terrestre. La slice se puede encontrar en formas cristalina y no
cristalina La slice cristalina incluye el cuarzo, la cristobalita, la
tridimita, la keatita, la coesita y la moganita (conocidos
tambin como polimorfos).
SILICOSIS
La silicosis es una enfermedad pulmonar profesional atribuible
a la inhalacin de dixido de silicio, comnmente denominado
slice, en formas cristalinas, generalmente como cuarzo, pero
tambin en otras formas cristalinas importantes de slice, como
la cristobalita y la tridimita. Estas formas tambin reciben el
nombre de slice libre para diferenciarlas de los silicatos.
Existen tres formas de presentacin de la silicosis:
La silicosis crnica
La silicosis aguda
La silicosis acelerada

ASBESTO
Asbesto es el nombre asignado a un grupo
de seis materiales fibrosos diferentes
(amosita, crisotilo, crocidolita y las formas
fibrosas de tremolita, actinolita, y antofilita)
que ocurren en forma natural en el
ambiente. Son silicatos de hierro, sodio,
magnesio y calcio, con estructura cristalina
y que se disponen en finsimas fibras, que
se agrupan formando fibras como tales
(fibra: longitud superior a 5 micras,
dimetro inferior a 3 micras).
ASBESTOSIS
Es el nombre dado a la neumoconiosis
subsiguiente a la exposicin al polvo de
amianto. En el caso de la asbestosis, la
reaccin tisular es colagenosa, y causa una
alteracin permanente de la arquitectura
alveolar con cicatrizacin

CARBN
El carbn es una roca sedimentaria y combustible
formada por acumulacin, compactacin y
alteracin fisicoqumica de restos vegetales,
esencialmente leosos.
LA NEUMOCONIOSIS DE LOS MINEROS DEL
CARBN (NMC)
Es la enfermedad ms frecuentemente asociada
con la minera del carbn. No es una enfermedad
de desarrollo rpido, y suele tardar al menos diez
aos en manifestarse, a menudo mucho ms
cuando las exposiciones son bajas. En sus fases
iniciales, es un indicador de una excesiva
retencin pulmonar de polvo, y puede asociarse a
escasos sntomas y signos propios. Sin embargo, a
medida que avanza, sita al minero en un riesgo
cada vez mayor de desarrollar fibrosis masiva
progresiva (FMP), un proceso mucho ms grave.

NEUMOCONIOSIS
La neumoconiosis es la acumulacin de polvo
en los pulmones y las reacciones tisulares
provocadas por su presencia. As que se
considera como una condicin en la cual se
produce una alteracin en la estructura
pulmonar tras la inhalacin y permanencia de
polvos inorgnicos en el tejido pulmonar.
El cuadro clnico es similar al que presenta
un paciente con enfermedad pulmonar
parenquimatosa difusa donde el sntoma
cardinal es la disnea de instauracin gradual y
progresiva, que se puede asociar con
empeoramiento
de
la
apariencia
40
radiogrfica y de la funcin pulmonar medida
por espirometra. Puede acompaarse de tos
seca o productiva, especialmente s hay
bronquitis industrial asociada o tabaquismo
activo.

NEUMOCONIOSIS
NEUMOCONIOSIS DEL MINERO DE CARBON
SILICOSIS
ASBESTOSIS

Cules son los valores lmites permisibles que

deben tenerse en cuenta para comparar los
resultados de las mediciones de la exposicin
ocupacional a polvos de slice, carbn y fibras
de asbestos en los sitios de trabajo?
Polvos de slice: Para el ao

2006 este valor es de 3 m

Polvo de carbn antractico y
bituminoso para polvo de
carbon antracitico es de 0.4
mg/m3 y para polvo de carbn
bituminoso de 0.9 mg/m3.
Fibras de asbesto: Para el ano
2006 es de 0.1 fibras por cm3

PELIGROS Y EVALUACION DE
RIESGOS
PROPIEDADE

FORMAS

REACTIVIDAD
BIOLOGICA

AREA GEOGRAFICA

SILICE

Partculas
fracturadas,
influencia de
la T y el
ndice de la
cristalinidad.

