DEFINICIN

Presencia de heces lquidas en

nmero de 3 o ms en 24 horas y
con una duracin menor de 14 das.
La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su
consistencia pueden variar de acuerdo a la edad y dieta
del nio. Por ejemplo, los lactantes alimentados slo con
leche materna pueden tener varias evacuaciones blandas
en 24 horas sin ser diarrea.

ETIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
Los grmenes
ms frecuentes son:
-

Rotavirus
Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
Vibrio cholerae.
Campylobacter jejuni
Shigella sp.

Las bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y

rotavirus en los meses fros. En los pases en desarrollo an

es frecuente identificar diarrea aguda por amebas
( Entamoeba histolytica, Balantidium coli )
Los entero patgenos bacterianos, virales y protozoarios,

afectan el estado fisiolgico normal del intestino de muchas

maneras: a travs de toxinas, invadiendo la mucosa o
mediante ambos mecanismos. De esta forma alteran el
equilibrio que existe entre la secrecin y la absorcin
intestinal. Algunos, inclusive, pueden pasar al torrente
sanguneo y producir complicaciones a distancia.

ETIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
DIARREA AGUDA POR TOXINA

Las entero toxinas

bacterianas pueden activar
selectivamente la
transduccin intracelular en
el enterocito (CFTR) y
tambin pueden afectar el
reordenamiento del
citoesqueleto con alteracin
del flujo de agua y
electrolitos (YoPs).
La enterotoxina del Vibrio
cholerae aumenta los
niveles de campo electro
neural de la mucosa
intestinal inhibiendo la
absorcin de NaCl mas no
afecta la absorcin de Na
mediada por glucosa.

ETIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA

Algunos virus, como el

rotavirus, se dirigen a
los extremos de las
microvellosidades de los
enterocitos e ingresan
en las clulas por
invasin directa o
endocitosis dependiente
de calcio. Esto produce
el acortamiento de las
vellosidades intestinales
y la aparicin de
enterocitos inmaduros
en stas. Asimismo, la
prdida de superficie de
absorcin del enterocito
por acortamiento de la
clula y por prdida de
microvellosidades

DIARREA AGUDA VIRAL

ETIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA

La diarrea disentrica puede ser

invasiva (bacteria no slo presenta
diseminacin intercelular sino
hemtica y ganglionar) y no
invasiva (slo diseminacin entre
enterocitos). La diarrea invasiva
tiene como prototipo a la enteritis
por Shigella, aunque tambin
puede ser producida por otros
agentes bacterianos
enteropatgenos. La diarrea
disentrica no invasiva tiene como
bacteria prototipo a la Escherichia
coli entero hemorrgica (EHEC)
El dao histolgico extenso que
producen, sobre todo, Shigella y
Salmonella resulta en
alteracin de la morfologa celular
y disminucin de la absorcin de
Na+ mediada por glucosa y la
absorcin electroneutral de NaCl.
En este proceso juegan un rol muy
importante una o mas citoquinas.

DIARREA DISENTRICA
BACTERIANA

ETIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
DIARREA DISENTRICA AMEBIANA

Escherichia coli
Shigella sp

Vibrio cholerae

CLASIFICACIN CLNICA DE
LA DIARREA AGUDA
DIARREA ACUOSA
Heces lquidas sin sangre con o sin presencia de
vmitos, fiebre o disminucin del apetito.
El 90% de los casos de diarrea son de este tipo.
Generalmente remite espontneamente antes de
una semana.
Los agentes etiolgicos mas frecuentes son:
Rotavirus, E. coli enterotoxignica (ECET), Vibrio
cholerae.
Shigella sp. y Salmonella sp. en su fase inicial
pueden producir diarrea acuosa.
Vibrio cholerae produce los cuadros de diarrea
lquida mas severos.

CLASIFICACIN CLNICA DE
LA DIARREA AGUDA
DIARREA DISENTRICA
Aumento de frecuencia y fluidez de las heces, de
volumen escaso o moderado. Pueden ser lquidas,
semilquidas o pastosas pero caracterizadas por la
presencia de sangre visible y moco. Se puede
acompaar de tenesmo, pujo, fiebre, vmitos,
dolor abdominal intenso y convulsiones
ocasionalmente (Shigella).
5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
La etiologa mas frecuente es por Shigella sp.,
Campylobacter jejuni., E. coli entero invasiva
(ECEI), E. coli entero hemorrgica (ECEH),
Salmonella no tfica y Entamoeba histolytica.

DESHIDRATACIN
Prdida excesiva de agua y electrolitos, por el aumento

de la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa.

