Hipertensin Arterial

Dr. Luis Plubins

Tcnica toma presin arterial

1. Usar de preferencia un manmetro de mercurio. Tambin se

pueden emplear manmetros anaeroides o electrnicos
recientemente calibrados.
Los manmetros de mercurio y los anaeroides deben estar
ubicados con la escala a la altura de los ojos del operador.

2. Usar un manguito de tamao apropiado:

EXTENCIN DEL MANGUITO = CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO
4 (cm)/2,5

3. El manguito debe estar centrado en la arteria braquial y su borde

inferior a 3 cm sobre el ecuador de la fosa cubital anterior.

Tcnica toma presin arterial

4. El paciente deber estar cmodo, en silencio y
en reposo por 5 minutos, sentado en silla con
respaldo, con los pies apoyados y el brazo
extendido a la altura del corazn sobre una
superficie que lo soporte.
5. La primera medicin deber ser de la PA
palpatoria, insuflando el manguito hasta una
presin 30 mmHg sobre la cual desaparece el
pulso braquial.
Posteriormente tomar la PA auscultatoria bajando
la columna de mercurio a una velocidad de 2
mmHg por latido.

Tcnica de toma presin arterial

6.Presin arterial sistlica es la presin en la cual
claramente aparecen los sonidos de Korotkoff (Fase
I ) y Presin arterial Diastlica es la cifra en la cual
desaparecen (Fase V). En el caso que los sonidos
persistan hasta valores cercanos al cero, se
considerar como PAD aquella cifra observada en el
momento que los sonidos cambian de intensidad.
7. Posteriormente la PA se deber controlar despus
de 2 minutos de pie.
8. Es recomendable medir la presin arterial en
posicin de pie peridicamente en todo hipertenso en
tratamiento y su medicin en posicin sentado y de
pie es obligatoria en ancianos, diabeticos y en todo
paciente con disfuncin autonmica, de causa
orgnica o medicamentosa

Tcnica de toma presin arterial

9. En caso de arritmias promediar varias
mediciones de PAS y PAD. La PA dada por
extrasstoles aislados debe ser ignorada.
10. Si hay tomas sucesivas de PA, deben
estar separadas por uno o ms minutos.
11. La PA debe ser controlada en ambos
brazos, al menos la primera vez, y luego
continuar con aquel que tiene
consistentemente una mayor presin

La Hipertensin arterial (HTA), es una condicin

patolgica caracterizada por un alza mantenida de
las cifras de presin arterial sobre valores
considerados normales.
Forma parte de un sndrome que aparte del alza de
la presin arterial, tiene alteraciones como
resistencia insulnica, la dislipidemia y la
trombognesis que aumentan el riesgo
cardiovascular.
De hecho se considera la HTA como un factor de
riesgo cardiovascular y, en la medida que sus cifras
son ms altas y mantenidas en el tiempo, mayor es
el dao cardiovascular (CV) que produce

Hipertensin Arterial
Diversos estudios han mostrado que
cifras inferiores a 140 mmHg de presin
sistlica y 90 mmHg de presin diastlica
obtenidas en varias tomas, idealmente
con equipos certificados y tomadas en
condiciones estndar, tienen una
repercusin patolgica menor que las
cifras obtenidas sobre esos valores.

Hipertensin Arterial

Se sabe que el dao comienza

con cifras superiores a 110/75
mmHg.

Prevalencia Hipertensin Arterial

en Chile
La ENS del 2003 muestra una cifra de
prevalencia de 33,7%. sabemos que la
prevalencia difiere segn nivel educacional,
urbanizacin y posiblemente otras variables.
El estudio de Fasce, en la 8 regin del pas,
muestra un aumento de la prevalencia de
18.6% en 1988 a 21.7% en el ao 2004 con
poblaciones comparables.