Cuarzo alfa
Cuarzo beta
Cristobalita
Moganita
Tridimita
Coesita
Estisovita

CUARZO>TRIDIMITA
TRIDIMITA>CRISTOBALITA

Cuarzo enminas
sudafricanas suelen
ser ms txicas que el
cuarzo canadiense.

POLVO DE
CARBON

Capacidad
calrica del
material.

Crisotilo
Crocidolita
Antofilita
Amosita
Tremolita- actinolita

El carbn puede
absorber
compuestos
aromticos
orgnicos
ambientales como
benceno, metileno y
fenol podran
afectar su actividad
biolgica.

El porcentaje de
carbon respirable en
minas bajo tierra es a
40 95% en cielo
abierto varia mucho
ms.

ASBESTO

Fibra
Biopersistenci
a
Capacidad de
producir
radicales

Largas y delgadas:
-Longitud: 5-8 um
-Dimetro: 0,25 1,5
um
Dimetro y longitud
> a 3 um

La divisin
longitudinal de las
fibras incrementa la
posibilidad de ser
inhaladas.

Qu ajustes se recomienda aplicar a los

valores lmites permisibles (TLVTWA) cuando
las jornadas de trabajo son diferentes a las 8
horas da o 40 horas a la semana?
RECOMENDACIONES
Tener en cuenta los siguientes
factores:
El proceso productivo
Condiciones de ambiente de
trabajo
Los sistemas de control
instalados
Concentracin de las
partculas y las fibras en el
aire respirable.
Tamao y la forma de las
partculas y fibras.

VALORES LIMITES PERMISIBLES

AJUSTADOS PARA JORNADAS DE 48
HORAS SEMANALES CON BASE TLV
TWA ACGIH 2006

INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LOS

FACTORES DE RIESGO
Para validar los
resultados de la
exposicin

Estrategias

Tendencia Actual
(Gestin de
Riesgos
Profesionales)

para
para mantener
mantener
exposicin
de
exposicin
de
a
aerosoles
slidos
a aerosoles slidos

Vigilada
la
Vigilada
la
Trabajadores
Trabajadores
(polvo,
(polvo, fibra):
fibra):

Conformar
Conformar GES
GES (Grupos
(Grupos de
de
Similar
Similar exposicin)
exposicin) o
o con
con
actividades
actividades laborales
laborales similares.
similares.

en
categoras
Clasificarlos
Clasificarlos en categoras
cualitativas
cualitativas de
de riesgo
riesgo (crtico,
(crtico,
alto,
moderado
y
bajo).
alto, moderado y bajo).

Confirmar
Confirmar las
las categoras
categoras
Con
evaluaciones
Con
evaluaciones
ambientales.
ambientales.

tcnica
estadstica
Usar
Usar
tcnica
estadstica
descriptiva:
obtener
descriptiva: obtener rango
rango de
de
evaluacin,
mnimo,
evaluacin, valor
valor
mnimo,
mximo,
mximo, %
% de
de la
la muestra
muestra
superiores
superiores a
a TLV-TWA.
TLV-TWA.

USAR
desviacin
USAR desviacin estndar
estndar
para
una
adecuada
seleccin
para una adecuada seleccin
de
de los
los GES.
GES.

Mantener
Mantener
controlada
controlada la
la
exposicin
exposicin
ocupacional.
ocupacional.
Valoracin
Valoracin
AMBIENTAL
AMBIENTAL Y
Y
MDICA
en
forma
MDICA en forma
Simultanea.
Simultanea.
Apoyo
Apoyo de
de la
la
estadstica
estadstica
descriptiva
descriptiva (anlisis
(anlisis
yy procesamiento
procesamiento de
de
datos
datos con
con niveles
niveles
de
confianza)
de confianza)
contribuye
contribuye
enormemente
enormemente

OMS, NIOSH,
ACGIH Y AIHA

coinciden en la forma de
conducir procedimientos
para validar estudios de
campo:

TLV clave para

controlar el nivel
de exposicin.
Muestreo
personal mejor
que el muestreo
de rea.
El nmero de
muestreos de un
GES para
confrontar
resultados de
exposicin con
TLV se da segn
el tipo de efecto
esperado a la
salud.

INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

NIOSH se basa en un intervalo de

confianza alrededor de la media de un
grupo de muestras con los siguientes
criterios:
LCS (Limite de confianza superior) por
debajo del TLV =Conformidad.
LCI (Limite de confianza inferior) por
encima del TLV= fuera de
conformidad.
LCS TLV LCI = No es posible aplicar
criterios de decisin con 95% de
confianza.

Con qu frecuencia se deben realizar las

evaluaciones ambientales para conocer la exposicin
ocupacional (fibras, polvo) causantes de
Neumoconiosis?

Cmo reducir la exposicin ocupacional a polvo y

Fibras de Slice, carbn y Asbesto en los sitios de
trabajo?
SILICE

Mximo encerramiento
posible, Ventilacin local
exhaustiva y Material captado
en sistema de ventilacin
Reemplazar la arena (con alto contenido
conducido a colector y
De slice por perdigones metlicos, cascara de
almacenado en recipiente
sellado y dispuesto en lugar
Nuez o de cereales y polvo de madera.
adecuado (para mquina,
Mecanizacin, encerramiento, ventilacin
equipo o proceso donde se
use asbesto).
Extractiva en procesos de TRITURADO,
o Procesado en hmedo, para
TRANSPORTE y TAMIZADO.
reducir emisin de fibras al
Humectacin , compacta y precipita
ambiente.
o EPP como ltimo recurso.
Partculas e mayor dimetro aerodinmico.
o Medicin de concentracin de
Ensear al trabajador la forma de protegerse
fibras de asbesto.
o Vestidores, limpieza de rea
Trabajar a favor del aire, retiro de zonas contaminadas,
de trabajo.

Evitar el almacenamiento innecesario en el piso.

Informar al trabajador sobre los riesgos y uso
De EPP adems de su autocuidado.

ASBEST
O

Circunstancias en que se debe usar

Proteccin Respiratoria, Normas adecuadas
para su seleccin
Medida
provisional
mientras se
implementa
medida de
ingeniera
en la fuente
y en el
medio.

Aprobado y
etiquetado
por
NIOSH/MSH
A,
NIOSH/DHH
S

EPP

En caso de
que por
razones
tecnolgicas y
econmicas
no resulte
viable
Para la seleccin
y desarrollo de
programas de
proteccin
personal verificar
cdigo de
regulacin
establecido por
NIOSH Y OSHA

Los equipos y elementos de proteccin respiratoria para aerosoles slidos o partculas se

clasifican en 2 tipos:
_Dependientes del medio ambiente (P, R, N)
_Independientes del medio ambiente.

Componentes de la Educacin
Ante la PRIMERA exposicin al slice, carbn o asbesto

informar acerca de los efectos adversos de la exposicin y

porqu se debe hacer vigilancia mdica.
_Efectos en la salud del contaminante, co-exposicin a otros
agentes, consumo de tabaco.
_Controles administrativos: Fuente, medio e individuo.
_Uso y mantenimiento de EPP (nfasis en respirador y
uniforme).
_Propsito de pruebas de tamizaje y el sistema de vigilancia
epidemiolgica.
_Beneficios de participar en la proteccin de la salud.
En los YA EXPUESTOS informar sobre los efectos asociados e

instruirlos en la consulta de sintomatologa respiratoria.

_El proceso educativo se iniciar con el empleador.

VIGILANCIA DE LA SALUD DE
LOS TRABAJADORES
1. Incluir a trabajadores que VAYAN,

POBLACI
N OBJETO

ESTN O HAYAN ESTADO

expuestos a slice, polvo de carbn
y asbestos debido al mejoramiento
de los niveles de exposicin en
ambientes laborales y largos
periodos de latencia enfermedades
asociadas con exposicin de
asbestos y polvo de slice.
2. Debido a que al detectarse
tempranamente y retirarlos
oportunamente de la exposicin se
puede reducir el riesgo de
progresin de la enfermedad.

