DR.

EDGAR JTIVA MARIO

MD.ESP.MSC

MEDICO TRATANTE DEL SERVICIO

DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL
DE NIOS BACA ORTIZ
PROFESOR PRINCIPAL DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD CENTRAL

DEFINICIN
DEPOSICIONES INCREMENTADAS
EN FRECUENCIA (MS DE 2 O 3 EN
EL DA) CON ALTERACIN DE LA
CONSISTENCIA
(GENERALMENTE
LQUIDAS) CON O SIN SNTOMAS
ADICIONALES, DURACIN DE 7 10
DAS.

EPIDEMIOLOGA
Gran problema de salud pblica en la
mayora de los pases en desarrollo.
Causa de importante morbimortalidad
durante la infancia, especialmente
por su relacin con la desnutricin y
los altos costos que implica para los
sistemas de salud por su alta
demanda de atenciones ambulatorias
y hospitalizaciones.

EPIDEMIOLOGA
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que cada ao se presentan
1.300 millones de episodios de diarrea
en nios menores de cinco aos en
pases en desarrollo y 4 millones de
muertes por diarrea aguda, relacionadas,
en el 50-70% de los casos con
deshidratacin.

EPIDEMIOLOGA
FACTORES FAVORABLES:
EDAD: Menor edad, mayor el
requerimiento de lquidos y mayor
desequilibrio hidroelectroltico
GRADO DE NUTRICIN: Desnutridos
tienen mayor riesgo de complicaciones
FACTOR SOCIOECONMICO: Pobreza
CLIMA: Invierno
CONSULTA MDICA TARDA O MAL
CUMPLIMIENTO DE LAS
INDICACIONES

ETIOLOGA
Viral
Adenovirus
Rotavirus
Norwalk
Astrovirus
Coronavirus
Minirotavirus
Virus
redondos
pequeos

Bacteriana
E. Coli
Enterotoxigeni
ca
Enteropatogen
a
Enterohemorra
gi
Enteroinvasiva
Salmonella
Shigella
Yersinia
Campilobact
Aeromona h
V. Clera
Parahemolyticus
Clostridium
Difficile

Parasitaria
Entamoeba
H.
Giardia L
Balantidium
Strongiloide
Trichuris T.
Cryptospori.
Isospora B.
Fasciolacia
Sarcocystis

Micotica

Otras

Candida sp
Mucor sp

Medicament
Invaginacin
Malaria
Esquistomiasis
Alergia
alimentaria
Enfermedad
celiaca
Fibrosis qustica
Diarreas
parenterales
SIDA
Sarampin

ANATOMA DEL INTESTINO DELGADO

MUCOSA:
EPITELIO VELLOSO
CRIPTAS DE LIEBERKUHN
LMINA PROPIA TEJ.
CONJUNTIVO, CEL.
MADRE,
CALICIFORMES,
CILNDRICAS Y CEL.
DE PANETH, VASOS
SANG., LINFTICOS,
NERVIOS
MUSCULARIS MUCOSA

ANATOMA DE LA MUCOSA DEL

INTESTINO DELGADO
SUBMUCOSA: TEJIDO RICO EN
FIBRAS ELSTICAS, CEL.
ADIPOSAS, GLND. DE
BRUNNER DEL DUODENO
MUSCULAR: 2 CAPAS DE MSC.
LISO ENTRE AMBAS EL PLEXO
MESENTRICO DE AUERBACH
SEROSA: CEL. PLANAS
(MESOTELIO)

ENTEROCITO
CL. EPITELIALES DEL INTESTINO
ENCARGADAS DE ROMPER LAS
MOLCULAS ALIMENTICIAS Y
TRANSPORTARLAS AL INTERIOR
DEL CUERPO HUMANO
BARRERA BIOMECNICA,
BIOQUMICA E INMUNOLGICA
EN SIMBIOSIS CON LA FLORA
MICROBIOLGICA

FISIOPATOLOGA
En el intestino delgado se produce la
absorcin del agua y electrolitos por
las vellosidades del epitelio y
simultneamente, la secrecin de
stos por las criptas. As, se genera
un flujo bidireccional de agua y
electrolitos entre el lumen intestinal
y la circulacin sangunea.

FISIOPATOLOGA
Normalmente la absorcin es mayor que la
secrecin, por lo que el resultado neto es
absorcin, que alcanza a ms del 90% de
los fluidos que llegan al intestino delgado.
Alrededor de 1 litro de fluido entra al
intestino grueso, donde, por mecanismo
de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10
ml/kg/24 horas de agua por heces en
lactantes sanos.

