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FISIOPATOLOGIA

DEL
SHOCK SEPTICO
ALUMNO: JHONATAN BECERRA

INTRODUCCION

A.-Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una


respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la
invasin de tejido normalmente estril del husped por esos
organismos.

B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias viables en la


sangre.

C.-Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS):


El SRIS es la respuesta del organismo a mltiples injurias,
incluyendo la infeccin, pancreatitis, isquemia, politraumatismo,
shock hemorrgico, lesin autoinmune, etc. El SRIS se
caracteriza por la presencia de dos o ms de las siguientes
manifestaciones clnicas:
1.-Temperatura corporal de >38 C o <36 C;
2.-Frecuencia Cardiaca de > 90 latidos por minuto;
3.-Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiperventilacin
evidenciada por
una
PaCO2 < 32 mmHg;

A.-Sepsis: Se define a aquellos pacientes con caractersticas


clnicas del SRIS en respuesta a un proceso infeccioso
activo.
B.-Sepsis severa: Es una sepsis asociada condisfuncin
orgnica, anormalidades de la perfusin o hipotensin
dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada
administracin de Lquidos .
C.-Shock sptico: Se define por la presencia de hipotensin
persistente ( PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg, o una
disminucin de la PAM de mas de 40 mmHg en un sujeto
previamente hipertenso), a pesar de la adecuada
reanimacin con fluidos, asociada con anormalidades por
hipoperfusin o signos de disfuncin orgnica. Los
pacientes que requieren inotrpicos
para mantener una presin arterial normal tambin deben
considerarse en shock.

Sepsis

Hipoperfusion

FISIOPATOLOGIA
Uno de los ms importantes pasos en la colonizacin
es la adherencia de la bacteria a la superficie
mucosa, la que se logra mediante la expresin de
receptores, especficos y no especficos, de diversos
factores de adherencia. As, este proceso es vital para
la colonizacin y persistencia bacteriana.
A su vez, los comensales patgenos deben competir
con la flora endgena y entre ellos mismos y, al
mismo tiempo, deben sobrevivir a los potentes
sistemas inmunes mucosos (tejido linfoide especfico)

La translocacin bacteriana puede ocurrir


regularmente en individuos sanos, sin embargo
la bacteriemia es habitualmente autolimitada
ante la presencia de un sistema inmune intacto.
No obstante, la inmadurez inmune, insuficiencia
anatmica de la barrera mucosa o alteracin de
la ecologa microbiana pueden aumentar la
frecuencia de estos eventos.
El inicio de la sepsis bacteriana ocurre cuando
los
componentes
microbianos
(lipopolisacridos,
glicolpidos,
superantgenos, Flagelina y DNA bacteriano,
entre otros) son reconocidos por molculas de
reconocimiento
(receptores)
celulares
o
solubles, tales como CD14 o receptores Tolllike, cuya activacin induce la transcripcin de

LA CASCADA INFLAMATORIA
invasin microbiana del organismo
Cascada inflamatoria. citoquinas

fallo multiorgnico
muerte

NF-, la IL-1 y la IL-8proinflamatorias


interleukinas (IL)

interfern (INF-)
IL-6

antiinflamatorias

LA RESPUESTA
INFLAMATORIA

MEDIADORES EXOGENOS

Endotoxina
(LPS)

Comp estruct de la
mem externa de las
bact gram
Activador de la
respuesta
inflamatoria

Hidrofilico (Antigeno
O)

Estructuralmente

Se puede unir a
varias moleculas de
superf

Activador

Hidrofobico (Lipido A)

Responsable de la
toxicidad

Liberacion de
mediadores

Activan e intensifican
la resp inflamatoria

Monocitos,
Granulocitos,
Linfocitos B

Cel Endoteliales

Celulas CD14
Fibroblastos

MEDIADORES EXOGENOS
EXOTOXINA
Sx hipotension y choque
S. aureus (exotoxina TSST-1)
S. pyogenes (exotoxina A)
Estimulan del sistema inmunitario
Proliferacion de linfocitos T
Citoquinas

PEPTIDOGLICANO
Compuestos elementales de la pared celular
Inducen fiebre y cambios hemodinamicos
Menor intensidad

MEDIADORES ENDOGENOS

AT-III
C-proteina

MEDIADORES ENDOGENOS
METABOLITOS DEL AC. ARAQUIDONICO
SISTEMA KALICRENA-CININA
LPS: Macrofagos

Hipotensor
- Oxido Nitrico
- Prostaciclina

TNF-alfa

Activa complemento

CITOQUINAS
Tejidos efectores

Oxido ntrico
Prostaglandinas
Eicosanoides
FAP

Cascada inflamatoria
se produce por lib de
comp endogenos:
citoquinas
Fallo multiorganico
Muerte

