Puerperio

Fisiolgico
Mucio Mondragn Eduardo.

Puerperio

Tiempo que se extiende desde la terminacin del parto

hasta la completa normalizacin del organismo
femenino.

Restablecimiento de todos los rganos y sus funciones a

la normalidad.

Puerperio

Inmediato hasta 24 hrs

Mediato 24hrs a 7 das

Tarda 7 das 1 mes

No todos los cambios son reversibles.

Tamao:
15-20 cm

tero

reduccin progresiva del citoplasma

celular y en general del tamao celular

Puerperio inmediato ---------- 1kg

Puerperio mediato-------------500-400gr
Puerperio tardo:
2 semanas -------------------350gr
6 -8 semanas----------------100-65gr

Disminucin progresiva del miometrio (reabsorcin)

FASE REGRESIVA: procesos de destruccin de la decidua compacta y la

formacin de la barrera leucocitaria (1-5 das)

FASE CICATRIZACIN: regenerndose el endometrio que tapizar toda

la cavidad (5-25 das)

FASE PROLIFERATIVA : responde a estmulos

hormonales

Disminucin progresiva del miometrio (reabsorcin)

FASE REGRESIVA: procesos de destruccin de la decidua compacta y la

formacin de la barrera leucocitaria (1-5 das)

FASE CICATRIZACIN: regenerndose el endometrio que tapizar toda

la cavidad (5-25 das)

FASE PROLIFERATIVA : responde a estmulos

hormonales

Entuertos

La contractilidad uterina posparto tiene

dos razones fundamentales:
1.Expulsar material sanguinolento y
detritus.
2.Evitar la apertura de los vasos
miometriales y por ende la hemorragia.

Multpara

Primigesta

Loquios

Exudados del aparato genital durante

el puerperio

AL
INICIO :
sangre rojo
brillante

DEL 3-7
DIAS:
Rojo obscuro

EN LA
SEGUNDA
SEMANA :
Seroso
Contenido de : suero,
leucocitos, tejido decidual e
inclusive bacterias.

Cuello uterino
Elongado y edematoso
El orificio externo se
lacera.

Retornara
gradualmente a su
espesor, formando el
endocervix

Vagina y Vulva

Generalmente fuertemente distendida

Mucosa vaginal edematizada y friable

Soluciones de continuidad en labios menores y horquilla

perineal.

Recuperacin hasta en 4 meses

Msculos perineales

Hipotnicos

Recuperacin lenta

Recuperacin acelerada en mujeres delgadas y

acostumbran ejercitarse

Recuperacin lenta en mujeres obesas y sedentarias.

Cambios generales
TEMPERATURA
puede alcanzar 38C

En dos
ocasiones:

p.
Inmediato

4to da
PULSO:
El pulso durante el puerperio se hace
bradicrdico.

SANGRE:
Volemia , incluso ms que durante el
embarazo.
Anemia

Otros cambios

Diuresis en 24 hrs (1500 2000 cc)

Pelvicilla renal, urteres y vejiga pueden estar

edematosos/equimticos Estasis Urinaria
(Pielonefritis puerperal, fiebre).

Prdida de Peso

6kg despus del parto (feto, placenta, membranas,

lquido amnitico, sangre).

2-8 semana. 0.5 kg/semana. (involucin tero,

hgado, corazn, etc) Total: 6-9 kg

Mamas y lactancia
Formadas 15 a 20 lbulos que se
irradian desde el pezn

Lbulos, lobulillos y
alveolos

Calostro

Conducta del Mdico durante

el puerperio

Visita por lo menos 1x da

Vigilar pulso, temperatura, asepsia y antisepsia de las

heridas puerperales y pechos.

Sospechar infeccin si temp >37.5C y si se acompaa de

taquicardia.

Aislar a toda purpera sospechosa de infeccin

puerperal.

Conducta del Mdico durante

el puerperio

Vigilar la involucin uterina.

Lactacin defectuosa
O mal reflejo de succin.

Vigilar cantidad, aspecto y olor de los loquios.