FISIOPATOLOGA
Por lo tanto, si se produce cualquier
cambio en el flujo bidireccional, es
decir, si disminuye la absorcin o
aumenta la secrecin, el volumen
que llega al intestino grueso puede
superar la capacidad de absorcin de
ste, con lo que se produce diarrea.

FISIOPATOLOGA
El agua se absorbe por gradientes
osmticas que se crean cuando los solutos
(especialmente Na+) son absorbidos en
forma activa desde el lumen por la clula
epitelial de la vellosidad.

FISIOPATOLOGA
La prdida de fluidos sera consecuencia:
Reduccin del rea de absorcin
Disrupcin de la integridad celular y
Deficiencias enzimticas, especialmente
disacaridasas.
Adems, una protena extracelular no
estructural en el rotavirus, la protena
NSP4, que acta como una toxina
induciendo secrecin, y movilizacin del
calcio intracelular e induccin de flujos
secretores mediados por cloro.

FISIOPATOLOGA
Las bacterias causan diarreas por:
a) Liberacin de toxinas: ENTEROTOXINAS
que estimulan la secrecin de cloro, sodio y
agua (V. cholerae, E. Coli); CITOTOXINAS
que producen dao celular por inhibicin de
sntesis de protenas
b) Factores de adherencia: protenas de
superficie que favorecen la colonizacin del
intestino (glicoprotenas)

FISIOPATOLOGA
c) Factores de colonizacin

d) Invasin de la mucosa y proliferacin

intracelular, produciendo destruccin celular,
que clnicamente puede observarse como
deposiciones sanguinolentas (Shigella)
e) Translocacin de la mucosa con proliferacin
bacteriana en la lamina propia y los ganglios
linfticos mesentricos (Campylobacter jejuni y
Yersinia enterocoltica).

DIARREA OSMTICA
Rotavirus

Vellosidades intestinales

Disminucin enzimtica

Salida de agua hacia el lumen

del intra y extracelular

Diarrea osmtica

Acumulo de solutos no
Absorbibles en lumen intestinal

Solutos no absorbidos en el lumen

intestinal
Las enzimas son las encargadas de
produccin de lactosa
Destruccin de las vellocidades, y con
eso las enzimas no son producidas
Las vellocidades se restituyen en 24 a
72 horas

DIARREA SECRETORIA
Enterocito
enterotoxina

bacteria

Na

estimula

adenilciclasa

Cl

Luz intestinal

H2O

Bloqueo de la
Absorcin
Na y Cl

Aumento AMP
Ciclico

Se produce en la parte distal del

intestino delgado, por lo tanto el colon
es incapaz de absorber las secreciones
aumentadas
Se produce diarreas lquidas
abundantes sin dao morfolgico
celular
Rotavirus, Norwalk, Giardia, E. Coli, S
aureous, V. Cholerae

DIARREA INFLAMATORIA
enteropatgeno

MUCOSA
entero patgeno

INFLAMACIN Y
NECROSIS

Diarrea con moco y sangre

Diarrea con sangre, con moco y pus

Presencia de polimorfonucleares y
leucocitos
Shigella, Campilobacter, Salmonella,
E. coli enteroinvasiva y
enterohemorrgica, Yersenia
enterocoltica, E. Hystoltica

CUADRO CLNICO
Grmenes enteroinvasivos:
Cuadro de disentera
Fiebre elevada
Dolor abdominal
Diarrea con moco, sangre y pus
Tenesmo
Convulsiones (infeccin por Shigella)

VIRUS
Diarrea cida
Acuosas
Abundantes
Explosivas
Mal olientes
Fiebre elevada
Estado txico
Vmito que predomina el cuadro

CLERA
Diarrea lquida profusa (agua de arroz)
Vmitos excesivos
No fiebre
Calambres musculares
Deshidratacin rpida

INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Diarrea precedida de gran emisin de
gases
Heces espumosas
Olor cido, que produce eritema perineal

GRADOS DE
DESHIDRATACIN

SIGNO

HIDRATADO

LEVE

MODERADO

GRAVE

Apariencia
General

Normal

Normal

Intranquilo o
irritable

Inconsciente
Hipotnico

Fontanela
Anterior

Normal

Normal

Hundida

Muy hundida

Ojos

Normales

Normales

Hundidos

Muy hundidos
y secos

Lgrimas

Presentes

Disminuidas

Escasas

Ausentes

Mucosas
Orales

Hmedas

Semihmedas

Secas

Muy secas

Sed

Bebe normal
sin sed

Leve

Intensa

Bebe mal o
no es capaz
de beber

Pliegue
Cutneo

Desaparece
rpidamente

Desaparece
rpidamente o
incinuado

Desaparece
lentamente >
2 seg

Desaparece
muy
lentamente > 4
seg.

Llenado
Capilar

Normal < 2
seg

Normal < 2
seg

Lento 3 a 5
seg.

