Expediente clnico

Dr. Ramn de J. Villar Prieto.

NOM-168-SSA1 del expediente

clnico
Regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una
cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de
enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.
Establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del
expediente clnico.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en
el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los
prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los trminos
previstos en la misma.

Mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los

servicios de salud.

*Integrado por:
Historia Clnica.
Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete.
Teraputica empleada y resultados obtenidos
Diagnsticos o problemas clnicos.
Nota de evolucin.
De acuerdo con el estado clnico del
paciente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento.
Diagnsticos
Tratamiento e Indicaciones mdicas,
(medicamentos).

Historia clnica

Documento vlido clnica y legalmente.

Conjunto de documentos en los que se contienen los

datos, valoraciones e informaciones de cualquier tipo
sobre la situacin y la evolucin clnica de los pacientes
a lo largo de su proceso asistencial, as como la
identificacin de los mdicos y dems profesionales que
intervinieron en ste.

 Objetivos:
Identificacin del paciente, conocimiento de
enfermedades, adaptacin del tratamiento a sus
condiciones fsicas y mentales, garanta mdico legal.
Conformada por:
Ficha de identificacin del paciente.
Antecedentes heredo familiares.
Antecedentes personales no patolgicos.
Antecedentes ginecobstetras.
Antecedentes personales patolgicos.
Padecimiento actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploracin fsica.
Diagnstico.
Informes de estudios de laboratorio y gabinete.
Plan de tratamiento.
Teraputica empleada.

*Historia clnica
odontolgica
Integrada por:
Historia mdica del paciente.
Odontograma.
Modelos de estudio.
Cariologa.
Periodontologa.
Detalles dentales realizados.
Informe para el mdico.
Notas de evolucin.

Consentimiento
informado

 Documento de comn acuerdo entre el

paciente y/o su familia o representante
legal; y el profesor de salud el cual se
acepta bajo debida informacin, los
riesgos y beneficios esperada bajo un
procedimiento mdico quirrgico; con
fines diagnsticos, teraputicos y de
rehabilitacin.

 Elementos que lo integran

Nombre y apellido del paciente y mdico.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolucin
natural.
Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que
consiste y como se llevar a cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar
de la ciruga y consecuencia de la denegacin.
Informacin sobre riesgos de la ciruga, probables
complicaciones, mortalidad y secuelas.
Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la
ciruga propuesta.
Explicacin sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros
grficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir
resultados o iconografa en Revistas Mdicas y/o mbitos
cientficos.
Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier
momento antes de la ciruga.
Satisfaccin del paciente por la informacin recibida y
evacuacin de sus dudas.
Fecha y firma aclarada del mdico, paciente y testigos, si la
hubiere.

Bibliografa
Expediente Clnico Odontolgico.
Juan Medrano Morales, Franco Prez Mata

NOM-168-SSA1 del expediente clnico.

http://noticias.juridicas.com/base_datos/C
CAA/ga-l3-2001.html

[Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del

consentimiento informado y de la historia clnica
de los pacientes]