Cmo debe ser la VST a riesgo de

Neumoconiosis del minero de carbn,
asbestosis y silicosis y con qu periodicidad?
EVALUACIN

PREOCUPACIONAL

PERIDICA

HC ocupacional detallada.
Expuestos a Slice:
Examen fsico (nfasis en el Sist. _ Evaluacin al 1er ao ya que la
Silicosis aguda y la tuberculosis se
Resp)
Cuestionario
de
sntomas desarrollan en cierto periodo de
tiempo.
respiratorios estandarizado.
_2 10 ao seguimiento peridico
Rx de trax (segn criterio OIT).
cada 3 aos.
Espirometra (Segn parmetros
_Despus de 10 ao cada 2 aos
de la Amerizan Thoracic Society).
con criterio similar al del 1er ao.
Para trabajadores expuestos a
Asbesto:
Slice (Prueba de Tuberculina).
_Seguimiento cada 3 aos hasta el
10 ao.
*Realizado
por
profesionales _Despus del 10 ao cada 2 aos
entrenados.
con criterio similar al del 1er ao.

Cmo debe ser la VST a riesgo de

Neumoconiosis del minero de carbn,
asbestosis y silicosis y con periodicidad?
Evaluacin Peridica
Polvo de Carbn

Evaluacin Final
Al retiro del sitio de trabajo o

de la exposicin con criterios

de evaluacin inicial (no incluir
Rx trax) si no ha transcurrido
6 mese despus del ltimo
seguimiento.

_Seguimiento con Espirometra

anual
por
3
aos
post
exposicin.
_Luego cada 2-3 aos hasta el
cese de la exposicin.
Trabajador Expuesto a SILICE o
_Rx trax cada 4 aos por 15
ASBESTO,
incluirlos
en
primeros aos.
programa de seguimiento post
_Luego cada 3 aos post
finalizacin de la exposicin.
exposicin con criterios similar
Periodicidad
definida
por
al de la evaluacin inicial.
criterio mdico.

DETECCIN:
Anormalidad (Ex. Fsico, Rx o Espirometra) en cualquier

momento de la evaluacin derivar a NEUMOLOGA

(Evaluacin completa y seguimiento)
NEUMOCONIOSIS, bsqueda activa de otros casos en

trabajadores expuestos y evaluar medidas de control

implementados as como GES.

FACTORES INDIVIDUALES
causar Neumoconiosis.
Tabaquismo
Enfermedad Respiratoria Previa.

(Del trabajador) que puede

Historia bien
documentada de
exposicin a asbesto,
slice o polvo de
carbn.

Los criterios para la

confirmacin del
diagnostico son:

Rayos x de trax con

alteraciones
compatibles con
silicosis,
neumoconiosis de
los mineros del
carbn o
asbestosis,
utilizando la tcnica
OIT o un TCAR que
muestre cambios
fibrocitos
intersticiales difusos.

DIAGNO
STICO
De acuerdo con los
resultados, puede ser
necesario
complementarlas con
otras pruebas de
funcin
pulmonar, imgenes
diagnosticas e
incluso estudios
invasivos tales como
fibrobroncoscopia o
biopsias.)

Las radiografas de
trax deben ser
interpretadas por
profesionales
entrenados en la
lectura de la
tcnica de la OIT,
idealmente
certificados como
lectores B.

Se manifiesta como
opacidades redondeadas
difusas (tipo p, profusin 1-2).
La enfermedad
mas extensa lleva a
incremento en el tamao del
ndulo y en su numero (tipo
p- q, profusin 2- 3).
A medida que la enfermedad
avanza, las opacidades
tienden a conglomerarse
formando grandes masas
irregulares, que es lo que se
conoce como fibrosis masiva
progresiva.

La silicosis simple

neumoconiosis simple del minero

de carbn
Tpicamente se presenta con
opacidades redondeadas pequeas que
aparecen primero en los lbulos
superiores. Las zonas medias e
inferiores de los campos pulmonares
comienzan a involucrase a medida que se
incrementan las opacidades.
Los ndulos aumentan en profusin con
una mayor exposicin, pero un cambio en
la profusin luego del
retiro de la exposicin es muy raro.

