2da Semana 4ta Sesion - Neumonia Adquirida en La Comunidad - Dra. Llamoca

NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Dra. Vernica Llamoca Palomino
vkllamoca@hotmail.com
MEDICINA II- Neumologa
11 de Agosto del 2015
11-08-2015
ndice
1 Definicin
2 Fisiopatologa
3 Patologa
4 Neumona Extrahospitalaria
5 Etiologa
6 Manifestaciones clnicas
7 Diagnstico
8 Tratamiento
9 Pronstico
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Definicin
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar.
Antes:
1. Neumona adquirida en la comunidad (NAC o CAP)

2. Neumona adquirida en el hospital (NAH o HAP)
3. Neumona asociada al ventilador (NAV o VAP)
Ahora:
1. Neumona adquirida en la comunidad (NAC o CAP)
2. Neumona adquirida en el hospital (NAH o HAP)
3. Neumona asociada al ventilador (NAV o VAP)
4. Neumona asociada al cuidado de la salud (NACS o
HCAP) - MDR
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Definicin
El nuevo sistema de clasificacin ha ayudado a elaborar
estrategias con el uso emprico de antibiticos, pero tiene

algunas desventajas.
No todos los patgenos MDR estn vinculados a todos
los factores de riesgo.
La HCAP constituye una seleccin de mltiples factores
de riesgo y hay que considerar a cada paciente de
manera individual.
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Fisiopatologa
Es consecuencia de la proliferacin de microorganismos
a nivel alveolar y la respuesta del hospedero.

Los microorganismos llegan a las vas respiratorias bajas
por: aspiracin desde la orofaringe, propagacin
hematgena
(endocarditis
tricuspdea),
extensin
contigua desde los espacios pleural o mediastnico
infectados.
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Fisiopatologa
Los factores mecnicos en la defensa del hospedador.
Vibrisas y los cornetes de las vas nasales: capturan las grandes
partculas inhaladas antes de que alcancen la porcin baja de las

vas respiratorias.
Ramificaciones del rbol traqueobronquial atrapan las partculas en
el epitelio de revestimiento.
El reflejo nauseoso y la tos: contra la broncoaspiracin.
Flora normal que se adhiere a las clulas mucosas de la orofaringe,
impide que las bacterias patgenas se adhieran a la superficie
reduciendo el peligro de neumona.
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Fisiopatologa
Los macrfagos son auxiliados por las protenas A y D de la
sustancia tensoactiva que tienen propiedades opsonizantes y

actividad antibacteriana o antiviral.
Los patgenos, despus de engullidos, son eliminados por la capa
mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos.
Cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para
fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona
clnica.
Los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria para
reforzar las defensas de la zona baja de las vas respiratorias.
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Fisiopatologa
La respuesta inflamatoria del hospedador desencadena el sndrome
clnico de neumona.
IL -1 y el factor de necrosis tumoral: fiebre.
IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos: liberacin de
neutrfilos, que son atrados al pulmn, leucocitosis perifrica y
aumentan las secreciones purulentas.
Los mediadores de inflamacin liberados por macrfagos y los
neutrfilos crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que
aparece en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar: hemoptisis.
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Fisiopatologa
Radiografa hay imagen de un infiltrado, en la exploracin hay
estertores, hipoxemia.
Incremento del impulso respiratorio: alcalosis respiratoria.
La disminucin del volumen y la distensibilidad pulmonares por la
fuga capilar, la hipoxemia, la intensificacin del impulso respiratorio,
el mayor volumen de secreciones, broncoespasmo por la propia
infeccin, llevan a disnea.
Si la disnea es grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son
consecuencia de disminuciones en uno y otro parmetros (volumen y
distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre podrn
ocasionar la muerte del enfermo.
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Patologa
Fase inicial: edema por la presencia de exudado proteinceo, bacterias en
los alvolos.
Fase de hepatizacin roja. Hay eritrocitos en el exudado intraalveolar celular
y neutrfilos.
Fase de hepatizacin gris, no hay extravasacin de nuevos eritrocitos y los
que estaban presentes sufren lisis y degradacin. Hay neutrfilos, abundan
depsitos de fibrina y han desaparecido las bacterias.
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Patologa
Fase final de resolucin, el macrfago es la clula dominante, fueron
eliminados los restos de neutrfilos, bacterias y fibrina, cedi la