Consecuencias Clnicas de la
Hipertensin Arterial
La hipertensin produce dao
cardiovascular por dos mecanismos:
1.-Por accin directa sobre los rganos de
choque
2.-Por complicaciones secundaria a la
ateromatosis

1.- Por accin directa sobre los rganos de

choque.
Hipertrofia ventricular izquierda
Insuficiencia cardiaca
Hemorragia intracerebral y subaracnoidea
Infartos lacunares
Encefalopata hipertensiva
Nefroesclerosis (benigna o maligna)
Diseccin de la aorta
Retinopata hipertensiva grado III o IV

2.- Por complicaciones secundarias a la ateromatosis.

Cardiopata coronaria
Accidente vascular cerebral trombtico
Crisis isqumica cerebral transitoria (TIA)
Ateromatosis artica
Estenosis de arteria renal ateromatosa
Enfermedad arterial oclusiva de extremidades
inferiores
Ateroembolismo
Embolia de colesterol (retina, rin)

Hipertensin Arterial

El mayor problema para lograr disminuir

el impacto sanitario que produce la
hipertensin arterial, es el desconocimiento
de serlo y la poca adherencia al tratamiento y
normalizacin de las cifras.

En la ENS solo el 60% de las personas

en quienes se detect hipertensin conocan
su condicin, de ellos el 36% (o sea un
21.6% del total) estaba en tratamiento
farmacolgico y entre stos, slo el 33%( un
11.8% del total) estaba normotenso

Hipertensin Arterial
rganos Diana ( choque)

Corazn
Rin
Cerebro
Ojos
Vasos perifricos
Aorta

Hipertensin Arterial y Albuminuria

Las directrices europeas del 2007 sobre la
hipertensin recomendaban que se
cuantificara la micro albuminuria al inicio
en todo paciente hipertenso y reevaluar
esta variable a los seis meses o al ao
para ver cun eficaz ha sido el tratamiento
para reducir el riesgo vascular en general

Nuevo anlisis del estudio ONTARGET: vigilancia de la

albuminuria para pronosticar el riesgo cardiovascular y mortalidad
23.000 pacientes

Un incremento del doble en la albuminuria con

respecto al valor inicial a los dos aos en un 28% de
los participantes, se relacion con un incremento de la
mortalidad de casi un 50% (cociente de riesgos
instantneos [CRI]: 1,47; p < 0,0001).
En tanto que una disminucin de la albuminuria (por
lo menos a la mitad, observada en un 21% de los
pacientes, se relacion con una disminucin de la
mortalidad (CRI: 0,85; p = 0,025), en comparacin con
los que tenan cambios leves menos importantes en la
albuminuria, aun despus del ajuste con respecto a
factores de confusin

Retinopata Hipertensiva
La hipertensin produce en los vasos
retinales:
Vasoconstriccin
Vasos mas delgado

Arterioloesclerosis
Aumento del brillo arteriolar
Hilos de cobre
Hilos de plata
Cruses arteriovenosos
Necrosis fibrinoide (maligna)

Retinopata Hipertensiva
Aguda:
Vasoconstriccin generalizada
Hemorragias
Exudados algodonosos
Edema retiniano
Prdida de visin

Crnica:
Los elementos crnicos ya descritos
Microaneurismas

En 1939 Keith et al. definieron la clasificacin de KeithWagener-Barker (KWB) para la Retinopata Hipertensiva
Crnica:
Grupo I Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con
algo de tortuosidad en pacientes con hipertensin
moderada.
Grupo II Las anormalidades retinales incluyen a aquellas
del grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y
angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes
sin o con mnimo compromiso sistmico.
Grupo III Las anormalidades incluyen aquellas de los
grupos I y II y tambin hemorragias, exudados, manchas
algodonosas y constriccin arteriolar focal. Muchos de
estos pacientes presentan compromiso cardiaco,
cerebral o renal
Grupo IV Incluye a las anormalidades de los grupos
anteriores y usualmente son ms severas. Existe
adems edema de papila, y algunos pacientes
presentan manchas de Elchnig. El compromiso cardiaco,
cerebral y renal es ms severo