Hemticos, escasos y no ftidos.

Vigilar involucin uterina

Morbilidad

8 semanas

2-18 meses

puerperio

despus del

Cansancio

59

54

Problemas
Mamarios

36

20

Anemia

25

Dolor de espalda

24

20

Hemorroides

23

15

Cefalea

22

15

Depresin

21

17

Estreimiento

20

parto

Separacin de los 7
puntos

Secrecin vaginal 15

Otros *

76

87

Consultas de seguimiento

American Academy of Pediatrics & American College of

Obstetricians and Gynecologist (2007)

Consulta entre 4 y 6 semanas posparto.

Iniciar mtodos anticonceptivos

Puerperio
Patolgico.
Mucio Mondragn Eduardo.

Definicin
Comit Norteamericano De Salud
Materna
Situacin de toda purpera
que presenta temperatura
38 durante 2 das

Del 2do al 10
da del
puerperio

4.1 % post cesrea y

0.4 % post parto
vaginal

principal causa
de morbimortalidad
materna

Gracias a la profilaxis
peri operatoria y a los
antimicrobianos

Condicionado al estado previo de la

paciente , precocidad y oportunidad del
Tx

Factores
predisponentes.

Locales

Resolucin de
evento obsttrico

RM de larga
duracin

Trabajo de parto
prolongado

Isquemia
postparto de l
tero y de su
interior

Monitoreo fetal
interno

Exploraciones
cervicales
mltiples

Exudado de la
herida
placentaria

Traumatismos
del canal de
parto

 Generales

Enfermeda
des
coexistente
s

Liquido
amnitico
con
meconio

Anemia ?

Obesidad,
diabetes y
deficiencia
s
nutricional
es.

Colonizaci
n
bacteriana
Edad
materna y
nuliparida
d

POLIMICROBIAN
O

Durante mucho tiempo

se acepto que infeccin
puerperal era
producida por
Estreptococo
hemoltico

Actualmente se
acepta que los
principales
grmenes
productores son
anaerobios

Etiolo
ga
70%

Patogenia

Mecanismos
Exgeno
Endgeno

Vas de contagio y propagacin

Mucosa
Linftica
Hemtica

Complicaciones
infecciosas

Cuadro clnico y Diagnostico

Signos y sntomas comunes:

Fiebre
Loquios ftidos

Estreptococo Beta-hemolitico

Dolor abdominal
Subinvolucin uterina

INFECCIONES DEL PERIN, VULVA,

VAGINA Y CRVIX

Lesiones suturadas o no

Episiotoma

Visualizacin de la herida

Sntomas locales

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Infeccin de la superficie
intrauterina
Mas frecuente tras cesrea
Invasin durante el
trabajo de parto

tero doloroso

Orificio cervical interno

Leucocitosis

Complicaciones: peritonitis, absceso intrabdominal y sepsis

SALPINGOOFORITIS (ANEXITIS)

Secundaria a una
endometritis

Dolor

Masas anexiales

PELVIPERITONITIS

Va linftica hasta el
peritoneo
Peritonitis
Parametritis

Dolo intenso

Distencin abdominal

leo paralitico

Vmitos

Diarrea

CELULITIS PELVICA
(PARAMETRITIS)

Va linftica

Dolor a la presin
abdominal

Directa

Fijacin del tero

Endurecimiento de los
fondos de saco vaginales

Desarrollo de una masa

dura e inmvil

Desgarro cervical infectado

Secundaria a tromboflebitis
de la pelvis

Complicaciones: formacin de abscesos

TROMBOFLEBITIS PLVICA

Flegmasia alba dolens

Difcil de diagnosticar

TV anodino

Flegmasia alba dolens

SEPTICEMIA PUERPERAL

Bacteriemia sostenida

Cefalea

Shock bacteriano

Confusin mental

Erupcin escarlatiniforme

Edema subcutneo

Nauseas

Vmitos

Diarrea acuosa

Hemoconcentracin

Oliguria

Insuficiencia renal

Insuficiencia heptica

Colapso circulatorio

Complicaciones: metstasis spticas a distancia

Dx Diferencial

- Descartar causas extraplvicas. Causas

extragenitales:

Mastitis puerperal

Infeccin de vas urinarias

Menos frecuentes infecciones

respiratorias

Y aun menos frecuentes las

enfermedades
infectocontagiosas de origen
extra genital

Tratamiento.