En la deshidratacin ocurren varios fenmenos:

. Prdida neta de volumen principalmente del espacio

extracelular (hipovolemia).
. Prdida de potasio y bicarbonato por va renal e
intestinal (hipocalemia y acidosis metablica).
. Aumento en la concentracin de iones hidrgeno H+
(acidosis metablica).
. Prdida de Sodio por va intestinal (hiponatremia).
. La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el
volumen de las evacuaciones, cuanto mayor sean los
vmitos y cuanto menores sean las medidas
adoptadas para prevenirla. Esta se produce con mayor
rapidez en nios pequeos que en adultos.

EVALUACIN CLNICA DEL

ESTADO DE
Identificar
signos y sntomas de deshidratacin.
DESHIDRATACIN

Otra informacin para evaluar la gravedad de la

enfermedad es:

Duracin de la diarrea.
Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da.
Presencia de vmitos.
Tipo y cantidad de lquidos y alimentos recibidos.
Tipo de medicamentos administrados.

Se debe definir el tipo de compromiso:

Diarrea sin signos de deshidratacin,
Diarrea con deshidratacin,
Diarrea con deshidratacin severa (riesgo de Shock).

Para determinar el grado de deshidratacin el uso de

balanza no es indispensable, bastan los signos fsicos.

EVALUACIN CLNICA DEL

ESTADO DE
CONDICIN CLNICA
DESHIDRATACIN

SIGNO
S

HIDRATADO
(< 3%)

DESH. LEVE
MOD.
(3-9%)

DESH.
SEVERA
(>9%)

ESTADO DE
CONCIENCIA

Alerta

Intranquilo o
irritable

Soporoso o
Comatoso*

OJOS

Normal

Hundidos

Muy hundidos

LGRIMAS

Presentes

Escasas

Ausentes

MUCOSA ORAL

Hmeda

Secas

Muy secas

SED

Ausente

Sediento

Incapaz de
beber*

SIGNO DEL
PLIEGUE

Desaparece
rpidamente

Desaparece
lentamente

Desaparece
muy
lentamente (>
2)*

DESHIDRATACIN

EVALUACIN DE
PATOLOGAS ASOCIADAS
En todo paciente con diarrea se debe buscar:
Signos de desnutricin.
Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en nios
menores de 3 meses de edad, descartar BACTEREMIA.
Distensin abdominal (leo paraltico), que puede deberse a
HIPOCALEMIA, a ingesta de DROGAS ANTIPERISTLTICAS o a
la presencia de NEUMONA.
Siempre se debe evaluar la presencia de una complicacin
quirrgica,
como
PERFORACIN
INTESTINAL
o
INTUSUSCEPCIN, sobre todo si adems de la distensin
hay sangre rutilante en las heces.
Descartar presencia de Meningitis, Sepsis, Otitis Media
Aguda, Mastoiditis.
Un nio desnutrido severo con diarrea tiene mayor riesgo de
morir que uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado.

EXMENES DE LABORATORIO

Examen directo de heces mas sustancias reductoras. Un recuento de

leucocitos mayores de 50 por campo de gran aumento (400x) indica reaccin
inflamatoria positiva (+++), lo cual sugiere disentera. La presencia de
sustancias reductoras en heces sugiere mala absorcin transitoria de
disacridos o monosacridos lo que ocurre en diarreas de origen viral.

En pacientes con disentera siempre se debe obtener un coprocultivo. Si el

cuadro clnico es severo o txico y en aquellos que deban ser hospitalizados
pedir hemograma, protena C reactiva cuantitativa y/o procalcitonina
srica, hemocultivo, gases arteriales, transaminasas, urea, creatinina
y electrolitos srico.

En pacientes con diarrea acuosa y deshidratacin moderada o severa pedir

glicemia, urea, creatinina y electrolitos sricos.

En nios menores de 1 ao con disentera sin fiebre se debe pedir ELISA en

heces para toxina shiga o ltex en heces para E. coli O157:H7.

En pacientes que no responden a la terapia antibitica y han recibido varios

esquemas antibiticos en los ltimos 30 das o se encuentran hospitalizados
ms de 3 das antes del inicio del cuadro diarreico, se debe pedir reaccin en
cadena de polimerasa (RCP) o ELISA en heces para toxinas A, B de
Clostridium difficile.

En pacientes con diarrea disentrica de duracin mayor de 7 das se debe

realizar examen directo de heces para bsqueda de trofozoitos (amebas) y
ELISA (Ag fecal) para E. histolytica.

