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OSTEOPOROSIS

DEFINICIN:
Enfermedad esqueltica generalizada, caracterizada
por disminucin de la masa sea y deterioro de su
microarquitectura, que conduce al aumento de la
fragilidad y riesgo de fractura.

TIPOS DE OSTEOPOROSIS
PRIMARIA:
Tipo 1. Postmenopusica.
En los 5 primeros aos la prdida es de el 2- 3% por ao.
La deficiencia estrognica antes de la menopausia aumenta
la prdida de hueso.
Tipo 2. Senil
Disminuye la produccin de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorcin
de calcio; aumenta la PTH.

SECUNDARIA:
Tipo 3. Otras enfermedades

OSTEOPOROSIS
SECUNDARIA

Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo
Diabetes M. 1
S. Turner
Insuf. Renal
Mieloma M.
Inmovilizacin
Osteogenesis imperfecta

Hipertiroidismo
S. Cushing
Hipercalciuria ID.
S. Klinefelter
Insuf.hepatica
Enf. Metastasica
A. Reumatoide
Radioterapia

OSTEOPOROSIS
SECUNDARIA
Gastrectoma
Reseccin intestinal
Defic. de calcio
Defic. Vitamina D
Def. Vitamina C
Anorexia
Intolerancia a la lactosa

Proceso de remodelado seo

Remodelacin
completa

Etapa de Reposo

Inicio

Resorcin
Osteoclasto
(proceso ~ 2 semanas)

osteoblastos

Fase Reversa

Formacin
Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28.

Patofisiologa de la osteoporosis
Remodelacin sea
Reposo
Hueso

Activacin
Resorcin

Osteoclasos
Hueso
Reversa
Formacin

Osteoblastos
Hueso

Hueso
Osteoide

Mineralizacin

FACTORES DE RIESGO

LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:

El Pico Mximo de DMO.


Rango de prdida sea.
Ambos influenciados por factores
genticos y ambientales.

FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES:
Gnero
Edad
Tamao corporal
Constitucin fsica
Origen tnico
Historia familiar

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES:
Alteracin de hormonas sexuales.
Tabaquismo.
Anorexia o bulimia.
Baja ingesta Ca++ o Vit D.
Medicamentos.
Vida sedentaria o inmovilizacin.
Alcoholismo.

DEFINICIN DE OSTEOPOROSIS

Hueso normal: Score T hasta -1 DS.


Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.
Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.
Osteoporosis establecida: incluye la
presencia de una fractura no traumtica.

OMS: CAMPANA DE GAUS

T-Score
WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.

OSTEOPOROSIS: DIAGNSTICO

DEXA central
(Dual-Energy X-ray
Absorptiometry)
permanece como el
standard diagnstico
state-of-the-art
La densidad sea es el
medio ms importante
para predecir riesgo de
fractura

DEXA

El mtodo de mayor aceptacin.


Seleccin del lugar
Comparacin entre los equipos
Precisin
Comparacin entre la valoracin
central y perifrica
Indicaciones

Score T y Score Z

Score T: nmero de desviaciones

standard comparado con el PMDO


(25 - 30 aos)
Score Z: nmero de DS comparado
con individuos de la misma edad y
sexo.

DEXA

Artefactos en la medicin de
columna
Escoliosis
Artrirtis degenerativa
Fracturas por compresin
Espondilitis
Calcificaciones articas
Cambios quirrgicos

DEXA

Seleccin del lugar.


Escoliosis: no escoger columna
Perimenopausia, menopausia

temprana: columna.
Despus de los 65 aos: cadera,
antebrazo

Arquitectura
Existe un amplia relacin entre la proporcin de trabeculas del hueso
esponjoso y su conectividad, con fracturas vertebrales por compresin.

