VENTILAO

MECNICA

Fisiologia e Fisiopatologia
Tatiane Melo de Oliveira
R4 em UTI Peditrica
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Braslia
Braslia, 31 de janeiro de 2014
www.paulomargotto.com.br

Diferenas Anatmicas
e Fisiolgicas

As crianas apresentam uma anatomia diferente da

dos adultos, no s pelo tamanho das estruturas,
com distribuio anatmica e maturidade fisiolgica.

Essas diferenas tornam as crianas mais

suscetveis a desenvolver insuficincia respiratria
aguda.

Obstruo do fluxo areo;

Fadiga muscular;
Alteraes na complacncia e resistncia pulmonar.

Via area de menor calibre

Resistncia da via area

Via area em menor nmero

A via area distal relativamente mais estreita e

no totalmente formada at 5 anos de idade,
levando a um grande aumento na resistncia da via
area perifrica.

O suporte cartilaginoso da traquia responsvel

pela estabilidade da via area de conduo:

A relativa fraqueza deste suporte leva a compresso

dinmica da traquia em situaes com alto fluxo
expiratrio e aumento da resistncia da via area.

Alvolos

O fato de a criana ter um menor nmero de

alvolos faz com que tenha menor reserva de
troca gasosa, predispondo a IRA.

Ao mesmo tempo a criana tem maior

potencial de recuperao, j que ocorre um
aumento importante ao longo do tempo.

Ventilao Colateral

Nos lactentes, os poros de Kohn

(interalveolares) e os canais de Lambert
(bronquolo alveolares) so ausentes ou em
menor nmero e tamanho.

A ventilao em unidades obstrudas mais

difcil, com prejuzo troca gasosa e facilitando
a ocorrncia de atelectasias.

Resistncia ao Fluxo

a diferena de presso necessria para manter

um determinado fluxo atravs de um sistema.
R = P/Q

Q = P r4/ 8 n l R = 8 n l / r4

A resistncia diretamente proporcional a

viscosidade do gs e ao comprimento do tubo e
inversamente proporcional quarta potencial do
raio.

Resistncia ao Fluxo

Maior a resistncia quanto:

Maior o raio e maior o comprimento do tubo.

Maior o fluxo turbulento (Ex: Vc e FR altos)

Complacncia

Mudana de volume para uma determinada

mudana de presso.
C = V / P

Composta por:

Complacncia da caixa torcica.

Complacncia pulmonar.

Complacncia Torcica

As costelas so cartilaginosas e horizontalizadas

e a caixa torcica mais circular.

As costelas j esto elevadas contribuindo pouco

com o volume corrente.

O diafragma mais achatado e seu ngulo de

insero na caixa torcica muito aberto.

Prejudicando o mecanismo de alavanca durante a

contrao muscular

Complacncia Torcica

A composio das fibras musculares

diferente:

Apresenta fibras do tipo I em menor proporo

que nos adultos.

Responsveis pela contrao lenta e e maior

capacidade oxidativa, sendo mais resistente a
fadiga.

Complacncia Torcica

Durante o sono REM (50% do tempo de sono do

RN):

Relaxamento dos msculos intercostais que ajudam

a estabilizar a caixa torcica durante a inspirao;

Movimento paradoxal da musculatura, com prejuzo

no aumento do volume intratorcico e consequente
piora da ventilao.

 Esterno menos
calcificado
Costelas mais
maleveis
Musculatura
menos
desenvolvida

complacncia
de caixa
torcica

Maior tendncia colapso na expirao

Complacncia
Pulmonar

Reflete as propriedades fsicas do pulmo.

Complacncia dinmica

Complacncia esttica

Vc / Pins PEEP

Vc / Pplat PEEP

Quando chego na Pins ainda tenho fluxo e se tenho fluxo ainda tenho
resistncia.

Adulto
63mls/kg

100%

82mls/kg

80%

60%

40%

20%

0%

CV

CV

Volume
corrente

Capacidade pulmonar total

Criana

Volume
Fecha/o

Volume
corrente

Volume
de
reserva
expirat.

