TB VIH

PERU

Oswaldo Jave
osjave@amauta.rcp.net.pe

Hospital Dos de Mayo - Per

Estimated HIV Prevalence in TB cases, 2002

HIV prevalence in TB
cases, 15-49 yrs (%)

<5
5 - 19
20 - 49
50 or more
No estimate

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
WHO 2003

As a result of inadequate treatment, the proportion of patients with drug-resistant isolates

of Mycobacterium tuberculosis increased. Drug resistance among patients who had never
been treated increased from 10 percent in 1983 to 23 percent in 1991.4 Such resistance
increases the likelihood of treatment failure and relapse and greatly complicates the
control of the disease

There are at least three possible explanations for this increased risk.

First, HIV-infected patients may be more likely to be exposed to infectious patients with
resistant isolates and therefore to be infected, or reinfected, with resistant organisms. For
example, HIV-seropositive injection-drug users may be infected with M. tuberculosis by other injection-drug users who
have tuberculosis and in whom drug resistance has developed because of noncompliance with the treatment regimen.

Second, HIV-seropositive patients infected with resistant M. tuberculosis organisms

may be more likely to have progression to active disease than immunocompetent patients infected with
resistant organisms (i.e., resistant organisms may be less likely than susceptible organisms to cause clinical disease in immunocompetent
patients).

Third, the higher proportion of drug resistance in HIV-infected persons may reflect more
recent infection in these patients, in whom the disease progresses more rapidly after infection than in

persons without HIV infection33. Thus, the patterns of drug resistance in HIV-seropositive patients may be a harbinger of future patterns in
all patients with tuberculosis.

REINFECCION EXOGENA vs
REACTIVACION ENDOGENA
REINFECCION EXOGENA: contagio reciente (<2 aos) en la comunidad
REACTIVACION ENDOGENA: reactivacin de una primoinfeccin adquirida en la niez o adolescencia

REINFECCION EXOGENA
REACTIVACION ENDOGENA

INTERVENCION SEGN CAUSA

PREDOMINANTE DE TB
REINFECCION EXOGENA:
Baciloscopas
Tratamiento de los casos contagiosos

REACTIVACION ENDOGENA:
PPD + RxTx
QPx
Brasil

CONSECUENCIAS EN PACIENTES
VIH
TB se produce por reactivacin endgena
Hospitalizacin en el mismo servicio de pac. TBVIH y VIH/NoTB
Atencin ambulatoria en el mismo espacio (TB y No TB/VIH).
GAMS se reunan en el mismo ambiente hospitalario 8en
contacto con pacientes TB).

TB se produce por reinfeccin exgena:

Aislamiento por cohortes.
Atencin descentralizada
Uso de respiradores N95.

EVOLUCION DEL PENSAMIENTO

MEDICO EN MANEJO DE TB/VIH

1983-1990
Incertidumbre sobre el mejor tratamiento:
esquema ATS: 2RHZ/7RH; 2RHZE/7RH
Ausencia de estudios de cohorte de tratamiento
con esquemas acortados.
Ausencia de mtodos moleculares para
identificacin de cepas.

EVOLUCION DEL PENSAMIENTO

MEDICO EN MANEJO DE TB/VIH
1990-2000
Primeras cohortes de tratamiento con esquemas acortados
intermitentes: Hait, Tanzana, otros. Eficacia similar a casos
TBNoVIH.
Publicacin de estudios de epidemiologa molecular: alta
tasa de transmisin o contagio en comunidad
(REINFECCION EXOGENA) en pacientes TB/VIH :
60% de en pases desarrollados
85-90% en pases en desarrollo con elevada morbilidad por
TBP.

Eficacia de QPx con INH: primaria y secundaria o post

tratamiento

MAYOR FRACASO

MANUAL DE SIDA
Per 1991

El tratamiento TB acortado de seis meses

produce mayor tasa de fracaso, por lo que
no se recomienda.

Impact of human immunodeficiency virus infection on the

outcome of treatment and survival of tuberculosis patients in
Mwanza, Tanzania.

561 pac TB VIH+ y VIHSeguimiento: 3 aos durante y post tratamiento.

Except for mortality, HIV infection was not

statistically associated with differing
treatment outcomes.
Although no relapse cases were diagnosed, verbal

autopsy suggested equivalent low rates of relapse in both groups.

A Novel Approach to Directly Observed Therapy for

Tuberculosis in an HIV-Endemic Area. HAITI
2RHZE/4(RH)2
1 fase autoadministrado /2da fase supervisada

0.65%

7.1%

This hypothesis is grounded in behavioral research in other fields, showing that adherence declines with time
in certain chronic diseases, such as diabetes and hypertension

Six-month supervised intermittent

tuberculosis therapy in Haitian patients with
and without HIV infection.