respuesta inflamatoria.
Estas fases son vlidas sobre todo en la neumona neumoccica.
Neumona por uso de respirador mecnico (VAP): bronquiolitis
respiratoria.
Neumonas de origen hospitalario: microaspiracin lleva a una
enfermedad bronconeumnica.
CAP bacteriana tiene distribucin lobular.
Neumonas viral y por Pneumocystis representan ms bien un
ataque alveolar y no intersticial.
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Neumona Extrahospitalaria
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Etiologa
Comprende bacterias, hongos, virus y proto-zoos.
Patgenos de identificacin reciente: virus hanta, los
metaneumovirus, los coronavirus que ocasionan el

sndrome respiratorio agudo-grave y cepas de origen
extrahospitalario de Staphylococcus aureus resistente a
meticilina
(MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus
aureus).
El germen ms comn: treptococcus pneumoniae.
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Etiologa
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y en algunos S.
aureus y
bacilos
gramnegativos:
Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
Microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae (pacientes ambulatorios) y
especies de Legionella (pacientes internos).
Virus neumotrpicos: influenza, adenovirus y virus
sincitiales respiratorios. Ocasiona 18% de los casos de
CAP que obligan a la hospitalizacin.
Estos microorganismos son resistentes a todos los
lactmicos y es importante utilizar un macrlido, una
fluoroquinolona o una tetraciclina. En cerca del 10 al 15%
de los casos de CAP de tipo polimicrobiano.
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Etiologa
Anaerobios, se da por broncoaspiracin, das o semanas
antes del episodio inicial de neumona. Factor de riesgo:

individuos que han ingerido alcohol o drogas en exceso o
que han tenido convulsiones o tambin gingivitis. Suelen
complicarse con abscesos, empiemas, derrames
paraneumnicos.
S. aureus es un trastorno que, complica la infeccin por
influenza (gripe). Hay cepas de MRSA causantes de CAP.
No es muy frecuente, su complicacin grave es la
neumona necrosante.
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Etiologa
Dos factores: la propagacin de MRSA procedente del
entorno hospitalario a un medio extrahospitalario y

aparicin de cepas genticamente diferentes de MRSA.
Esta circunstancia tiene ms probabilidad de generar
HCAP, en tanto las cepas nuevas de MRSA de origen
extrahospitalario (CA-MRSA, community acquired MRSA)
producen infeccin en aquellos individuos sanos que no
haban tenido contacto con los servicios de salud.
A pesar de la anamnesis, la exploracin fsica, estudios
radiogrficos sistemticos, suele ser difcil prever cul
patgeno intervendr, con certeza, en algn caso de
CAP.
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Epidemiologa
En EEUU, cerca del 80% de los cuatro millones de
casos/ao son tratados ambulatoriamente y 20%

hospitalizados.
Ocasiona ms de 600 000 hospitalizaciones, 45000
fallecimientos cada ao.
La incidencia alcanzan su mximo en personas de muy
corta edad o en las muy ancianas. La cifra anual en
EEUU es de 12/1 000 personas, pero 12-18/1 000, en
nios <4 aos y 20/1 000 en >60 aos.
Los
factores
de
riesgo:
alcoholismo,
asma,
inmunodepresin, hospitalizacin y tener 70 aos.
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Epidemiologa
Los factores de riesgo para neumona neumoccica: demencia
senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, ECV,

alcoholismo, tabaquismo, EPOC e infeccin por VIH.
Enterobacteriaceas, en fecha reciente fueron hospitalizados,
sometidos a antibioticoterapia o tienen: alcoholismo e
insuficiencia cardiaca o renal.
P. aeruginosa tambin infecta a estos pacientes y los que
tienen neumopata estructural grave, como bronquiectasia,
fibrosis qustica o EPOC grave.
Legionella en diabetes, neoplasias malignas hematolgicas,
neoplasias, nefropata grave, infeccin por VIH, tabaquismo,
gnero masculino y permanencia reciente en un hotel o en un
crucero.
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Manifestaciones clnicas
La sintomatologa varia de poco activa a fulminante, de
leve a letal. Los signos y sntomas que dependen de la

evolucin y gravedad de la infeccin.
Fiebre, taquicardia, escalofros y sudoracin. La tos a
veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento
o hemoptoico.
Si hay afectacin de la pleura puede surgir dolor
pleurtico. Incluso 20% de los pacientes muestra sntomas
del aparato digestivo: nusea, vmito o diarrea. Otros
sntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
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Manifestaciones clnicas
La exploracin fsica varan con el grado de consolidacin
pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural.