Proinflamatorias Antiinflamatorias

Pulmon
Rion
higado

IL-6, IL-4, IL10 y la IL-13

La induccin de la sepsis se origina por la liberacin de


la endotoxina o lipopolisacrido (LPS) de las bacterias
gramnegativas
(G-),
del
cido
lipoteicoico
y
peptidoglucanos de las grampositivas (G+), y tambin
de los antgenos vricos o fngicos
El receptor ms caracterstico, del complejo LPS LPB
es el CD14 que se encuentra en la superficie celular de
monocitos y neutrfilos. Otros receptores situados en la
membrana de los macrfagos son los llamados toll
like (TLR), de los que existen diez tipos. El TLR-4
reconoce la unin LPS-LPB con el CD-14 y mediante las
protenas adaptadoras MyD88 y TIRAP se une al
receptor de la interleukina 1 asociado a cinasa (IRAK)
El TLR-29 reconoce estructuras de G(+), micobacterias y
hongos. El peptidoglicano se une al receptor CD14 y a los
receptoresTLR-2 y tras esta unin se desencadena la

Los mecanismos fisiopatolgicos de la


sepsis por microorganismos G (+) son
menos conocidos; pueden actuar como
inductores de la respuesta inflamatoria
componentes
de
su
pared
celular
(peptidoglicanos y cido lipoteicoico),
cpsulas
de
polisacridos,
cido
hialurnico y factores liposolubles como
los superantgenos (TTS-1 del sndrome
de shock txico estafiloccico y toxina
eritrognica del estreptococo grupo A)
que seran capaces de desencadenar la
respuesta inflamatoria

La clula endotelial es una de las principales clulas


diana de los mediadores inflamatorios. La disfuncin
orgnica inducida por la sepsis grave es consecuencia
de la alteracin del endotelio por:
1. Incremento de permeabilidad capilar.
2. Alteracin de la adhesin leucocitaria al influir
sobre:
a) Selectinas o molculas de adhesin leucocitaria
endotelial (ELAM) responsables de la adherencia inicial
y diapedesis intravascular de leucocitos;
b) Integrinas CD11a/CD18 y CD11b/CD18 responsables
de
la
migracin
transendotelial
de
los
polimorfonucleares;
c) Molculas de adhesin intercelular (ICAM) y de
adhesin de la clula vascular (VCAM).
3. Alteracin del tono vascular (vasodilatacin
perifrica), como consecuencia de la liberacin por las
clulas
endoteliales
de
xido
ntrico,
potente
vasodilatador que acta como mediador del shock
sptico.

Adems de la activacin celular y secrecin de


citocinas, lla respuesta inflamatoria a la sepsis
incluye:
1. Activacin de la cadena de protenas
plasmticas
2. Sistema del complemento: su activacin
estimula la adhesin y degranulacin de los
polimorfonucleares con produccin de radicales
libres.
3. Coagulacin:
a. Aumento de la expresin del factor tisular (FT) e
inicio de la va extrnseca de la coagulacin
generando trombina.
b. Disminucin de sustancias anticoagulantes: como
la antitrombina III y protena C activada. Disminucin
de la capacidad fibrinoltica por accin directa del
TNF e IL-1 al reducir ambos la actividad del activador

4. Activacin de mediadores lipdicos:

a. Factor activador de las plaquetas (PAF), potente


vasodilatador aunque en el lecho vascular pulmonar, renal y
coronario provoca vasoconstriccin. Incrementa la permeabilidad
vascular, estimula la adhesividad y la activacin plaquetaria, de los
neutrfilos y su degranulacin
con la liberacin consiguiente de leucotrienos y produccin de
superxido.
b. Eicosanoides: prostaglandinas (PGE), tromboxanos (TXA) y
leucotrienos. Actan localmente en diferentes rganos. La PGE2
es un potente vasodilatado que contribuye a los fenmenos
hipotensivos de la sepsis. El TXA2 es un potente vasoconstrictor
que acta a nivel pulmonar al mismo tiempo que potencia la
agregacin plaquetaria y la formacin de microtrombos

5. Activacin de la va del xido ntrico (NO).


El NO est implicado en la hipotensin y en la
depresin miocrdica propia de la sepsis.
6. Produccin de radicales libres (RLO). Se
producen por la degranulacin de los PMN y
por metabolismo de los eicosanoides. Los RLO
actan:
a. Causando lesin en la membrana celular
por degradacin de los lpidos y protenas
(incluyendo el ADN).
b.
Produciendo
alteraciones
en
la
deformabilidad eritrocitaria perjudicando a
la circulacin y aumentando los dficit
titulares de perfusin.