Muy lento > 5

seg.

GUAS DE PEDIATRA PRCTICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, S. UCROS, COLOMBIA 2003

TIPOS DE DESHIDRATACIN
Parmetr
Hipotnic Hipertnic
Isotnica
a
o
a
Sodio srico(mEq/l)

130 - 150

<130

>150

Estado mental

letargo

Coma
convulsin

Irritabilidad
convulsin

Fontanela ant.
Deprimida

Ojos hundidos

Mucosas orales

secas

secas

Resecas

piel: color
Temperatura
Turgencia
Al tacto

Gris
Fra
Mala
seca

Gris
Fra
Muy laxa
pegajosa

Gris
Fra
Buena
Dura resistente

Pulso incrementado

++

++

Hipotensin arterial

++

++

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Biometra hemtica y protena C

reactiva (Infeccin grave o sistmica)
Electrolitos sricos, gasometra, glicemia,
urea, creatinina, BUN, (desequilibrio
hidroelectroliticoto grave).
Densidad urinaria
Coproparasitario seriado
Investigacin de lecocitos y PMN
Coprocultivo
Investigacin de Rotavirus

COMPOSICION DE LA
SOLUCION DE SRO (OMS)
INGREDIENTES
Cloruro de sodio
Citrato trisodico (dihidratado)
Bicarbonato de sodio
Cloruro de potasio
Glucosa
COMPOSICIN
Sodio
Cloro
Potasio
Citrato o Bicarbonato
Glucosa
Osmolalidad
pH

GRAMOS/LITROS DE AGUA
3.5
2.9
2.5
1.5
20.5
mmol/LITRO DE AGUA
90
80
20
10 o 30
110
310 con citrato
330 con bicarbonato
78

http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pbl4/ref.html

LQUIDOS CASEROS
Atole de arroz o de maz
Agua de coco verde
Sopa de zanahoria, lenteja o papa
Caldo de pollo desgrasado
Yogurt
Infusiones de manzanilla, guayaba,
limn, hierbabuena y aguas de frutas
frescas con poca azcar
http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pbl4/ref.html

ALGORITMO DE ATENCIN DEL NIO CON EDA

Historia Clnica
Examen Fsico

HIDRATADO
PLAN A

1. Aumentar lquidos
caseros.
2. SRO de Reposicin:
< 1 ao: 60cc
> 1 ao: 90cc
3. Mantener adecuada
alimentacin
4. Detectar signos de
deshidratacin.

PACIENTE CON EDA

Investigar etiologa

VALORAR HIDRATACIN

GRADO III

GRADO II

GRADO I
PLAN B

1. Hidratacin Oral
2. SUERO ORAL (SRO):
50ml/kg en GI
100 ml/Kg en GII
3. TIEMPO: 4 horas
en forma fraccionada en

8 tomas c/30 min.

4. Con taza y cucharadita
5. Reevaluar

PLAN C

1. Hidratacin IV-IO
2. Lac Ringer o Solucin
Salina 0.9%
3. Dosis:
50 ml/Kg 1ra hora
25 ml/Kg 2da hora.
25 ml/Kg 3ra hora

4. Reevaluar

HIDRATADO
DESHIDRATADO
PLAN B o C

REHIDRATACIN PARENTERAL
Est indicada cuando la rehidratacin oral se halla
contraindicada por una o ms de las siguientes causas:

Vmitos incohersibles (ms de 4 en una hora).

Letargia o inconciencia

Fracaso de la rehidratacin oral luego de dos intentos

seguidos.

Ileo metablico u orgnico.

Nios con deshidratacin grave u otra patologa

asociada.
En estos casos utilizamos la Rehidratacin parenteral rpida
en tres horas o la rehidratacin parenteral para 24 horas

ESQUEMA DE REHIDRATACIN
PARENTERAL RPIDA
EDA
DESHIDRATACIN

GRADO 1

GRADO 2

Dficit < 5%

Dficit 5 - 10%

Dosis Reposicin:
25 ml/kg en 1 hora

Dosis Reposicin:
75 ml/kg en 3 horas

GRADO 3
Dficit > 10%
Dosis Reposicin:
100 ml/kg en 3 horas

REEVALUAR

SOLUCIN A UTILIZAR: LACTATO RINGER O SOLUCIN SALINA AL 0.9%

REHIDRATACIN PARENTERAL PARA 24 HORAS

EDA

DESHIDRATACIN

Mantenimiento

-< 10 Kg:
100 ml/Kg/dia
- 11-20 Kg 1000 ml+
50 ml /Kg que pase
de 10 Kg/d
-> 20Kg: 1500 ml +
20 ml/Kg que pase de
20 Kg/dia