Se investiga en la actualidad con tcnicas seguras, no invasivas que aseguren


el concepto de arquitectura sea.
Biopsias seas virtuales con el uso de imgenes de resonancia magntica
nuclear (MRI)
Oteoporos Int 2004;15:411-419

OSTEOPOROSIS
FACTORES
DE RIESGO

EDAD

DISMINUCION DE LA MASA OSEA


PROPENSION A
CAIDAS

CALIDAD OSEA BAJA

FRACTURAS

Fractura vertebral

FRACTURA
VERTEBRAL

LABORATORIO CLINICO

El Laboratorio se torna importante en los


siguientes aspectos aspectos:
Para valorar el remodelado seo
Precisar alteraciones hormonales
Descartar causas secundarias

MARCADORES BIOQUIMICOS
DEL REMODELADO OSEO
Son un nuevo grupo de pruebas de
Laboratorio que proporcionan
informacin sobre la velocidad con la
que ocurren los cambios metablicos
seos

MARCADORES BIOQUIMICOS
DEL REMODELADO OSEO
Los marcadores de formacin son protenas producidas
por los osteoblastos y se miden en suero e incluyen:
Fosfatasa alcalina sea
Osteocalcina
Propeptidos C y N de Colgena tipo1

MARCADORES BIOQUIMICOS
DEL REMODELADO OSEO
Los marcadores de resorcin son principalmente
producto de la degradacin de la Colgena tipo 1 el
principal constituyente de la matriz sea orgnica.
Hidroxiprolina
Galactosilhidroxilisina
Los enlaces de Piridinolina y Deoxipiridinolina
Telopeptidos C-terminal y N-terminal

Marcadores Bioqumicos del


Remodelado seo
Su medicin permite evaluar la actividad metablica sea
para mantener constante la concentracin sangunea de
Ca++ (inico) y para renovar permanentemente el tejido
seo:
Formacin o sntesis osteoblstica
Resorcin o degradacin osteoclstica

MARCADORES BIOQUIMICOS
DEL REMODELADO OSEO
Aunque controvertida, su utilidad es importante porque:
Predicen la perdida de masa sea
Tras la menopausia aproximadamente el 30% de las mujeres,
tienen una perdida sea acelerada, su identificacin precoz
permitira detectarlas e instaurar el tratamiento preventivo

MARCADORES BIOQUIMICOS
DEL REMODELADO OSEO
PREDICEN EL RIESGO DE DESARROLLAR FRACTURAS
Se ha demostrado que los marcadores principalmente los de
resorcin, pueden ser un factor de riesgo
independientemente de la masa sea para fracturas.
Se incrementa la capacidad predictiva para detectar el riesgo
de fractura con DMO

MARCADORES BIOQUIMICOS DEL


REMODELADO OSEO
PREDICEN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La disminucin del valor del marcador puede observarse a los
3 meses (Resorcin)
Los de (Formacin) son mas tardos 3 a 6 meses

MARCADORES BIOQUIMICOS DEL


REMODELADO OSEO
Existe un inters creciente por los marcadores y estn en
desarrollo:
Gactosilhidroxilisina
Sialoprotena sea
Isonzima 5b de la FART
Pptido helicoidal de la cadena alfa 1 de
Colgena tipo 1

OSTEOPOROSIS
SECUNDARIA
Es en este aspecto donde el Laboratorio
es de particular importancia.
El Laboratorio define el origen de la
Osteoporosis.

LABORATORIO
Las principales alteraciones hormonales se refieren
principalmente a los hipogonadismos tanto en la mujer
como en el varn y a la hiperprolactinemia.
Los perfiles :
Estradiol, Progesterona y FSH
Testosterona libre, total y LH. Homocisteina
Determinacin de Prolactina

LABORATORIO

Estudios necesarios:
Citologa hematica
Qumica sangunea
Examen general de orina

LABORATORIO
Calcio srico
Albmina srica (se agregan 0.8 mg/dl al valor de calcio por cada Gr.
de albmina que se encuentre abajo de 4 Gr.
Calcio inico
Fsforo
Fosfatasa alcalina
Relacin Calcio/Creatinina
Calciuria de 24 horas

LABORATORIO
Dependiendo de cada caso, el Laboratorio es de gran ayuda
en :
Determinacin de niveles de DFH.
Pruebas de funcionamiento heptico, incluido el TTP
Determinacin de Cortisol

