LAPAROSCOPA:

GENERALIDADES

MR1 TITO JESS JAIME SALCEDO

INTRODUCCIN
Probablemente ningn otro progreso ha causado
tanto impacto en la comunidad quirrgica como
el advenimiento de la Ciruga por Video
Laparoscopa fines diagnsticos +
procedimientos teraputicos.
Durante el decenio pasado hubo un tremendo
crecimiento en el uso de las tcnicas de mnima
invasin.
Casi todos los procedimientos de ciruga general
se pueden realizar usando tcnicas mnimamente
invasivas .

INTRODUCCIN
Requiere no slo del entrenamiento del cirujano, sino
tambien del conocimiento de las caractersticas de los
equipos e instrumental, de sus ventajas y
limitaciones.
El conocimiento de las caractersticas de equipos
instrumental permitir el uso de ellos en forma
ptima evitando yatrogenias, el deterioro prematuro
de los equipos, una eleccin criteriosa del
instrimental de acuerdo a cada condicin en
particular.
El xito de un procedimiento + seguridad del paciente
uso apropiado y criterioso y conocimiento de
posibilidades y limitaciones de esta nueva tecnologa.

SELECCIN DE PACIENTES
Al igual que en todas las intervenciones quirrgicas, el
primer paso es elegir la operacin correcta para el
paciente.
Capacidad para tolerar anestesia requisito absoluto.
Pacientes con alteraciones de la tolerancia al ejercicio o
antecedente de falta de aliento Preop Cardilogo o
Neumlogo.
Pacientes con retencin grave de CO 2 pueden ser difciles
de manejar durante el intraoperatorio
neumoperitoneo exacerba ese estado.
N2O tambin para insuflacin peritoneal y ha
resultado seguro para uso laparoscpico. Estudio:
neumoperitoneo Disminucin del dolor posoperatorio
(CO )

SELECCIN DE PACIENTES
Valorar caractersticas del paciente o del procedimiento
que prolongarn el tiempo quirrgico
Antecedente de procedimiento abierto previo o de
mltiples procedimientos abiertos puede hacer que el
acceso al abdomen se torne difcil. Adherencias y cicatrices
en el campo quirrgico por intervencin quirrgica previa.
Operar a pacientes con obesidad grave es un reto torsin
en las portillas transabdominales fatiga al cirujano y
disminuye la destreza qx. Larga distancia objetivo
lejano.
La incapacidad para obtener un adecuado espacio de
trabajo hace imposible a la intervencin quirrgica
laparoscpica Fx en pacientes con dilatacin del
intestino por obstruccin intestinal.

El equipo para Ciruga Laparoscpica est

constituido por:
1. Sistema ptico.
2. Insuflador y su fuente de CO
2

3. Electrobistur
4. Sistema de aspiracin e irrigacin.
El sistema ptico est compuesto por:
a) Fuente de Luz fra
b) Fibra ptica
c) ptica o laparoscopio
d) Cmara de vdeo
e) Monitor de TV y video grabador

FUENTE DE LUZ FRA

Los procedimientos laparoscpicos teraputicos requieren de una
intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar.
La fuente de luz fra Storz modelo 450 V es la ms utilizada en nuestro
medio y proporciona 5000o Kelvin. Puede ser controlada en forma
manual o automtica. Al estar conectada a una unidad de video queda
controlada por ste, siendo regulada la intensidad luminosa en forma
automtica de acuerdo a los requerimientos del procedimiento.
La regulacin automtica de la intensidad de la luz depende entre
otros factores del dimetro de la ptica utilizada. Cuando se usan
laparoscopios de pequeo dimetro (5 mm) puede producirse una
sobreiluminacin de las estructuras, pese a la regulacin automtica
brillo exagerado en el monitor (puede disminuirse en forma manual)
LA FUENTE DE LUZ LO LTIMO EN ACTIVARSE Y LO
PRIMERO EN APAGARSE
Fuente Storz 450V ampolleta de 250 W (vida til 250 horas)
puede apagarse y reactivarse en forma inmediata; no tener periodo
refractario de refrigeracin: ventaja importante
Control peridico.