El uso de imgenes (radiografa, ecografa o tomografa abdominales) solo se

TRATAMIENTO
REHIDRATACIN. Seguir pautas recomendadas por la
OMS:
Deshidratacin moderada (sed, pliegue positivo y
sensorio irritable). Emplear plan B (SRO 75-100cc/kg en 4-6
horas con observacin).
Deshidratacin severa (no bebe, pliegue muy lento o
somnolencia-estupor-postracin). Emplear plan C: solucin
poli electroltica, lactato de Ringer o solucin salina normal
(NaCl 0,9%) 100cc/kg EV fraccionado de acuerdo a edad:
Menor de 1 ao: 30cc/kg primera hora y luego 70cc/kg en 5
horas.
Mayor o igual a 1 ao: 30cc/kg en 30 y luego 70cc/kg en
150.

ANTIBIOTERAPIA. Slo en caso de disentera o diarrea

acuosa con reaccin inflamatoria marcadamente positiva (++
+)*. Existen excepciones

RECUPERACIN NUTRICIONAL. La diarrea disentrica

produce mayor compromiso nutricional que la diarrea acuosa.

REHIDRATACIN ORAL
MECANISMO FISIOLGICO
EL TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y
GLUCOSA
Es el mecanismo ms importante para la absorcin de sodio

desde la luz intestinal hacia el torrente sanguneo, el cual

permanece intacto durante la enfermedad diarreica aguda.
La mxima absorcin de agua y electrolitos se obtiene

cuando:
Las concentraciones de sodio y soluto orgnico (glucosa) son

casi equimolares (1:1)

La osmolalidad de la solucin es semejante a la del intestino
delgado
(210-300 mOsm/kg de agua).
La concentracin de sodio es mayor al 50% de la concentracin
de sodio en el plasma.
La concentracin de glucosa es menor a la del plasma.

Concentraciones

mayores

de

glucosa

(o

sacarosa)

Soluciones de Rehidratacin
Oral
SOLUCIN

Glucos
Na
K
Cl
a
(meq/L (meq/L (meq/
(gm/L)
)
)
L)

Base
(meq/
L)

Osmolarid
ad
(mOsm/L)

Salvadora
(SRO)

13,5

75

20

65

10

245

Frutiflex

40*

50

20

40

30

237

Electroral
Ped.

25

45

20

35

30

230

30

10

155

65

30

245

Pedialyte
18 = 20 gm/L
30 de glucosa
10
* 40 gm/L de Sacarosa
Hidrax
13,5
75
20

TRATAMIENTO
SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIN: PLAN A
MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR Y
PREVENCIN DE LA DESHIDRATACION.
1. Aumentar
la
ingesta
de
lquidos
adecuados. Reposicin 10cc/kg por cada
vmito o deposicin lquida
2. Continuar
la
alimentacin.
Evitar
gaseosas y jugos azucarados.
3. Reconocer
cuando
el
paciente
se
empeora, se deshidrata o se complica
4. Medidas de prevencin: Evitar nuevos
episodios de diarrea

TRATAMIENTO
1.

DESHIDRATACION LEVE A MODERADA:

PLAN B
Dar la solucinREPARACIN
de rehidratacin oral a libre
demanda
vaso y con cucharita.
POR
VAenORAL

2. Si a la hora el paciente mejora, continuar a 100cc/kg en 4 horas.

3. Si vomita suspender la administracin por 10 minutos y reiniciarla dando en

menor volumen y ms frecuentemente. Se puede administrar ondansentron

0,15 mg/kg (mximo 8 mg) cada 2-6 horas VO/EV/IM.
4. Si persiste el vmito administrar por gastroclisis a razn de 5 a 10 gotas/Kg/min.
5. Si continua vomitando disminuir el goteo a la mitad y reevaluar.
6. Si mejora y tolera el paciente aumentar progresivamente el goteo.
7. Si no mejora el estado de hidratacin o presenta distensin abdominal por leo
paraltico pasar al PLAN C.
Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento. El Plan B
tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que ocasionaron la
deshidratacin y compensar las prdidas actuales por la diarrea.
La rehidratacin enteral presenta menos efectos adversos y menor tiempo de
hospitalizacin que la reparacin endovenosa y es exitosa en la mayora de casos.
Pediatrics Vol. 128 N 4 October 1, 2011 pp. e771-e778
BMJ Open 2012;2:e000622, Vol 2, Issue 4, July 19

TRATAMIENTO

DESHIDRATACION SEVERA Y/O SHOCK:

PLAN C
Debido a tratarse
de una emergencia
mdica el Plan C
REPARACIN
PARENTERAL

tiene por objeto reponer rpidamente el dficit previo

que trae el paciente con el fin de sacarlo del estado grave y
ponerlo en condiciones de recibir solucin de SRO (Plan B)
hasta lograr la rehidratacin.
Se emplea soluciones parenterales como:
Solucin Polielectroltica. Tiene la cantidad adecuada

de Na, Cl y K. Adems contiene glucosa.