427 pac. (177 HIV+ patients (42%))

2(RHZE)3/ 4.5 (RH)3

CURADOS: 81% en TBP/VIH+ y 87% en TBVIH FALLECIDOS: 9% of HIV+ y 1% of HIV-- (p < 0.001),
RECAIDAS: 5.4% of HIV+ y 2.8% of HIV - (p = 0.36).

EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON

ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
% DE FRACASOS

Los fracasos con el

esquema 2RHZE/
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociacin TBC-VIH se
han incrementado de
0% en 1996, a 1.82%
en 1997, y a 3.21% en
1998 (p<0.01).

R. Accinelli. Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14% Cada Ao. Gestin Mdica. Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Ao 8 Nmero 306
http://www.gestion.com.pe/GM/ (cliquear en especialidad)

COHORTES DE TRATAMIENTO TB/VIH, NUEVOS

2RHZE/ 7R2H2 (1997, 1998) vs 2RHZE/4(RH)2 (1991-1995)
O. Jave, et al.
505 pacientes

1997 (Per): 165 pac.

1998 (Per):187 pac.
1991-95 (LC +LN): 153 pac.

OR Fracaso (6m vs 9m) = 1.01 (IC95%: 0.25-3.75); p=1.000

OR Fallecido (6m vs 9m) = 0.87 (IC95%:0.57-1.33); p=0.486

COHORTE DE TRATAMIENTO TB VIH.

2RHZE/7(RH)2. PERU 2005.

Fuente: ESNPCT 2005. MINSA, Per.

COHORTES DE TRATAMIENTO COMPARATIVAS

PARA TBVIH: 2RHZE/7(RH)2 vs 2RHZE/4(RH)2.
PERU (1997-1998-2005) vs L Ciudad+L Norte (1991-1995)
O. Jave C.

6m: 153 pac.

9m: 497 pac.

OR Fracaso (6m vs 9m) = 0.82 (IC95%: 0.18-3.47); p=1.000

OR Fallecido (6m vs 9m) = 1.62 (IC95%:0.96-2.72); p=0.053

COHORTES VIH/TBP-FP NUEVOS vs

COHORTE TBP-FP 1993/2.
DISA LIMA CIUDAD
o,. Jave et al. Tuberculosis en el Per. Informe anual 1995. MINSA.

VIH/TBP-FP NUEVOS:
COHO 93/2: 1,142 pac

47pac
Cohorte TBP-FP No VIH 1991-1995: PROM. FRAC.: 2.95% (DS: 0.71) (RANGO: 1.5 - 3.7%)

Cohorte de Tratam. Esq. UNO.

Lima SUR

330 No MDR
21 MDR

C. Evans. Usando falla al tratamiento para ver si la TBC-MDR est

est asociada con recurrencia de TBC y muerte

Adquisicin de TBC-MDR durante el programa DOTS

GSoto, VKawai

Esputo cultivado a los 0, 1, 2, 4 y 6 meses. Sensibilidad por ensayos TEM (poblacin n=444)

(3.3%)

(13.9%)

Adquisicin de TBC-MDR durante el programa DOTS

GSoto, VKawai

Esputo cultivado a los 0, 1, 2, 4 y 6 meses. Sensibilidad por ensayos TEM (poblacin n=444)

Regresin mltiple:
La adquisicin de TBC-MDR est asociado con:

HIV

(RR=4.8, p=0.001)

TB AT (RR=4.4, p=0.003)

La adquisicin de TBMDR es ms frecuente en Hospitales

que en Postas de Salud (LR=5.4, p=0.02)

Posta: 13 (7.3%) adquirieron TBC-MDR

Hospitales MINSA: 7 (23%) adquirieron TBC-MDR

Mas frecuente si hay historia previa de TB (RR=7.0, P=0.01)

ADQUISICIN DE TBMDR DURANTE EL PROGRAMA

DOTS
FArenas, PSheen

Prueba de la primera muestra al diagnostico con la muestra cuando se convirtieron

en MDR usando IS6110 RFLP (accesible para muestras de 20/30 pacientes)
En 85% de los casos los cambios en la sensibilidad de TB a TB-MDR fue
asociado con cambios en RFLP.

La adquisicin de TBC-MDR envuelve la presencia de una nueva

cepa y no una mutacin de las antiguas.