Capacidade
de
fechamento

CRF

CRF
Volume
residual

Volume
residual

CC

PEEP x VOLUME CRTICO DE

FECHAMENTO
CRF*
Volume Crtico
Fechamento*

Normal

SDRA

PEEP

SDRA com
PEEP

* Gemncia:
tentativa de
aumentar a CRF e
reduzir trabalho

O2 100%

O2
CO2
N2
H2 O

3 a 5 min

O2 O2
O2 O
2
O2

O N2 mantem ar dentro do alvolo. Se oferto 100% de O2 eu

retiro N2 e meu O2 reabsorvido. No alvolo que est ruim, eu gero
atelectasia de reabsoro.

 Nmero de alvolos
Paredes espessadas
Menos elastina no
parnquima pulmonar
Menor volume de pulmo
Menor ventilao
colateral

Complacncia de
parnquima
pulmonar

RN 0,003 a 0,005 l/
cmH2O

Adulto 0,1 a 0,2 l/ cmH2O

Complacncia especfica =
1,1 ml/cmH2O/Kg

Constante de Tempo

o tempo necessrio para que ocorra um

equilbrio de presses na via area e nos
pulmes e ocorram as trocas gasosas.

A constante de tempo o tempo necessrio

para encher ou esvaziar os pulmes.

Vale tanto para inspirao quanto expirao.

CT = Resistncia x Complacncia

Volume
Tempo

Volume
Tempo

Volume
Tempo

Se complacncia baixa preciso de menos tempo para atingir o equilbrio de

presso. Se resistncia aumentada preciso de mais tempo.

Respirao Normal

Ventilao

Ventilao/Perfuso:

Oferta de O2 adequada precisa chegar ao

alvolo.

O O2 precisa ser exposto ao sangue capilar

pulmonar.

Difuso:

Esta interface alvolo-capilar precisa ocorrer

por tempo suficiente.

Hipoventilao

O2
CO2

N H 2O

CO2

Inadequada ventilao
alveolar para manter a
demanda metablica;
O volume minuto est
diminudo mesmo na
vigncia de adequada
circulao pulmonar.

VM = VC X FR

O aumento da PACO2
leva a uma queda
secundria da PAO2

Hipoventilao

Diferena Alvolo-arterial de O 2
P(A-a)O2 = [(PB PH2O) x FiO2 PaCO2/0,8] PaO2
P(A-a)O2 = [(700 47) x FiO2 PaCO 2/0,8] PaO2

Valores normais

FiO2 21% => 5 15 mmHg

FiO2 100% => 50 100 mmHg

Hipoventilao

Valores normais com presena de hipoxemia

so indicativos de hipoventilao pulmonar.

O aumento da D(A-a)O2 indica deficincia na

troca alvolo-capilar devido
comprometimento do parnquima pulmonar.

Distrbio V/Q

A relao V/Q pode variar de:

Zero - unidade perfundida mas no ventilada

shunt;
Infinito - unidade ventilada mas no perfundida
espao morto.

Distrbio V/Q

Difuso

Difuso depende:

rea de troca;
Espessura da membrana;
Gradiente de presso parcial entre o alvolo e
o capilar.

Distrbio de Difuso

Dificuldade em se
manter as trocas
gasosas entre o
alvolo e o capilar
pulmonar;
Devido a deposio
de lquido ou outras
substncias na
membrana alvelocapilar.

Transporte Gasoso

O O2 dissolvido no plasma combina-se com a

hemoglobina para que ocorra o transporte
gasoso.

O transporte de O2 pode ser alterado por

vrias situaes com anemia, diminuio do
fluxo sanguneo para os tecidos, fatores que
alteram a afinidade da hemoglobina pelo O2 .

Curva de dissociao
da Hb

Fatores que desviam a

curva para a direita e
diminuem a afinidade
do O2 pela Hb

Fatores que desviam a

curva para esquerda e
aumentam a afinidade
do O2 pela Hb

Reduo da
temperatura

Reduo pH /
aumento da pCO2

Aumento pH /
diminuio da pCO2

Aumento de 2,3 DPG

Reduo de 2,3 DPG

Hemoglobina fetal

Aumento da
temperatura

Referencial
Bibliogrfico

Carvalho W. B., et. al.; Aspecto Anatmicos e

Funcionais da Criana em Ventilao Normal e
Ventilao Pulmonar Mecnica. Ventilao pulmonar
mecnica em Neonatologia e pediatria. 2 edio So
Paulo Editora Atheneu, 2005.