NEUMOCONIOSIS
COMPLICADA SE
DIVIDE EN 3
CATEGORIAS:

CATEGORA
CATEGORA C:
C: Una
Una o
o mas
mas
opacidades
cuya
rea
opacidades cuya rea
excede
excede a
a la
la del
del lbulo
lbulo
superior
superior derecho.
derecho.

CATEGORA
CATEGORA A:
A: Dimetro
Dimetro
mayor
de
1cm
o
mayor de 1cm o mas
mas y
y
menos
de
5cm,
o
muchas
menos de 5cm, o muchas
opacidades
opacidades con
con dimetro
dimetro
mayor
mayor de
de 1cm
1cm cuya
cuya suma
suma
es
es menor
menor a
a 5cm.
5cm.

CATEGORA
CATEGORA B:
B:
Una
o
mas
Una o mas
opacidades
opacidades cuya
cuya
suma
suma de
de
dimetros
dimetros
excede
excede al
al de
de la
la
categora
A,
pero
categora A, pero
cuya
cuya
rea
rea no
no excede
excede a
a
la
la del
del lbulo
lbulo
superior
superior derecho.
derecho.


En
En qu
qu momento
momento se
se indican
indican los
los

exmenes
exmenes complementarios
complementarios para
para
el
el diagnstico
diagnstico y
y la
la evaluacin
evaluacin de
de
la
neumoconiosis?
Cules
son
la neumoconiosis? Cules son sus
sus
caractersticas?
caractersticas?

Cuando
Cuando los
los hallazgos
hallazgos radiolgicos
radiolgicos
no
son
claros,
se
requiere
no son claros, se requiere de
de ayudas
ayudas
complementarias
complementarias como
como TAC
TAC o
o
TACAR
TACAR (Tomografa
(Tomografa computarizada
computarizada
de
alta
resolucin)
de alta resolucin) Se indican pruebas
Realizar una
evaluacin
complementaria en el
diagnostico de la
enfermedad

Determinacin de la
capacidad laboral de
los individuos.
Evaluar
Evaluar el
el nivel
nivel de
de
afectacin
y
la
progresin
afectacin y la progresin de
de
la
enfermedad.
la enfermedad.

de funcin
pulmonar como
capacidad de
difusin de
monxido de
carbono
(DCO), test de
ejercicio,
elasticidad
pulmonar y
pruebas
funcionales de
pequeas vas
areas cuando

Deteccin
Deteccin de
de
susceptible,
susceptible, por
por
ejemplo
asmticos,
ejemplo asmticos,
bronquticos
bronquticos y
y
enfisematosos.
enfisematosos.

Para
Para estudios
estudios
epidemiolgicos
epidemiolgicos

Otras
Otras pruebas
pruebas que
que se
se
han
han usado
usado son
son el
el
lavado
lavado bronque
bronque
alveolar,
y
alveolar, y el
el conteo
conteo
de
cuerpos
de
de cuerpos de asbesto
asbesto
en
en
esputo,
esputo, e
e incluso
incluso
estudios
estudios invasivos
invasivos
como
como
fibrobroncoscopia
fibrobroncoscopia o
o
biopsias
.
biopsias.
Aunque
Aunque la
la
biopsia
biopsia
transbronquial
transbronquial o
o
abierta
es
un
abierta es un
mtodo
mtodo de
de
confirmacin
confirmacin que
que
establece
establece el
el
diagnostico,
diagnostico,
no
no es
es un
un mtodo
mtodo
que
que se
se justifica
justifica
ya
ya que
que no
no aporta
aporta
ventajas
ventajas
teraputicas
teraputicas..

..