EFICACIA
DE ESQUEMAS ACORTADOS EN PACIENTES
TB VIH+ Y VIH--

No hay diferencias significativas en la tasa

de fracasos utilizando esquemas acortados
de seis meses bifsicos intermitentes

IMPACTO DE LAS NUEVAS

INVESTIGACIONES DE LOS AOS 1990

BTS
1993
ATS
1994
OMS 1994
OPS
1994
UICTER 1994?
CDC 2000
IDSA 2004

El tratamiento
es igual que
en pacientes
con VIH
2RHZE/ 4(RH)2
o 4(RH)3

EXCESO DE RECAIDAS EN VIH+

Randomised trial of isoniazid versus

rifampicin and pyrazinamide for prevention of
tuberculosis in HIV-1 infection.
QPx 6(INH)2 parcialmente supervisado 370 pac.
QPx 2(RZ)2 380 pac.

Seguimiento a 4 aos

Resultados:
QPx INH: 3.8% de TB enfermedad (14 pac.)
QPx RZ: 5% (19 pac.)

INTERPRETATION: Twice-weekly isoniazid preventive therapy for 6

months or rifampicin and pyrazinamide for 2 months provided similar
overall protection against tuberculosis in HIV-1-infected, PPD-positive
adults. The better protection among recipients of isoniazid during the first 10 months
was most likely secondary to the longer duration of chemoprophylaxis.

HOSPITALIZACIONES POR TUBERCULOSIS PULMONAR EN LIMA

(DIAGNOSTICO DE EGRESO). MINSA 1997
SERVICIOS DE MEDICINA, NEUMOLOGIA, MED. GRAL.

Caractersticas del Paciente en

el momento del Diagnstico

No Recurrencia
(n = 239)

Recurrencia
(n
= 23)

Regresin Cox

HR

95% CI

TBC-MDR

5 (2%)

7 (30%)

18

7.1 - 45

<0.001

HIV seropositividad

5 (2%)

2 (9%)

13

2.6 - 67

0.002

Edad (en aos)

29.1 (11.9)
22.1 (5.4)
0.94 0.88-0.99
0.03
Pacientes TBC-MDR Curados usando primera linea de tratamiento en DOTS usualmente recayeron.

Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent

tuberculosis in HIV-1-infected individuals: a randomised trial.
HAITI
Tx esquema acortado 2HRZE/4(RH)2.
Seguimiento a 2 aos post tratamiento TB
274 curados
233 randomizados

91 VIH--

142 VIH+
68: INH QPx

74: placebo

1 ao

40: Placebo

51: INH
QPx

Recurrencia a 2 aos:

1.4%

7.8%
4.8%

0.4%

2RHZE/4RH

13.7%

27.1%

8/151=5.3%
8/131=6.1%

13/151=8.6%
13/131=9.9%

17/175=9.7%
17/169=10.0%

Riesgo de recada en VIH:

OR=0.04 (IC95%:0.00-0.36)
(p=0.000)

Observen cmo el riesgo de recada en pacientes con VIH se modifica

segn el tiempo de trabajo, lo cual sugiere que enfermedad pulmonar
crnica extensa es un modificador de efecto.

EXCESO DE RECAIDAS EN VIH

No hay diferencias significativas en las tasas de
recada en pacientes VIH+ y VIH
El exceso se explica por:
Mayor recurrencia por reinfeccin exgena
(principalmente hospitalaria)
Mayor irregularidad al tratamiento en pac. VIH+.
AT tratados errneamente calificados como Nuevos
TBP con presencia de Cavidad, C+ /2m de Tx,
enfermedad pulmonar extensa.

MALABSORCION QUE PROVOCA

MONO-RMP

MONORESISTENCIA A RMP EN PAC

VIH
Los hallazgos de monorresistencia a
RMP en sujetos infectados por el VIH
se han asociado al uso de
antifngicos azoles.

MMA Espinal, Int J Tuberc Lung Dis 5(7):589-593. 2001

RESISTENCIA A RMP EN VIH

CAUSAS DE MONORESISTENCIA EN
PACIENTES VIH
77 casos VIHTBP
MONO- RMP

3 casos:
contaminacin intra-Lab

10 casos:
Contactos de
casos ndices
con : RMP

64

38 VIH+
Mayor % de:
Diarrea
Uso de RFB
Tx antimictico

126
controles
74 VIH+

CAUSAS DE MONO-RESISTENCIA A
RMP
Transmisin reciente (reinfeccin exgena) en el curso
del tratamiento.
Tratamiento inadecuado de un 1er. episodio TB.
Antes Tratado TB no identificado.
Error en la correspondencia: paciente muestra
Contaminacin intra-laboratorio.

VIH Y MONO-RESIST RMP

Adquisicin de mono-resistencia a RMP posterior a uso de RIFABUTINA para
prevencin de M. avium.

CONTAMINACION INTRA
LABORATORIO

These data support the

hypothesis that RMR
is seen primarily in individuals
with a history of TB and who
are HIV positive. Cases were
frequently
noncompliant with previous
treatment for TB, had a history
of incarceration, and had poor
outcomes