FIBRA PTICA
La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio u ptica a
travs de la fibra ptica (conductor de luz de fibra de
vidrio haz de gran cantidad de fibras de vidrio).
Transmisin luminosa prcticamente homognea para
todas las long. de onda (disminuido hacia el extremo azul
del espectro). No permiten paso de luz UV. Cantidad de
luz en el extremo: 1/3 de la luz incidente inicial.
Conductores transmiten calor eventuales quemaduras.
Conductores luminosos en los cuales la luz es transmitida
a travs de un lquido especial contenido en el cable
(menos flexible; prdida de luz proporcional al grado de
angulacin) luz ms intensa que los de fibra de vidrio.
Desinfectados en soluciones y no puede ser expuestos al
gas ni autoclave!!

LAPAROSCOPIO
Instrumento tubular dotado de lente de aumento variable de 18x o
20x, utilizado para iluminar cavidad abdominal y recoger las
imgenes, transmitindolas a la cmara de vdeo.
Distintos tipos segn su dametro y el ngulo de visin que
proporcionan. En nuestro medio 10 mm (ms utilizada) y de 0o
(visin de tipo terminal, similar al ojo humano). En oportunidades
puede ser de utilidad disponer de una ptica de 30o: proporciona
ngulo de visin que en algunas circunstancias tiene ventajas sobre
la 0o
ptica de 5mm: en pctes cx previa en hemiabdomen superior
(introducida por trcar de 5 mm en posicin alterna en la cual no
puedan existir adherencias).
Antiempaante alcohol isoproplico o precalentando la ptica en
solucin fisiolgica a 50o; fx determinante del empaamiento
vecindad a corriente fra de CO2 (conectar dicha va en otro trcar)
Mtodo de limpieza aconsejable: extraer la ptica asendola con
gasa hmeda caliente

CMARA DE VDEO
3 caractersticas fundamentales: Tener alta resolucin, Ser pequea
y liviana, Fcil de esterilizar.
Modelo Supercam 9050 NB de Storz (rene requisitos)
2 partes: Vdeo sensor y el dispositivo de acoplamiento para el
cabezal de la ptica.
Video sensor receptores fotocelulares (cada uno de los cuales da
origen a un pixel) Capacidad de resolucin de una cmara de video
es directamente proporcional al nmero de receptores fotocelulares
que contenga. Alta resolucin: 150.000 y 300.000 receptores
Capacidad de resolucin horizontal de la Supercam 9050 es de 450
lneas (balance de blanco automtico). Est dotada de un lente cuya
distancia focal es de 25-38 mm (movilizar ptica sin perder foco).
Provista de zoom manual.
Puede ser esterilizada.
Prevenir deterioros prematuros
Completa el sistema ptico un tubo de imagen de alta resolucin
superior a 600 lneas o un T.V. de alta resolucin de 21 pulgadas y
un video grabador VHS, idealmente de 4 cabezales con autotracking

INSUFLADOR
Equipo electrnico que permite la creacin del neumoperitoneo al
inyectar un gas (actualmente CO ) en cavidad abdominal campo
operatorio.
Debe estar provisto de una fuente de CO2 (idealmente baln de 35
Kg), al cual va unido mediante un flexible metlico o bien con una
manguera de alta presin. El aparato se conecta al paciente a
travs de un tubo siliconado estril en cuyo extremo se conecta la
aguja de Veress.
Distintos modelos de insufladores cuyas diferencias bsicamente
tienen relacin con su distinta capacidad de inyeccin de CO2 por
minuto. Caractersticas ms relevantes:
- Preestablecer la PIA a la que se desea trabajar (12-15 mmHg)
- Inyeccin de CO2 a un flujo progresivo (evitando distensin
brusca de cavidad abdominal)
- Mantener constante la PIA durante todo el procedimiento,
compensando fugas de CO2.

INSUFLADOR
Caracterstica ms importante poseer un sensor de
PI que detiene automticamente el flujo una vez
alcanzada la presin preestablecida; alarma acstica.
Proporciona informacin dinmica y constante sobre
PIA, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas
utilizado.
Recomendable su instalacin en un mueble o rack
dotado de un sistema de rodado que permita
trasladarlo en forma suave. Mueble puede ser abierto o
cerrado, debe ser ventilado y/o provisto de un
electroventilador
Cirujano o un integrante del equipo debe verificar el
normal funcionamiento del equipo en el preoperatorio
inmediato.