TRATAMIENT
O

La
La actividad
actividad mas
mas
importante
importante en
en el
el manejo
manejo
de
un
trabajador
de un trabajador con
con
neumoconiosis
neumoconiosis es
es
suspender
suspender la
la
exposicin.
Las
dems
exposicin. Las dems
opciones
opciones teraputicas
teraputicas
son
de
manejo
son de manejo de
de los
los
especialistas
especialistas y
y no
no
difieren
difieren de
de las
las
opciones
dadas
para
opciones dadas para las
las
otras
otras fibrosis
fibrosis pulmonares.
pulmonares.

cortico
cortico esteroides,
esteroides,
inmunomoduladores
inmunomoduladores o
o
de
inmunosupresores.
de inmunosupresores.

oxigenoterapia
oxigenoterapia si
si hay
hay
desaturacion,
antibiticos
desaturacion, antibiticos
en
en casos
casos de
de infeccin
infeccin
sobreagregada
sobreagregada (bacteriana
(bacteriana o
o
por
tuberculosis),
vacunacin
por tuberculosis), vacunacin
contra
contra influenza
influenza y
y
neumococo,
ejercicio
neumococo, ejercicio y
y
programas
programas de
de cese
cese de
de
tabaquismo.
tabaquismo.

Si
Si se
se
diagnostica
diagnostica
silicosilicotuberculosis
tuberculosis se
se
recomienda
recomienda
realizar
realizar el
el
manejo
manejo
farmacolgico
farmacolgico
antituberculos
antituberculos
o
o
convencional.
convencional.

REHABILITACIN

un
un
programa
de
programa de rehabilitacin
rehabilitacin
pulmonar
es
una
pulmonar es una intervencin
intervencin
integral,
integral, multidisciplinaria
multidisciplinaria
basada
basada en
en la
la
evidencia
evidencia para
para los
los pacientes
pacientes con
con
enfermedades
respiratorias
enfermedades respiratorias
crnicas
crnicas quienes
quienes son
son
sintomticos
sintomticos y
y tienen
tienen
frecuentemente
frecuentemente un
un deterioro
deterioro en
en
la
la realizacin
realizacin de
de sus
sus actividades
actividades
diarias.
diarias.

Un
Un programa
programa de
de
rehabilitacin
rehabilitacin
pulmonar
pulmonar ha
ha
demostrado
demostrado reducir
reducir la
la
disnea,
incrementar
disnea, incrementar el
el
desempeo
desempeo
ante
ante el
el ejercicio
ejercicio fsico
fsico
y
mejorar
la
calidad
y mejorar la calidad de
de
vida..
vida..

Aunque
Aunque no
no existen
existen guas
guas
especificas
especificas para
para enfermedades
enfermedades
de
de este
este tipo
tipo y
y estn
estn mas
mas
direccionadas
direccionadas a
a las
las
enfermedades
enfermedades pulmonares
pulmonares
obstructivas
crnicas
obstructivas crnicas se
se sugiere
sugiere

Obviamente,
caso de
de
Obviamente, cualquier
cualquier caso
neumoconiosis
se
puede
beneficiar
neumoconiosis se puede beneficiar
de
de estas
estas medidas
medidas de
de tal
tal forma
forma que
que
se
logran
disminuir
sntomas,
se logran disminuir sntomas,
optimizar
optimizar estado
estado funcional,
funcional,
aumentar
aumentar
la
la participacin
participacin y
y disminuir
disminuir costos
costos
de
cuidado
a
travs
de
de cuidado a travs de la
la
estabilizacin
estabilizacin de
de la
la enfermedad.
enfermedad.

los componentes
tendr que estar
apoyado en la
evaluacin individual
del paciente, en la
experiencia
y el conocimiento del
equipo tratante:
Evaluacin
Evaluacin del
del
paciente.
paciente.
Educacin
Educacin en
en
busca
busca de
de
automanejo
automanejo y
y
autoeficienci
autoeficienci
a
ay
y que
que
incluya
incluya
abandono
abandono del
del
habito
de
habito de
fumar
fumar si
si se
se
requiere
requiere

Entrenamie
Entrenamie
nto
nto en
en
ejercicio
ejercicio
fsico
fsico
Intervencin
Intervencin
nutricional
nutricional
Soporte
Soporte
psicolgico
psicolgico y
y
social.
social.