Clindamicina 900mg + Gentamicina 1.5mg/kg IV c/8h

+ Ampicilina

Clindamicina + Aztreonam

Penicilinas de amplio espectro

Piperacilina, ampicilina/subactam

Cefalosporinas de amplio espectro

Cefotetn, cefoxitina, cefotaxima

Imipenem + Cilastatina

Complicaciones
Hemorrgicas

Hemorragia puerperal precoz:

Instauracin brusca
Volumen perdido
Causas:

Traumatismo en el canal de parto

Atona uterina
Alteraciones de coagulacin
Retencin de restos ovulares intracavitarios

Hemorragia puerperal tarda:

1% de los partos
Causas:

Funcionales:
Dficit de regeneracin endometrial:
Intrnseco
Extrnseco
Orgnicas:
Acretismo placentario
Persistencia de restos de anexo fetales
Infecciones puerperales

Tratamiento.

Leve:

Ergticos VO

Subinvolucion:

Oxitcica, histerectoma

Legrado bajo anestesia

Traumatismo:
Sutura

Atona:

Masaje, uterotnicos

Ligaduras de arterias uterinas

Inmunoglo
bulina
anti-D

Se administra a la madre D negativa no sensibilizada

Hemorragia fetomaterna
28sdg dosis profilctica

Segunda dosis en el parto:

Vida media de 24 das
Persiste 6 semanas

300g protegen de hemorragia fetal de hasta 15ml de eritrocito D

positivo o 30ml de sangre entera fetal.

Complicaciones
Urolgicas

Retencin urinaria
postparto
obedece a traumatismo vesical durante el
parto que
origina edema de la mucosa y contraccin
espstica
del msculo Detrusor
en algunos casos est mediada
por alteraciones del ngulo vesicouretral
cuadro tpico paciente con un
globo vesical
Abdomen tero por encima de
CU
-Paciente intente miccin sola, relajada
-sonda de Nelaton fina para drenar el globo
-sonda permanente tipo Foley

Fstulas vesico-vaginales
Comunicacin entre la vejiga y vagina
ocasionada por traumatismo durante P o mala
tcnica quirrgica al reparar desgarros
El sntoma cardinal es la incontinencia urinaria
permanente y la ausencia de deseos de
miccin.

Dx: por citoscopia o azul de metileno

Tx:
Reparar y colocar S. Foley x 7 das
colocar S. Foley x 2-4 semanas fistula cierre
espontneamente
Quirrgico

Complicaciones
Ano-rectales

Lesiones del esfnter anal

asociados con los partos instrumentales y con
desgarros vaginales de 3 donde hay compromiso
del msculo del esfnter anal.

sntoma clnico caracterstico es la incontinencia

anal y la urgencia fecal y el diagnstico se puede
corroborar mediante la endosonografa anal con
la que se observa la lesin del msculo

Tx: adecuada correccin quirrgica en momento

de episorrafia

Fstulas recto-vaginales
comunicacin entre el recto y la vagina como
consecuencia de prolongaciones de la episiotoma que
ocasionan desgarros perineales de 3er y 4to grado

Dx: paciente refiere salida de heces y flatos a travs

de la vagina

TX: iniciar antibioticoterapia inmediata para prevenir

el desarrollo de absceso en fosa squiorectal y luego
localizar fstula, resecar el tejido y reparar por planos
el recto y ambos esfnteres

INGURGITACIN MAMARIA DOLOROSA

fenmeno frecuente
que se presenta en el
2-3er da del
puerperio

la tensin dificulta la
salida de la leche

DIFICULTA LA SUCCIN

vaciar
mecnicamente
10 UI de oxitocina

Masajes suaves
Ducha tibia/almohadilla
trmica
Beb prenda el pezn
correctamente
No sostenes rgidos