Factores que Influyen en el Pronstico

Factores que Influyen en el Pronstico

Factores que Influyen en el

Pronstico

Factores que Influyen en el

Pronstico

Crisis Hipertensiva
Crisis Hipertensiva, es la situacin clnica
derivada de un alza brusca de la presin
arterial (PA) , que obliga a un manejo
eficiente, rpido y vigilado de la presin
arterial, ya sea por los riesgos que implican
las cifras tensionales por si mismas, o por su
asociacin a una condicin clnica
subyacente que se agrava con ascensos
discretos de la presin arterial.
Dentro de ella podemos distinguir:
1. Emergencia Hipertensiva
2. Urgencia Hipertensiva

Emergencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva, es la situacin
clnica en que la PA es de tal magnitud o,
las circunstancias en las que la
hipertensin se presenta son de tales
caracteres, en que la vida del paciente o
la integridad de rganos vitales estn
amenazadas, lo que obliga a su control
inmediato en minutos u horas

CAUSAS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

1) Hipertensin asociada a:
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Insuficiencia coronaria aguda
Aneurisma disecante de la aorta
HTA severa ms sndrome nefrtico agudo
Crisis renal en la esclerodermia
Hemorragia intracraneana:
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo encfalo craneano
Ciruga con suturas arteriales
2) Encefalopata hipertensiva-Hipertensin maligna
3) Eclampsia
4) Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de
catecolaminas
5) Crisis hipertensiva post :
Supresin brusca de clonidina
Interaccin de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO
Cocana

Urgencia hipertensiva
Urgencia hipertensiva es la situacin
clnica en la que los riesgos de la PA
elevada hacen que deba ser controlada
en forma rpida, en das, no siendo
necesario hacerlo en forma inmediata

Causas de Urgencia
Hipertensiva
1) Hipertensin con PAD > 130 mm Hg no
complicada
2) Hipertensin asociada a Insuficiencia cardiaca
sin EPA ,Angina estable o Crisis isqumica
transitoria
3) Hipertensin severa en trasplantado
4) Urgencias de manejo intrahospitalario
5) Infarto cerebral
6) Pre-eclampsia con presin arterial diastlica >
a 110 mm Hg

Hipertensin Maligna

Hipertensin con cifras elevadas,

generalmente con diastlicas sobre 130
mmHg, que presenta severo y progresivo
dao de los rganos blanco: ojos, riones,
corazn y cerebro

Datos Obligatorios
Anamnesis
1.-Duracin y niveles de PA
2.-Sntomas:
Repercusin Sistmica
Etiologa ( Incluir medicamentos y drogas ilcitas)
Disfuncin sexual
3.-Antecedentes Personales:
Tabaco, DM, HLP, Gota.
Actividad fsica
Cambio reciente de peso
Patologas concomitantes
Terapias Previas
Uso de otros medicamentos.
4.-Evaluacin Diettica:
Ingesta de sodio, Alcohol, grasa saturadas.
5.-Estado psico-social :
Todo lo que puede alterar adhesividad a Rp

Datos Obligatorios
Examen fsico
1.-Mediciones de PA: . 2, separadas x 2, Pte sentado o
de pie.
Verificar PA contra lateral.
2.-Peso, talla, IMC, circunferencia de la cintura.
3.-Fondo de ojo.
4.-Cuello: Yugulares, tiroides, soplos.
5.-Corazn: Frecuencia cardaca, ritmo, ventrculo
izquierdo, clic, soplos, R3 y R4.
6.-Pulmn: Signos de bronco espasmo.
7.-Abdomen: Riones grandes, Masas, soplos, Aorta.
8.-Pulsos perifricos.
9.-Evaluacin Neurolgica

Datos Obligatorios
Laboratorio Mnimo::
1.-Creatinina
2.-Electrlitos plasmticos
3.-Glicemia
4.-Perfil Lipdico
5.-Orina completa.
6.-Electrocardiograma de reposo

Monitoreo Ambulatorio de la
Presin Arterial: MAPA

Hipertensin del delantal blanco

Hipertensin episdica.
Resistencia a medicacin antihipertensiva
Sntomas hipotensivos en pacientes con
medicamentos antihipertensivos
Evaluacin de la medicacin en
hipertensos de alto riesgo cardiovascular
Disfuncin autonmica
Medicin de la presin arterial nocturna.

