TROMBOEMBOLIA PULMONAR

(TEP)

DAVID SEVILLA RODRIGUEZ

PROPEDEUTICA CLINICA

Enf. Tromboemblica Venosa

Dos manifestaciones
clnicas mayores:

Trombosis Venosa
Profunda (TVP)
Tromboembolismo
Pulmonar (TEP)

Vistas
como
entidades
distintas,
TVP
y
TEP
representan
manifestaciones
de
un
continuo de enfermedad

Incidenci
a

17 % a 32% que se presentan a Emergencia con

sospecha de EP Tienen EP
21% de pacientes con dolor Pleurtico Tienen EP
- 9% de pacientes < 40 aos
- 28% de pacientes > 40 aos

ETV Generalidades

> 90% de TEP se desarrollan de TVP

30% pac. c/ TVP desarrollan EP con sintomas

50-60% pac. c/ TVP desarrollan EP asintomaticos

ETV Generalidades

Sntomas y signos de TVP y TEP tienen poca sensibilidad y

especificidad y aportan poco valor para establecer el
diagnstico

Pero su reconocimiento tiene suma importancia pues permite

sospechar Dx

ETV Magnitud del Problema

Verdadera incidencia, prevalencia y tasa mortalidad a nivel

mundial se desconoce

Estimados EEUU:
Ocurren 630,000 episodios de TEP Sx/ao
TEP causa 1ria de muerte de 50 100 mil pac./ao
TEP causa contribuyente en otros 100 mil pac./ao
TEP representa 510% de muertes hospitalarias

ETV Magnitud del Problema

Estimados EEUU:
Ingresan a hospital 170,000 casos nuevos TEP/ao
99,000 ingresos ms x enf. Emblica recurrente/ao
Incidencia TEP: 25/100,000 personas anualmente

TVP Etiopatogenia

1. Estasis del flujo sanguneos

2. Dao vascular
3. Activacin del sistema de coagulacin

Indications for investigation of the

possibility of thrombophilia

A single episode of idiopathic venous thromboembolism (i.e., in

the absence of recent major surgery or trauma, prolonged
immobilization, or metastatic cancer) and one or more of the
following:
A family history or venous thromboembolism (in one or more
first - or second - degree relatives)
Thrombosis at a young age (less than 50 years)
Thrombosis in an unusual site (e.g., the mesenteric vein or
cerebral vein)
Massive venous thrombosis
Recurrent episodes of venous thromboembolism

Estasis venosa
(acumulacin local
Fact Coag)

Activacin FC

Formacin Trombo
Rojo de Fibrina

Activacin Local
Sist Fibrinoltico

DISOLUCION

Riesgo
de
7 das desprend
de
trombo

Crecimiento del
Trombo

Evolucin
Trombo

T
E
P

CRECIMIENTO Y
ORGANIZACION

Reemplazo por
Tej Granulacin

Recanalizacin
Reendotelizacin

Grado variable
de obstruccin
y dao valvular

INSUF
VENOSA

Tromboembolismo Pulmonar

Slo 1 o 2 de c/ 10 TEP son Diagnosticados en vida

~ 70% de TEP son asintomaticos

2/3 pac c/ cuadro tpico, no tienen TEP

Fisiologia

Incremento de La Resistencia Vascular

Pulmonar
Falla en intercambio Gaseoso
Hiperventilacion Alveolar
Incremento de la Resistencia De las vias
Aereas
Disminucion de La Compliance Pulmonar
Disfuncion del Ventriculo derecho

TEP - Fisiopatologa

TEP - etiologa

Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos):

< 50% de EP tienen sintomas o signs de TVP

Slo en 50% de EP se puede documentar TVP

10% restantes EP: trombos de aurcula, venas yugulares,

axilares o subclavias

Caractersticas clnicas

Preguntar acerca de algunos factores de

riesgo de TV
Reciente inmovilizacin
- Parlisis de un miembro
- Ciruga o fractura de un miembro con
inmovilizacin dentro de las 12
ultimas
semanas
- Reposo en cama reciente > de 4 dias
dentro de las ultimas 4 semanas