Mastitis puerperal

Epidemiologia

Aun hoy en plena

poca antibitica
es relativamente
frecuente

Sin que
desempee un
papel importante
en su aparicin ni
la edad ni la
evolucin del
parto

Tambin con
mayor frecuencia
en primparas

Oscilando esta
frecuencia entre
1-5 %

La mayor parte
de las veces
aparece en los 2
o 3 primeros
meses del
puerperio

Vas de infeccin

La puerta de
entrada se
encuentra
siempre en el
pezn

Las vas de
infeccin
suelen ser la
canalicular y
la linftica

La saliva del
lactante lo
macera

El mas comn es
Estafilococo aureus
en un %
proveniente de la piel
vecina, rinofaringe y
loquios

En la areola se
producen grietas y
fisuras que facilitan
la penetracin de
los grmenes
En la desembocadura
de los conductos
galactforos y
tambin en los
linfticos superficiales

Infeccin linftica
Cuando la
infeccin fue por
va linftica

Se produce 1
una linfagitis
(mastitis
intersticial)

Si el proceso
infeccioso
avanza termina
afectando tejido
parenquimatoso

Que suelen ser

subareolar,
subcutaneo,
intramamario o
retro mamario

Y finalmente se
forma un
absceso

Cuando la
infeccin es
canalicular se
afectan conductos
galactforos

En zona subareolar
o subcutnea:
Mastitis
parenquimatosa
alveolar

Infeccin
canalicular
Que dan lugar a
una galactoforitis

Si progresa
originara mastitis
focales localizadas

Diagnostico.
Fiebre

Pus

Tumefaccin

Dolor

Linfangitis

Tratamiento.

Local:

Pomadas emolientes, calor seco y restriccin hdrica

Antibiticos:

Cloxacilina 500mg c/6h

Amoxi-clavulnico 500mg c/8h
Cefalosporinas de primera generacin:
Vibracina

Quirrgico:

Drenado del absceso

SX DOLOROSOS DEL
PUERPERIO
Lesiones articulares de la
pelvis

Entuertos puerperales

Suelen asociarse a las peridicas

succiones
del
pezn
que
producen descargas de oxitocina

No hay retencin de cogulos o

restos placentarios cuadro cede
2-3 das

forzado
de
dimetros
desproporciones cefalo-pelvicas
partos prolongados, resueltos
vaginal

en
con
va

Aplicacin incorrecta de frceps o

Kristeller violentos pueden producir
estas lesiones

Patologa psiquitrica

Factores.
Historia de

Estrs relacionado
con el neonato

Desavenencia
matrimonial

Historia de alter
emocional

Tristeza postparto

Acontecimientos
vitales adversos

Historia familiar
de alter emocional

Ansiedad/depresi
n durante el
embarazo

Soporte social de
baja calidad

depresin
postparto

Ansiedad o estrs postparto

Parto traumtico
Dificultad en el sueo

Tristeza postparto (baby blues)

Soledad
3 al 4 da postparto

Psicosis puerperal

Maniaco-psoctico
1 a la 3 semana postparto
Esquizofrenia
Melanclico
Delirio

Depresin postparto

4 a la 6 semana
Cada rpida de algunas hormonas

Tratamiento.

Apoyo psicologico

Frmacos

Amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clonipamida

Fluoexetina y paroxetina

Tratamiento hormonal

Estradiol 200g/da
Dihidrogenterona 10-20 md/da

Bibliografia.

Cunningham Gary F. Obstetricia de williams.

McGraw-Hill, 2011. pp 711-23

Fabre Gonzlez E. Manual de asistencia al parto y

puerperio patolgicos. INO Reproducciones,
Zaragoza, 2010.

Gonzlez Merlo J. Obstetricia, edit Salvat,

Barcelona.1999 pp 608-616

http://www.fertilab.net/publicaciones/obstetricia_mo
derna/om_40.pdf

http:/documentos/Protocolos/ParaMedicos20A.P/Puer
perio.pdf