Hipertensin Arterial y Embarazo:

Durante el embarazo normal, la presin arterial es
significativamente menor que en el resto de las
mujeres de las mismas edades. No es infrecuente
encontrar PA. con valores de 90/60 mmHg.
En el primer trimestre cifras de PA diastlicas > de 80
mmHg, hacen diagnstico de HTA; posteriormente
valores > de 85 mmHg harn ese diagnstico. En
general la presin diastlica igual mayor de 90
mmHg, sirve en forma simple y prctica para definir
esta entidad patolgica

Consideraciones Clnicas en el Adulto

Mayor
En ellos el control adecuado de los factores de riesgo
cardiovascular es beneficioso en igual o mayor
medida que en los ms jvenes.
En el ao 2025 representaran el 12% de la poblacin
chilena
Tienen disminucin de la sensibilidad gustativa por lo
que aumenta el consumo de sal.
Es mas frecuente la pseudo hipertensin.
La sensibilidad de baro receptores es menor
(hipotensin postural mas frecuente).
La rigidez arterial es mayor y da presiones
diferenciales de gran magnitud.(utilidad de ciertos
frmacos)

Consideraciones Teraputicas en el Adulto

Mayor
Mono dosis mas bajas y titulando en forma
paulatina ( en especial los diurticos)
Calcio antagonistas de larga duracin
(amlodipino o felodipino)
Preferir beta bloqueadores con accin
vasodilatadora y siempre a dosis bajas
(carvedilol, celiprolol)
Inhibidores ECA y A.R.A.II inicialmente a
mitad de dosis (precaucin con alza de
creatinina o BUN)

Hipertensin arterial
Estudio etiolgico

Hipertensin arterial esencial o primaria

Multifactorial

Hipertensin arterial secundaria

Se considera que entre el 5 al 10 % son de
causa secundaria y de ellas la mitad son
tratables

Hipertensin
En el sistema circulatorio la Presin
Arterial (PA) = Debito por la resistencia
perifrica
PA = VOLUMEN DE EYECCIN X
RESISTENCIA PERIFRICA.

Hipertensin
El GASTO CARDACO dependen de: Volumen
de eyeccin x Frecuencia cardaca.
El volumen de eyeccin dependen de:
1.-Energa contrctil dependiente de:
Factores propios del msculo cardaco
Catecolaminas
2.-Retorno venoso dependiente de:
Volemia, gobernada por el manejo renal del sodio
en respuesta a seales hormonales (aldosterona,
Angiotensina, pptido natriurtico,
prostaglandinas)
Tono venoso, dependiente de catecolaminas

Hipertensin
La RESISTENCIA PERI FRICA (RP) depende
del dimetro de los vasos de resistencia
(arterolas) que est determinado por el balance
entre estmulos vasodilatadoras y
vasoconstrictoras y adems influye la estructura
(grosor de la pared) y reactividad del vaso.
Los estmulos vasoconstrictores son:
catecolaminas, angiotensina 2, aldosterona,
endotelina, y algunas prostaglandinas.
Los estmulos vasodilatadores estn dados
por: oxido ntrico, bradiquininas,
prostaglandinas, medulipina y adrenomedulina.

Hipertensin
Papel de la elasticidad de la aorta

Papel del rin

Control del VEC
Produce sustancias vaso activas

Hipertensin Arterial Esencial

Participacin del simptico
Expansin de volumen extracelular
Participacin del eje renina angiotensina
aldosterona
Aumento de la endotelina
Cambios en la pared arteriolar
Disminucin de la actividad vasodepresora
Resistencia a la insulina
Factores genticos
Teora integradora

Hipertensin Arterial Esencial

En 1972 Laragh y Brunner comunicaron que en
los HT esenciales se pueden encontrar 3
subpoblaciones de enfermos segn su Actividad
Rennica Plasmtica:
-Hipertensos hper reninemicos,
-Hipertensos normo reninemicos
-Hipertensos hipo reninmicos.
En un total de 219 enfermos, el 20 % perteneca
al primer grupo, el 50% al segundo y el 30 % al
tercero.