Lactato de Ringer. Cantidad adecuada de Na y Cl mas
no as de K. No contiene glucosa.
Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico (NaCl
0,9%). No reemplaza las prdidas de potasio, pero
expande el espacio intravascular. No usar para
completar la reparacin a menos que no se cuenta
con la SPE o Lactato de Ringer.
La Solucin de Glucosa (Dextrosa 5%) sin electrolitos

TRATAMIENTO
DESHIDRATACION SEVERA Y/O SHOCK: PLAN
C
Si existe
REPARACIN
PARENTERAL:
ESQUEMA
DE
shock dar NaCl 0,9%
20cc/kg hasta por
3 veces para

normalizar la presin arterial.

De no lograrlo iniciar inotrpicos.
ADMINISTRACIN
Luego iniciar SPE o Lactato de Ringer 100 ml/Kg de peso en un perodo
de 3 horas de la siguiente manera:
Primera Hora 50 ml/Kg de peso.
Segunda Hora
25 ml/Kg de peso.
Tercera Hora

25 ml/Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de administracin,

se basan en el dficit que trae el paciente. Pueden aumentarse o

reducirse, de acuerdo al xito para reponer el dficit. Se debe reducir
la velocidad del aporte si aparece edema palpebral (sobrehidratacin)
Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de
deshidratacin se mantienen sin cambio o empeoran, debe
aumentarse la velocidad de infusin.
Una vez que el paciente pueda beber (usualmente en la segunda hora
de tratamiento) reiniciar uso de rehidratacin oral a LIBRE DEMANDA
concomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo de diarrea
no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al Plan B.

TRATAMIENTO
ANTIBIOTERAPIA

En diarrea acuosa no se justifica tratamiento

antibitico, con excepcin de Vibrio cholerae, E. coli

enterotoxignica, enteropatgena y enteroagregativa
(cotrimoxazol).
En diarrea disentrica si se debe iniciar tratamiento

antibitico con la excepcin de: salmonelosis leve sin

factores de riesgo* y E. coli enterohemorrgica (disentera sin
fiebre en menor de 1 ao).
El tratamiento parenteral (ceftriaxona) se reserva para

menores de 3 meses, intolerancia oral, toxemia, bacteriemia o

inmunodeficiencia con fiebre. Si se sospecha Campylobacter,
emplear aminoglicsido o meropenem.
El tratamiento emprico oral es con azitromicina,

ciprofloxacina o cefixima salvo que se cuente con patrones

locales de prevalencia y resistencia.
En el caso de diarrea por antibiticos (Clostridium difficile) se

emplea metronidazol o vancomicina.

TRATAMIENTO
ANTIBIOTERAPIA

Antibiticos indicados en Enfermedad

Diarreica Aguda
ANTIBITICO
AZITROMICINA
CEFTRIAXONA
CEFIXIMA
CIPROFLOXACINA
ERITROMICINA
FURAZOLIDONA
CIDO NALIDXICO
COTRIMOXAZOL
METRONIDAZOL
NITAZOXANIDA
VANCOMICINA

DOSIS (mg/kg/da)

DURACIN

10 VO oid
50-100 IM o EV oid**
8 VO oid-bid
20-30 VO bid
40 VO qid
6-8 VO qid
55 VO qid
10/50 VO bid
30-50 VO tid-qid***
15 VO bid****
40 VO tid-qid

3-5

(das)

2-5
5
3-5
5-7
5

5
5
10-14
3
10-14

TRATAMIENTO
OTROS FRMACOS

RACECADOTRILO.

En diarrea acuosa acorta 12 das el tiempo de enfermedad. 1,5 mg/kg/dosis tid 3-7
das. Es un inhibidor selectivo de la encefalinasa
plasmtica, una peptidasa de membrana, responsable de
la degradacin de las encefalinas naturales. Disminuye la
hipersecrecin intestinal de agua y electrolitos inducida
por la toxina del clera o la inflamacin y no tiene efectos
sobre la secrecin basal.
N Eng J Med 2000; 343:463-7

PROBITICOS.

En diarrea acuosa viral acorta en

1 da el tiempo de enfermedad. Solo Lactobacillus GG y
Sacharomyces boulardii han mostrado su eficacia en
meta anlisis y estudios randomizados. En el Per hay
Sacharomyces boulardii 200mg(sobre) VO c/12horas por
3-7das.
Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003048
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257-64