En definitiva, las principales modificaciones


fisiopatolgicas
que se producen en la sepsis son:
1 Un estado de vasodilatacin persistente;
2 Incremento en la permeabilidad de los
capilares sistmicos
3 Desarrollo progresivo de disfuncin
miocrdica
4 Cambio en el transporte, extraccin y
utilizacin del oxgeno a nivel tisular
5 Alteracin de la coagulacin en un sentido
marcadamente procoagulante.

Dos de las primeras citoquinas involucradas en la


sepsis son el factor de necrosis tumoral (tumor
necrosis factor, TNF) y la interleuquina 1 (IL-1).
Ambas citoquinas son sinrgicas y comparten
algunos efectos biolgicos. Estas citoquinas
inflamatorias estimulan la produccin de otras
citoquinas, tanto inflamatorias (IL-6, IL-8 e
interfern) como antiinflamatorias (receptor soluble
de TNF, antagonista del receptor de IL-1, IL-4 e IL10); asimismo, estimulan la produccin de xido
ntrico
(NO)
lo
que
contribuye
a
la
vasodilatacin; aumentan la expresin de
molculas de adhesin derivadas del endotelio lo
que
favorece
el
rodamiento
leucocitario,
incrementan
las
molculas
de
adhesin
intercelular y vascular facilitando de este
modo la adhesin y diapdesis leucocitaria al

1- Disfuncin termorreguladora. Debida fundamentalmente a las


interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al TxA2, la PGE2 y la
prostaciclina.
2- Disfuncin respiratoria La taquipnea y la hiperventilacin se
deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina.
El aumento de la permeabilidad alveolocapilar est producida por
el TNF-, la IL-1, la IL- 8, el PAF, las fracciones activadas del
complemento C3a y C5a, la bradikinina, la histamina, la
serotonina, la -glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4
y LTC4 y el TxA2.
La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el
TxA2 originan un incremento de la resistencia de la va
area El aumento de la permeabilidad alveolocapilar es el
causante del edema pulmonar alveolointersticial y lesin
pulmonar aguda, origen de la disminucin de la compliance
pulmonar y de la hipoxemia a pesar de la taquipnea refleja.

3- Disfuncin cardiovascular
La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al
TxA2, adems de respuesta refleja ante la hipotensin por
la vasodilatacin producida por el TNF-, el PAF, la
bradikinina, la histamina, la serotonina, los leucotrienos y la
PGE2.
Por otro lado, la hipotensin se debe tambin a la cada del
gasto cardaco originada por el PAF y por factores depresores
miocrdicos entre los que estn el NO, el TNF-, la IL-1 y la
IL-6.
En el territorio pulmonar, la hipertensin obedece a tres
causas: a la vasoconstriccin hipxica pulmonar; a la
contraccin del msculo liso vascular producida por el TxA2
y las fracciones del complemento C3a y C5a; y a la
agregacin plaquetaria en los capilares pulmonares que da
lugar a trombosis en los pequeos vasos, mediada por el
TNF-, la IL-1 y el PAF

4- Disfuncin metablica
El NO inhibe la respiracin mitocondrial, originando una
alteracin de la utilizacin tisular del oxgeno. La situacin de
shock, junto con las acciones del TxA2, la PGE2 y la
prostaciclina, son los responsables de la acidosis lctica. A su
vez, el TNF- desencadena la liberacin de las hormonas
de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la
hiperglucemia de la fase inicial del shock sptico y la IL1 estimula sntesis de ACTH, cortisol e insulina.
5- Disfuncin renal, gastrointestinal y heptica
Tienen su origen adems de en la hipoperfusin tisular, en
la citotoxicidad del NO y en la citolisis producida por la
activacin del complemento y en el edema intersticial
consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar
producida por el TNF-, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones
activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, los
leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 .

6- Disfuncin hematolgica
La IL-1 y el FECN estimulan la liberacin de
neutrfilos de la mdula sea dando lugar a la
leucocitosis y desviacin izquierda. Por otra parte,
la acumulacin de los neutrfilos en los
rganos diana con la consiguiente activacin y
degranulacin, sera la responsable de la
leucopenia.

7- Disfuncin del SNC Aunque existen datos que


sugieren
que
las
citoquinas
proinflamatorias
suprimen directamente la funcin del SNC, los efectos
acumulativos de la hipotensin y la hipoxemia suelen
ser los responsables de los cambios en el estatus
mental, especialmente en el anciano.

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