LABORATORIO
Paratohormona (molcula intacta)
Puede elevarse tambin en: Hiperparatiroidismo secundario al
uso de Tiazidas, Litium.
Hipercalcemia hipocalciurica
Hiperparatiroidismo terciario con insuficiencia renal crnica
terminal
Hiperparatiroidismo familiar: Neoplasia endocrina mltiple

LABORATORIO
Vitamina D
25 Hidroxi vitamina D
1-25 Dihidroxi vitamina D
Su determinacin puede ser til para demostrar su deficiencia,
la cual suele ser mas importante en el adulto mayor

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

DIETA

EJERCICIO

PREVENCION DE CAIDAS

PROTECTORES DE CADERA

PREVENCION DE CAIDAS

Vista

Fuerza muscular

Estabilidad

Reflejos

Inductores de sueo

PREVENCION DE CAIDAS

Alfombras sueltas

Obstculos

Iluminacin

Animales domsticos

Zapatos

Juguetes

Piso resbaloso

La meta del tratamiento


de la osteoporosis
no es solamente formar hueso,
sino reducir
el riesgo de fractura
lo mas pronto posible

EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

Frmaco aprobado por el FDA y con publicaciones


cientficas internacionales.

Aumento de DMO con calidad sea normal.

Reduccin del riesgo de fractura en la columna y


cadera.

Reduccin en el metabolismo seo.

Demostracin de eficacia temprana y a largo plazo.

Seguro y bien tolerado.

ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

RESORCION

FORMACION

Vitamina D + Calcio

PTH + Calcio

TRH + Calcio

Fluoruro

Tibolona + Calcio

Anablicos

Calcitonina + Calcio

SERMs + Calcio

Bifosfonatos +Calcio

RECOMENDACIONES DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS


FOUNDATION PARA TRATAMIENTO / PREVENCION

Ingestin de calcio: 1200 mg/da.

Vitamina D: 400-800 UI/da para pacientes de alto riesgo.

Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.

Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.

Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.

Considerar tratamiento profilctico, si:

Puntaje T < 2.0, o < 1.5 con factores de riesgo.

TRH es el tratamiento de primera eleccin.


National Osteopososis Foundation, 1998

RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA


VIDA
NIH (1994) INM USA (1997)

EDAD
Nias Nios
Nias Nios
Nias Nios
Hombres
Hombres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Embarazo
Lactancia

(aos)

0-5
6-10
11-24
25-65
Mayores de 65
25-50
50-65
61-75*
75 o ms*

* Suplementar con 500-1000 mg/da evita la prdida sea

mg/da
400-600
800-1200
1200-1500
1000
1500
1000
1500
800
800
1200
1200

APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTES


SALES DE CALCIO

Carbonato de Calcio
Fosfato de Calcio
Citrato de Calcio
Lactato de Calcio
Acetato de Calcio
Cloruro de Calcio
Gluconato de Calcio

40%
29%
25%
20%
15%
15%
10%

SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

Se

recomienda

en

personas

que

tengan

deficiencia de vitamina D.

Mayores de 65 aos que no pueden o no


quieren tomar el sol.

La dosis debe ser de 400 a 800 unidades


internacionales por da.

INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN


MUJERES POSTMENOPAUSICAS

Incidencia de fracturas

40
Estrgenos
Controles

30

20

10

0
0

10

15

20

Aos de la menopausia
Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH

Tratamiento de los sntomas menopusicos

Prevencin y tratamiento de la atrofia urogenital

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis

Prevencin de la enfermedad cardiovascular

Prevencin de las alteraciones cognitivas

Contenido Mineral del Hueso


Metacarpiano mg/mm2

LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO


DE HIPOESTROGENISMO

44
42
40
38
36

34

A
A
A

Partir
Partir
Partir

de
de
de

la Ooforectoma
3 Aos Despus de la Ooforectoma
6 Aos Despus de la Ooforectoma

Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847

8
Aos

10

12

14

16

DEFINICION DE SERM
Hueso

Cardiovascular

Agonista

Selective
Estrogen
Receptor
Modulator

Modulador
Selectivo de
Receptores
Estrognicos

Antagonista
Mama

Endometrio

EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL


FEMUR DMO
ESTUDIO MORE 48 meses

Columna lumbar

4
3

Cuello del fmur

-1

-1

-2

-2

12

24
Meses

36
Placebo

48

12

Raloxifeno 60 mg/d

Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556

24

36

48

Meses
*P<.001 vs placebo

EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS


VERTEBRALES

% de mujeres con
fracturas vertebrales

40

Estudio MORE - 48 meses

35

Placebo
Raloxifeno 60 mg/d

RR 0.66
(95% CI = 0.55-0.81)

30
25

34%

20
15
10
5
0

RR 0.51
(95% CI = 0.35-0.73)
49%

Sin fracturas
vertebrales anteriores

Con fracturas
vertebrales anteriores

Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229

EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS

Incidencia de fracturas (%)

VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AO

1.5

RR 0.32*
(95% CI = 0.13, 0.80)
68%

0.5

n=19

n=6

Placebo
N=2576

Raloxifeno 60 mg/d
N=2775

Conjunto de varios subestudios


Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197

*P=0.01

RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS

Beneficios

Aumento de la masa sea


Disminucin nmero de
fracturas vertebrales
Ausencia de dolor mamario
Ausencia de sangrado genital
Potencial para reducir riesgo
de cncer de mama

Riesgos

Aumento de bochornos
Aumento de calambres
Aumento del riesgo de
TVP y embolismo pulmonar

CALCITONINA
1)

HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrpicas, junto


con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el
metabolismo mineral, seo, renal, gastrointestinal, sistema
nervioso central, etc. Tiene 32 aminocidos y posee un peso
molecular de 3500 daltons.

2)

MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de


tiroides.

3)

FRMACO:
teraputicos

las

calcitoninas

(hipercalcemia,

ms
Paget,

utilizadas

con

osteoporosis,

fines

distrofia

refleja, etc.) son las sintticas de salmn, anguila, humana y


de cerdo.

CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN


LOS ESTUDIOS CLINICOS

Evento
Rinitis
Sntomas nasales
Lumbalgia
Artralgia
Epistaxis
Cefalea

Calcitonina
Nasal
(n = 131)

Placebo
(n = 341)

12.0%
10.6%
5.0%
3.8%
3.5%
3.2%

6.9%
16.0%
2.3%
5.3%
4.6%
4.6%

Reportados por ms de 3% de pacientes usando calcitonina


nasal.
Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276

Bisfosfonatos
Estructura qumica y accin farmacolgica

pirofosfato

bisfosfonato

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas


importante de agentes antiresorptivos usados en el
tratamiento de las enfermedades metablicas seas.
Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e
hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad
de Paget.

Bisfosfonatos

Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se


dirigen al mineral seo, donde son internalizados
selectivamente por los osteoclastos e inhiben su
funcin.
Despus de 30 aos de uso clnico, sus
mecanismos moleculares de accin apenas
comienzan a clarificarse.

Bisfosfonatos

Se excretan por via renal, tienen una

vida media plasmtica corta y una vida


media larga en el tjido seo.
Disminuyen la formacin y, en mayor
proporcin, la resorcin sea.
Aumentan la DMO en columna y
cadera

BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Alimento (Ca) interfiere con la
absorcin

Plasma
La absorcin
intestinal es
baja:
0.5%-10%

Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80

Absorcin rpida y total por el


hueso: 20-80%

Liberacin lenta
del hueso

No hay
excrecin biliar

La orina es la principal va
de eliminacin. No hay
metabolitos.