Miyoshi, M. H., et. al.; Distrbios respiratrios no

perodo neonatal. So Paulo. Editora Atheneu, 1998.

Assisted Ventilation of the neonate. 5th Edition

Missouri Elsevier, 2011.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.

Margotto
Consultem tambm!
Desenvolvimento Pulmonar e Fisiologia Respiratria no
Perodo Neonatal
Autor(es): Karina Nascimento Costa

O conhecimento da fisiologia
e da fisiopatologia do
sistema respiratrio dos neonatos
forma a base do cuidado
individual que otimiza a evoluo
pulmonar e o neurodesenvolvimento
dos nossos vulnerveis pacientes
Kesler & Abubakar
In: Assisted Ventilation of the Neonate

Desenvolvimento e injr Thomas Shaffer (EUA).

ia das vias areas
Realizado por Paulo R.
Margotto e Martha
Vieira

Com o desenvolvimento, ocorrem alteraes na fisiologia

das vias areas (VA) e nas propriedades mecnicas das VA
afetando as dimenses e a mecnica das VA quando
expostos a presso positiva. No somente ocorre
estiramento das VA afetando o tecido muscular, mas
tambm ocorre injria/dano epitelial que exerce
significativa influncia no tnus muscular. As alteraes na
mecnica das VA influenciam o manuseio clinico e os
parmetros da ventilao mecnica (VM). de extrema
importncia a anlise de todos estes fatores quando
submetemos um RN ventilao, pois uma melhora
momentnea das trocas gasosas pode acarretar srias
consequncias futuramente.

Avaliao da severidade clnica nos recm-nascidos sob

assistncia respiratria/escore preditivo de
morbimortalidade
Autor(es): Paulo R. Margotto

Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS, Braslia, 3 Edio

P(A-a)O2 prximo de zero ou com valor negativo indica erro laboratorial (ou o paciente est
respirando uma mistura enriquecida de O2 ao invs de ar ou a PaCO2 est falsamente alta; nunca
interprete o valor do P(A-a)O2 sem conhecer a FiO2.

O P(A-a)O2 tem sido utilizado para avaliar o progresso da doena pulmonar, assim como um guia
na instituio da assistncia respiratria ou desmame do respirador.

Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS, Braslia, 3 Edi

Oximetria de pulso/capnografi
a:oxigena
o tima

Paulo R. Margotto

Tipo de Hemoglobina: a Hemoglobina fetal (HbF) desvia a curva para a esquerda, enquanto que a
Hemoglobina do adulto desvia para a direita (Figura).
Hipotermia: Desvia para a esquerda (razo pela qual o beb hipotrmico tem uma cor vermelho vivo,
podendo inclusive desorientar o mdico, pensando que o RN est bem(Figura)
Hipertermia: Desvia para a direita (Figura)
Alcalose: Desvia para a esquerda (figura.)
Acidose: Desvia para a direita (figura)

Sob circunstncias normais, estes fatores trabalham para o benefcio fisiolgico do

organismo. Por exemplo: o metabolismo dos tecidos produz mais Hidrognios e CO2 que resultam
num discreto desvio da curva de disssociao para a direita, resultando assim quantidades
aumentadas de O2 aos tecidos. Agora, um desvio sbito e grave para a direita , ocorre uma
diminuio resultante no O2 disponvel ao tecido, devido a uma diminuio do teor de O2 (veja a
frente).O aumento da afinidade da Hemoglobina pelo O2 controlado por uma enzima, a 2, 3 Difosfoglicerato (2, 3 - DPG) que modula a afinidade pelo O2 atravs da ligao com a
Desoxihemoglobina, reduzindo, assim, a quantidade de Hemoglobina disponvel para ligao com
o O2.

Quando h um aumento no 2, 3 - DPG intraeritrocitrio, a curva desvia para a direita,

facilitando a liberao de O2 aos tecidos (tem sido encontrado aumento de 2, 3 - DPG na anemia,
doena cardaca e doena pulmonar).