INSTRUMENTAL
No basta conocer caractersticas y aplicaciones del
instrumental, sino que debe practicarse previamente en
modelos experimentales y/o simuladores (tcnias de sutura y
nudos intracorpreos)
Instrumental de acceso a cavidad abdominal: Aguja de Veress y
las distintas variedades de trcares.
Aguja de Veress de 2 mm de dimetro y 10 12 cm de long, se
utiliza para puncionar cavidad abdo e insuflar CO2. Agujas
desechables. Agujas de Veress metlicas.
Los trcares son instrumentos diseados para proporcionar el
acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de
trabajo a travs de los cuales se introducen los distintos
instrumentos. Estn provistos de un sistema de vlvulas que
evitan la prdida del neumoperitoneo durante el procedimiento.
Existen trcares no desechables (metlicos) y desechables.

INSTRUMENTAL
Los trcares pueden ser de 5,10, 12, 22 y 33 mm de
dimetro interno, requiriendo los ms grandes de un
reductor o convertidor para utilizar a travs de ellos
instrumentos de 5 mm sin prdida de CO2.
Exposicin de vescula: pinzas aisladas de presa,
provistas de cremallera con dientes (exponer fondo y
bacinete vesicular). Adems existen modelos con
cremalleras sin dientes o atraumticos (vesculas de
paredes muy finas)
Manejo de adherencias laxas disectores
Instrumentos de diseccin estn representados
bsicamente por los disectores de Reddick y por el Hook
o gancho de diseccin. Existen adems disectores
desechables curvos

INSTRUMENTAL
El material de seccin o corte est representado por
diversos tipos de tijeras aisladas o no, rectas o curvas, de
accin simple o de doble accin (tipo Metzenbaum, etc).
Todas ellas pueden estar conectadas al electrobistur
electrocoagulacin previo al corte.
Eleccin del tipo de instrumento cortante depender de
cada circunstancia en particular y de la experiencia del
operador.
Norma general: Siempre debe visualizarse el extremo de la
tijera (no daar otra estructura). Eventualmente puede
utilizarse el gancho o hook de diseccin como elemento de
corte; sin embargo debe asegurarse que al electrocoagular
no se haga contacto con los clips metlicos (lesin trmica
inadvertida de vscera vecina que no se hace evidente en el
momento de producirse).

INSTRUMENTAL
Aplicador de clip: pinza de 10 mm de dimetro (para
colocacin de clips de titanio). Al aplicar el clip sobre una
estructura, idealmente debe visualizarse la mandbula
inf o post y darle una presin adecuada coapte de
forma correcta. Est provista de un dispositivo que
permite girar el vstago de la pinza: variar el ngulo
mayor comodidad y seguridad en la colocacin del clip.
Aplicadores desechables provistos de 20 clips, se cargan
en forma automtica pudiendo dispararse en forma
secuencial (posibilita clipaje de todas las estructuras en
una sola aplicacin). Tambin estn disponibles
aplicadores para clips reabsorbibles.
Existen clips de titanio de 3 tamaos, los ms utilizados
son los Medium-Large (para el cstico o cstica).

INSTRUMENTAL
Las tcnicas de sutura intracorprea requieren de un
portaagujas de 3 5 mm, en el cual puede montarse
una aguja recta, curva, o en palo de hockey se
introduce a travs del trcar de 10 mm provisto de un
reductor adecuado.
Como pinza puede utilizarse otro portaagujas sin
cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5
mm.
Actualmente se han desarrollado otros tipos de
portaagujas (canaleta) aguja en cualquier posicin.
Mango redondo pudiendo girarse con facilidad en 360
Para la Colangiografa transcstica pinza de Olsen
de 5mm de dimetro con cremallera

LSER Y CIRUGA LAPAROSCPICA

Es posible reemplazar la electrocoagulacin mono o
bipolar en cx laparoscpica por:
a) El Nd: YAG lser luz invisible cuya longitud de
onda (lambda = 1064 nm) est prxima a los rayos
infrarrojos del espectro
b) El lser KTP: luz verde cuya long de onda es aprox
un 50% del YAG lser (lambda = 532 nm)
c) El lser de Argn: luz azul (lambda = 488 y 514
nm)
La energa lser (luz) coagula o vaporiza el tejido al
convertir la energa fotnica en cintica (calor).
Potenciales ventajas del lser con electrobistur deben
ser analizadas desde el punto de vista costo/beneficio

GRACIAS