Generaciones de Bisfosfonatos
Generacin

Modificacin
qumica

Ejemplos

Potencia
antiresorptiva

Primera

Cadena corta, de
grupo alquilo o
halido

Etidronato
Clodronato

Segunda

Grupo amino
terminal

Alendronato
Pamidronato

100
1,000

Tercera

Cadena cclica
Amina terciaria

Risedronato
Zolendronato

1,00010,000

1-10

BIFOSFONATOS

Etidronato
Tiludronato
Clodronato
Neridronato
Pamidronato
Alendronato
Ibandronato
Risedronato
Minodronato
Zolendronato

POTENCIA
1
10
10
100
100
1000
1000 a 10,000
1000 a 10,000
> de 10,000
> de 10,000

BIFOSFONATOS
INDICACIONES
Usados en:

Hipercalcemia asociada al cncer.


Enfermedad de Paget.
Osteoporosis postmenopusica.
Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Osteoporosis en hombres.

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1 0
-2

Columna lumbar
P<0.001

Placebo
ALN 5
ALN 10

12

24

meses

36

% var. DMO en c. femoral

% var. DMO en col. lumbar

ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1 0
-2

Cuello
Colo do
delfmur
fmur
P<0.001
P<0.001
Placebo
ALN 5
ALN 10

12

24

meses

Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43

36

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS


FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AO
Control
61%
P<0.001

Pacientes (%)

15

10

Risedronato 5 mg

Pacientes de alto
riesgo

65%
P<0.001

96%
P=0.001

77%
P=0.037

VERT-NA

VERT-MN

VERT-NA

Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52


Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91

VERT-MN

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE


FRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AOS

Pacientes (%)

33%
P=0.063
39%
P=0.023

Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999

36%
P=0.005

ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA


RISEDRONATO 5mg FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AO
Reduccin del riesgo en todos los niveles
RIS 5mg

7
15
13
18
22
16
14
16
27
31
25
21
15

240
fracturas

30

Nmero de pacientes

4
4
4
3
6
8
9
13
7
7
6
5
4
30

80
fracturas

ALENDRONATO VS. RISEDRONATO


ESTUDIOS ENDOSCOPICOS

Dos estudios fueron realizados para comparar la


incidencia lceras gstricas despus del
tratamiento diario con risedronato 5 mg y
alendronato 10 mg.
El risedronato 5 mg mostr una menor incidencia de
lceras gstricas que el alendronato.
Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para
irritacin gstrica.
Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8
Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7

Identification and fracture outcomes of


undiagnosed low bone mineral density in
postmenopausal women.

Results from the National Osteoporosis Risk


Assessment (NORA)
JAMA, 286: 2815, diciembre 2001

Baja masa osea

Es el mejor predictor de fractura en mujeres


postmenopusicas asintomticas.

La disponibilidad de tecnologas porttiles de bajo costo para


examinar sitios esquelticos perifricos ha mejorado el
acceso a la medicin de la DMO

NORA

200,160 mujeres postmenopusicas mayores de 50 aos,


que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis
No se excluyeron las que reciban estrgenos
Sin diagnstico previo de osteoporosis
Edad promedio: 64.5 + 9.3 aos
90% de raza blanca

Significativamente
Mayor Probabilidad de Op

Aos desde la menopausia, independiente de la edad cuando


fueron ms de 30 aos
Salud autocalificada como pobre
Historia personal de fractura de cadera, columna, mueca o
costillas
Historia materna de osteoporosis
Historia materna de fractura despus de los 45 aos de edad

Mayor Riesgo de Op en Fumadoras

Presentes
Pasadas

1.58
1.14

Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides

1.63

Menor Riesgo de Op
Uso de estrgenos en la menopausia

Presente
Pasado

0.27
0.77

Ejercicio

0.86

Diurticos

0.81

Conclusiones: NORA

Los factores protectores de la DMO incluyen:

IMC alto
Herencia afro-americana
Uso de estrgenos
Uso de diurticos
Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras

Conclusiones NORA

Los datos obtenidos demuestran el valor clnico prctico


derivado de una sola medicin perifrica de la DMO en
mujeres postmenopusicas
Considerando los elevados costos econmicos y sociales de
las fracturas osteoporticas, deben implementarse
estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la
osteoporosis

GRACIAS