Assistncia respiratria ao recmnascido

Autor(es): Jefferson Guimares Resende,
Paulo R. Margotto

Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, ESCS, Braslia, 3 Edio

Conceitos da fisiologia respiratria:

- Complacncia:

a propriedade de distensibilidade pulmonar e da parede torcica (expressa a variao de

presso necessria para permitir o acesso de determinado volume gasoso nos pulmes). Um RN
sem doena pulmonar tem complacncia que varia de 3 a 6 ml/cm H2O ou seja, aps encher o
pulmo, cada vez que colocarmos mais 3 a 6 ml de gs no seu interior haver incremento de 1 cm
gua na presso de distenso. Por outro lado, em um RN com DMH, que caracteristicamente
apresenta uma diminuio da complacncia pulmonar (0,5 ml a 1 ml/ cm H2O), se quisermos
aumentar o volume pulmonar em 6 ml, devemos aumentar a presso de distenso em 6 a 12 cm de
gua.

- Resistncia:

uma medida da capacidade, inerente das vias areas, de resistir entrada de ar.
O RN,
principalmente o prematuro, com suas vias areas estreitas, impe significativa resistncia
circulao de gases. A necessidade de intub-los com tubos de 2 a 2,5 mm de dimetro interno
impe grande dificuldade de fazermos com que a presso de distenso imposta pelo respirador
atinja os alvolos, no tempo reservado inspirao; assim, devemos usar o tubo endotraqueal de
maior dimetro interno possvel, o menor comprimento do tubo, reduzir ao mximo a velocidade
do fluxo de gases no interior do tubo atravs da reduo do fluxo de admisso de gases (FAG) de
gases no circuito do respirador.
A resistncia expressa em cm de gua /L/seg. RN intubados tm resistncia entre 50 e 150
cm de gua/L/seg. (sem o tubo: 20 a 40 cmH2O/L/seg.). Quanto maior a resistncia, menor a
possibilidade do volume esperado atingir o alvolo (o pulmo se enche lentamente).Como interpretar a Resistncia:
No RN consegue-se passar l litro de gs atravs de sua via area em 1 segundo, desde que seja
exercida uma presso de at 40 cm de H2O (RN sem tubo) ou at 150 cm H2O (RN com o tubo
endotraqueal).

- Constante de tempo:

o tempo requerido para equilibrar as presses entre a via area e o alvolo (por definio, uma
constante de tempo o tempo necessrio para que a presso intra-alveolar atinja 63% da presso da
via area), sendo definida como o produto da complacncia pela resistncia. A constante de tempo
traduz a velocidade com que uma unidade pulmonar se enche ou se esvazia; quando atingida esta
presso de equilbrio (o que ocorrer entre 3 a 5 constantes de tempo), no haver mais a
modificao no fluxo ou no volume. Quanto maior a complacncia, maior o tempo necessrio para
encher o pulmo; quanto maior a resistncia, maior a dificuldade para o gs passar atravs das vias
areas; ambas interferem na velocidade com que a presso dentro do alvolo se iguala quela
existente no circuito de ventilao.
Na doena da membrana hialina (DMH) a constante de tempo pequena, pois a complacncia
pequena (assim podemos distribuir o gradiente de presso para dentro dos pulmes em um menor
tempo do que numa situao de complacncia normal).
Na Aspirao Meconial a constante de tempo maior, devendo ser proporcionado um tempo
inspiratrio prolongado para que o equilbrio pressrico seja atingido entre a via area e os
alvolos. A dificuldade em ventilar um RN com Aspirao Meconial se deve ao fato de que, como
alguns alvolos esto mais obstrudos (constante de tempo maior), do que outros (constante de
tempo menor), ao propiciarmos um tempo inspiratrio curto, estaremos ventilando apenas reas
no obstrudas e ao propiciarmos um TI longo, estaremos correndo o risco de hiper-distender as
unidades alveolares desobstrudas.
Aplicando os mesmos conceitos de constante de tempo, sabemos que devemos permitir um tempo
adequado para que haja esvaziamento do alvolo. Quando h diminuio da complacncia
pulmonar (maior tendncia retrtil pulmonar) como na DMH, o esvaziamento alveolar mais
rpido; j na condio em que se observa aumento da resistncia, como na Aspirao Meconial, o
esvaziamento alveolar mais lento e, neste caso, necessrio um tempo expiratrio maior, caso
contrrio se cria condies para haver aprisionamento de ar nos alvolos (air trapping).
Assim, levando-se em considerao os conceitos expostos, devemos calibrar os parmetros do
ventilador baseados nas necessidades de troca do RN, e em acordo com a doena que o levou
ventilao pulmonar mecnica.