Caractersticas clnicas

Tromboembolismo previo (Dx Objetivo )

historia familiar de TVP o EP
- >o + familiares con eventos probados
- Familiar de primer grado con trombofilia
familiar
Cncer activo
Post partum

Embolia pulmonar

Factores predisponentes
- inmovilizacin
- ciruga dentro de los 3 meses
- tromboflebitis
- Insuficiencia cardiaca congestiva + Enfermedad
Pulmonar
- obesidad

Embolia pulmonar

Factores predisponentes inherentes

- Resistencia de protena c
- Homocisteina
- anticuerpos antifosfolipidos
- deficiencia adquirida de antitrombina III
proteina C,S,
- anormalides del plasminogeno y del activador
tisular del plasminogeno

TEP Cuadro Clnico

Sntomas Clsicos de TEP:

dolor torcico de inicio sbito (pleurtico)

dificultad respiratoria
tos
diaforesis
ansiedad
hemoptisis

TEP Cuadro Clnico

Signos muy variables, los ms frecuentes
son:
Taquicardia
Taquipnea
Crpitos, roncos o sibilantes localizados
Acentuacin componente pulmonar 2 RC

TEP Cuadro Clnico

Hallazgos clnicos:

TP:

hallazgos pueden no ser remarcables

signos de derrame pleural o consolidacin

CV:

IY (puede indicar TEP masivo)

cor-pulmonale:

TEP Cuadro Clnico

Tres presentaciones clnicas mayores:

1.

Disnea c/ o s/ dolor torcico pleurtico y hemoptisis

2.

Inestabilidad hemodinmica y sncope (usual

asociado c/ TEP masivo)

3.

Simulando
neumona
o
especialmente en el anciano

IC

indolentes,

Excluye el DX de Embolia Pulmonar

1.2.3.4.5.6.7.8.-

Ausencia de riesgos de TVP

Dolor torxico recurrente en igual localizacin
Dolor pleurtico de mas de una semana de
duracin
Dolor Pleurtico con RX Normal
Hemoptisis mayor de 5 ml con RX normal
Esputo purulento
Frote pericardico
Fiebre mayor de 39 una semana de duracin

TEP Diagnstico
Dx de TEP se basa en:

Sospecha clnica (probabilidad clnica)

Datos exmenes auxiliares

Resultado estudios diagnsticos especficos

TEP Diagnstico

Sospecha Clnica

Criterios Clnicos por s solos son inadecuados

para establecer el diagnstico de TEP

Estimating Clinical Probability of

Pulmonary Embolism
High
Risk factor present
(80-100% prob) Otherwise unexplained dyspnea, tachypnea, or pleuritic
chest
pain
Otherwise unexplained radiographic or gas exchange
anormality
Intermediate
(20-79% prob)

Neither high nor low clinical probability

Low
(1-19% prob)

Risk factor not present

Dyspnea, tachypnea, or pleuritic pain possibly present but
explainable by another condition
Radiographic or gas exchange abnormality possibly present

but

explainable by another condition

PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753;
1990

TEP - Diagnstico
AGA:

Hallazgos frecuentes:

PO2 (< 80 mmHg) y PCO2

Gradiente A-a aumentada (> 20)

PIOPED:

26% de casos TEP presentaron PO2 > 80 mmHg

Gradiente normal, PO2 >80 y PCO2 >35: TEP en 38% (s/
patologa C-P subyacente) y en 14% (c/ patologa C-P
previa)

TEP - Diagnstico
AGA:
Datos del PIOPED han aclarado que valoracin de
gases
sanguneos
y
clculo
del
gradiente
alveoloarterial de O2 no tienen suficiente valor
discriminatorio para permitir la exclusin del
diagnstico de TEP

Diagnostico Diferencial
de EP

Atelectasia
Neumona
Bronquitis
Pleuresa Viral
Dolor Torxico Post Trauma
Pericarditis
Desordenes Autoinmune

Diagnostico Diferencial de
Embolismo Pulmonar Masivo

1. Infarto Del Miocardio

2. Edema Agudo Pulmonar
3. Shock Sptico
4.Taponamiento Pericardico

TEP - Diagnstico
Dmero-D::

Producto de degradacin de la
fibrina (lisis de la fibrina por la
plasmina)

Valor Dx: de exclusin cuando

negativo (alta sensibilidad,
pero muy baja especificidad)

Cifra Positiva: valor predictivo

(+) de 44%

Cifra Negativa: valor predictivo

(-) del 98%.