Grado I

Grado II

Dficit
<5%

Dficit
5-10%

Dosis reposicin 50
ml/Kg

Grado III

Dficit
>10%

Dosis reposicin 75
ml/Kg

Reposicin de
prdidas

cc a cc

Dosis reposicin
100 ml/Kg

ADMINISTRACIN

1/3
2/3

2/3
1/3

8 horas
16 horas

D/A 5% 1000 cc + ELECTROSOL Na 45 mEq + ELECTROSOL K 20 mEq

Hidratacin Parenteral HBO

Formula nica
D/A 5% 1000 cc + ELECTROSOL Na
45 mEq + ELECTROSOL K 20 mEq
Dosis de mantenimiento
80cc /kg/peso
Dosis de reposicin
Grado I:60cc/kg/peso
Grado II: 80cc/kg/peso
Grado III: 100cc/kg/peso

Hidratacin Parenteral HBO

Total
Grado I:140 cc/kg/peso en 24 horas
Grado II: 160 cc/kg/peso en 24 horas
Grado III: 180cc/kg/peso en 24 horas
Administrar
Los 2/3 en 8 horas
El 1/3 en 16 horas

ANTIBITICOS EN CASOS ESPECFICOS DE D. A. EN NIOS

Causa

Shigella

Clera

Amebiasis Intestinal Aguda

Giardias Agudas

Droga(s) de eleccin (1)

Alternativa (1)

Trimetoprim (TMP)
Sulfametoxazol (SMX)
TMP 10mg/Kg/d
SMX 50mg/Kg/d
divididos en 2 dosis por 5 das o
cido Nalidxico
55mg/Kg/d
dividido en 4 dosis por 5 das

Ceftibuten
4.5mg/Kg/dosis, BID por 5 das

Eritromicina
30mg/Kg/d
divididos en 3 dosis por 3 das o
Tetraciclina
50 mg/Kg/ da (> 7 aos)
divididos en 4 dosis por 3 das

Trimetoprim (TMP)
Sulfametoxazol (SMX)
TMP 10mg/Kg/da
SMX 50mg/Kg/da
divididos en 2 dosis por 3 das
Furazolidona 1.25 mg/Kg/do 4/da x
3 das

Metronidazol
30mg/Kg/da
dividido en 3 dosis por 10 das

Clorhidrato de Dihidroemetina I.M.

1-1.5mg/Kg/d
una vez/d por 3-5 das
en casos graves.

Metronidazol
15mg/Kg/da
dividido en 3 dosis por 5 das

Furazolidona
7 mg/Kg/da
divididos en 3 dosis por 5 das.

GUAS DE PEDIATRA PRCTICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, S. UCROS, COLOMBIA 2003

ANTIDIARREICOS Y OTROS
MEDICAMENTOS
El uso de antidiarreicos, antiespasmdicos,
anticolinrgicos y antiemticos, incrementan la
anorexia y se asocian con efectos colaterales
indeseables
que
pueden
ocasionar
complicaciones graves: ileo paraltico, depresin
respiratoria, impactacin fecal, secuestro de
sodio y hasta la muerte, por lo que estos
frmacos no deben administrarse en nios con
EDA.

PREVENCIN
1)
Promocin de la lactancia materna exclusiva
durante los 6 primeros meses de vida y
parcialmente hasta por lo menos un ao de
edad. El riesgo de sufrir diarrea grave es 10 a 30
veces ms alto en los nios que toman bibern,
que en los que maman exclusivamente.

PREVENCIN
2)
Mejorar prcticas de destete. El proceso de
destete debera iniciarse despus de los 6 meses de
edad, con la administracin de alimentos
higinicamente bien preparados, ya que los alimentos
contaminados son los responsables en gran parte de
la mayor incidencia de diarrea en nios de 5 a 18
meses de edad.
Adems de la leche materna, los nios debern
recibir alimentos suaves y en pur o papilla (ejemplo:
cereales), a los cuales se agregarn productos ricos
en energa (aceite, grasas y azcar). Conforme se
amplia la dieta, pueden darse otros alimentos como:
carne, pescado, legumbres, huevos, productos
lcteos, frutas y vegetales.

PREVENCIN
3)
Uso de suficiente agua limpia, de preferencia hervida
y conservada en recipientes limpios y bien tapados.
4)
Lavado de manos con agua y jabn, luego de defecar
y antes de preparar los alimentos y comer. Esta medida
reduce las tasas de incidencia por diarrea en 14 48%.
5)

Uso de letrinas.

PREVENCIN
Disposicin adecuada de las heces de
los nios menores. Debern recogerse lo
ms pronto posible despus de la
defecacin y tirarse en la letrina o
inodoro.

6)