Hipertensin Arterial Esencial

No es posible en este momento integrar todos
los hechos descritos en una sola teora
armnica que explique la causa de la
hipertensin esencial.
En parte por nuestra falta de conocimientos y
por otro lado porque el universo de hipertensos
esenciales es heterogneo, formado por
subpoblaciones de enfermos con diferentes
patogenias de la HTA, quienes lo nico que
tienen en comn es el aumento de la presin
arterial.

Hipertensin Arterial Esencial

Es un hecho conocido por los clnicos que a veces es
posible identificar el mecanismo patognico
predominante de la HTA en algunos pacientes.
Es as como en hombres hipertensos jvenes, muchas
veces son evidentes los signos de hiperactividad
simptica.
Por otro lado hay enfermos en quienes el examen fsico
muestra evidencias de vasoconstriccin.
A diferencia de otros en los cuales se puede sospechar
una expansin del VEC al tener renina baja, creatinina
algo elevada por nefroesclerosis o leve tendencia al
edema como ocurre en mujeres en perodo peri
menopusico

Hipertensin Esencial : Patrones

fisiopatolgicos y sus marcadores clnicos
HTA VOLUMEN DEPENDIENTE
ARP suprimida
Creatinina
Nefroesclerosis
Buena respuesta a diurticos y restriccin Na
HTA CON TONO SIMPATICO
---Hipertensos jvenes
Taquicarda- manos sudorosas
Buena respuesta a bloqueadores
HTA RENINO DEPENDIENTE
Hipertensos jvenes
Vasocontraidos
ARP
Buena respuesta IEC
HTA POR HIPERMINERALOCORTICOIDISMO
K
ARP/ Aldosterona > 30

Hipertensin Arterial Esencial

Es posible que en un 50% de los

hipertensos sodio sensibles tengan como
trastorno inicial la incapacidad para
excretar el Na

Causes of secondary hypertension:

Renal

Renal parenchymal disease

Ureteral or bladder outlet obstruction
Renovascular Renovascular hypertension
Fibromuscular dysplasia
Atherosclerotic disease
Aortic coarctation
Endocrine
Primary aldosteronism
Pheochromocytoma
Cushings disease
Hypo- or hyperthyroidism
Hyperparathyroidism
Other
OSA

Atypical features suggesting secondary

hypertension
Historical
Early age of onset
Severe or accelerated course
Absent family history of hypertension
Resistant hypertension

Possible causes
Any secondary cause
Any secondary cause
Any secondary cause
Any secondary cause

Specific drug intolerances

Marked hypokalemia while taking a diuretic
Medication
Hyperaldosteronism,
Corticosteroid excess
Worsening hypertension after beta-blockade Pheochromocytoma
Acute renal failure after initiation or dose
increase of ACEI, ARB
Renovascular hypertension

Symptom
Spells, lability, orthostatism
Prostatism
Snoring, daytime hypersomnolence
Flash pulmonary edema
hypertension

Pheochromocytoma
Urinary obstruction
OSA
Renovascular

Physical examination signs

Cafe au lait spots,
Cervical fat pad, moon facies, pigmented
Striae
Thigh BP lower than brachial BP, continuous
murmur over back
Goiter or thyroid nodule
Large neck, narrow pharynx with soft tissue
Crowding
Abdominal systolic-diastolic bruit, multiple
arterial bruits
Large palpable kidneys

neurofibromas
Pheochromocytoma
Cushings disease
Aortic coarctation
Thyroid disease
OSA
Renovascular hypertension
Polycystic kidney disease

Laboratory findings
Hyperkalemia

Renal parenchymal disease, urinary

obstruction
Hypokalemia
Renovascular hypertension, primary
or secondary hyperaldosteronism
Elevated serum creatinine Renal parenchymal disease, urinary
obstruction, renovascular hypertension
Abnormal urinalysis
Renal parenchymal disease
Loss or blunting of nocturnal BP decrease
Any secondary cause
Disproportionate target organ damage
(cerebral lacunar infarcts, hypertensive
retinopathy, left ventricular hypertrophy,
renal failure)
Any secondary cause