TEP - Diagnstico
Rx Trax:

Normal en ~ 60% de casos

40% c/ hallazgos: por lo general inespecficos

Signos clsicos de infarto (infrecuentes):

Infiltrado en cua,
Areas de oligemia

(Joroba de Hampton)
(Signo de WestermarK)

TEP - Diagnstico
Rx Trax:

Puede haber: infiltrado en

parches, derrame pleural,
atelectasias basales, etc

De realizacin obligatoria
ante sospecha Dx

Utilidad: en Dx diferencial

TEP - Diagnstico
EKG:

En 85% de casos alteraciones no

especficas

En pequeo porcentaje puede

aportar datos de sobrecarga aguda
de cavidades derechas:
Clsico patrn S1Q3T3 slo
en 10% de casos

>

frec
muestra
supraventricular

taquicardia

TEP - Diagnstico
TAC Helicoidal c/ contraste:

Detecta mbolos en arterias pulmonares principales,

lobares y segmentales

Alta especificidad (81-97%),

60%) para Dx TEP aguda

Ventaja: diferencia TEP agudo o crnico

sensibilidad baja (53-

Tomografia helicoidal

TEP - Diagnstico
Scan Ventilacin perfusin:

Estudio clave en cualquier algoritmo y protocolo Dx de TEP

Ventilacin isotpica mejora la especificidad de la perfusin

aislada

Es comn comparar perfusin con Rx trax, correlacionando

zonas no perfundidas con patologa parenquimatosa

TEP - Diagnstico
Scan Ventilacin-perfusin :
Probabilidad Alta

Defectos segmentarios mltiples s/ alteracin pulmonar

Probabilidad Intermedia
1 o 2 defectos de perfusin con alteracin pulmonar
Probabilidad Baja
Pequeos defectos de perfusin c/ alteracin pulmonar
Normal o casi normal
Sin defecto alguno de perfusin

Diagnostico de Embolia Pulmonar

Suspected pulmonary
embolism
Ventilation - perfusin scan
Normal perfusion
Pulmonary
embolism
ruled out

High-probability results
Pulmonary embolism
diagnosed

Nondiagnostic results

Compression ultrasonography or
impedance plethysmography
Abnormal

Pulmonary embolism
diagnosed

Normal

Pulmonary angiography
or serial compression
ultrasonography
or impedance
plethysmography
over a 14-day period

TEP - Diagnstico
:

Angiografa Pulmonar
Indicaciones:

Pac c/ datos clnicos y tests no invasivos contradictorios

Pac c/ Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo
de anticoagulacin o si se est considerando trombolisis
o interrupcin de la vena cava
Puede ser apropiada como examen diagnstico inicial en
pacientes hemodinamicamentes inestables

Angiografia Pulmonar

Es el Gold estndar para el DX EP sin embargo 3 %

no dx
Examen invasivo
Complicaciones menores en el 5% usualmente
relacionada a la insercin del catter o la Reaccin
de la sustancia de contraste
1% de los pacientes tienen complicaciones mayores
(distres, IRA ; hematomas )

TEP - Diagnstico
Otros estudios diagnsticos

Estudio de TVP:

Puede soportar el Dx de TEP en pacientes con Scan

V/Q no diagnstico

TEP - Tratamiento

Heparin EV hasta que Dx sea D/C

HNF o HBPM

Warfarina

Otras recomendaciones:

Reposo hasta que anticoagulacin sea

teraputica
Vendaje elstico hasta que pacientes
inicien deambulacin ( Sd posttrombotico)