Hay taquipnea y el empleo de msculos accesorios de la
respiracin. En la palpacin: frmito tctil ms intenso o
disminuido y en la percusin pueden variar de mates.
En la auscultacin: estertores crepitantes, ruidos
bronquiales y quiz un frote pleural.
En el anciano puede mostrar al inicio confusin psquica
reciente o empeoramiento de la misma y otras
manifestaciones escasas. Los individuos graves que
tienen shock sptico muestran hipotensin y a veces
signos de falla orgnica.
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Diagnstico clnico
Diagnstico diferencial: enfermedades infecciosas y no
infecciosas como bronquitis aguda, exacerbacin aguda

de bronquitis crnica, ICC, embolia pulmonar y
neumonitis por radiacin.
Anamnesis completa muy importante. Por ejemplo,
cardiopata diagnosticada puede sugerir edema pulmonar,
carcinoma primario puede sugerir lesin por radiacin.
Los datos epidemiolgicos como viajes recientes a zonas
endmicas.
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Diagnstico clnico
Exploracin fsica: sensibilidad 58%, especificidad 67%.
Los signos radiogrficos puede mostrar cavitacin y

ataque multilobular.
Los neumatoceles sugieren infeccin por S. aureus, y una
cavidad en el lbulo superior sugiere tuberculosis. La
tomografa computarizada es til en el individuo en quien
se sospecha neumona postobstructiva causada por un
tumor o un cuerpo extrao.
En pacientes ambulatorios, la valoracin clnica y
radiogrfica suele ser todo lo que se realiza antes de
iniciar el tratamiento.
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Diagnstico etiolgico
TINCIN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
Permite identificar: S. pneumoniae, S. aureus y bacterias
gramnegativas.
La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo,
debe tener >25 neutrfilos y <10 clulas del epitelio
escamoso por campo de poco aumento.
La sensibilidad y la especificidad de la tincin de Gram y
el cultivo de esputo son muy variables e incluso en casos
de neumona neumoccica bacterimica comprobada, la
confirmacin obtenida por cultivos positivos en muestras
de esputo es 50%.
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En
ancianos, no genera una muestra de esputo

apropiada.
Personas hospitalizadas en UCI e intubadas, hay que
enviar muestra, del material aspirado con tcnica
profunda o de lavado broncoalveolar.
Otras tinciones y cultivos tambin son tiles (tincin
especfica para M. tuberculosis u hongos).
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HEMOCULTIVOS
El ndice de confirmacin: 5 a 14% y el patgeno aislado
con mayor frecuencia es S. pneumoniae.

Los regmenes empricos recomendados tienen un
espectro protector amplio contra neumococos.
No son considerados como mtodos obligatorios en todos
los enfermos de CAP hospitalizados. Sin embargo, en
algunos enfermos de alto riesgo se debe tomar
hemocultivos: neutropenia a consecuencia de una
neumona, asplenia, deficiencia de complemento,
hepatopatas crnicas o CAP grave.
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PRUEBAS CON ANTGENOS
Antgenos en orina para neumococo y Legionella. El
estudio de Legionella pneumophila detecta slo el grupo

serolgico 1, pero este grupo es el que causa gran parte
de los casos de la enfermedad de los legionarios
extrahospitalaria.
La sensibilidad 90% y la especificidad 99% para
Legionella en orina.
Sensibilidad 80% y especificidad 90% para neumococo.
Los dos mtodos detectan el antgeno incluso despus
del inicio de la antibioticoterapia apropiada.
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REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA
Amplifican el DNA o RNA del microorganismo para
detectar: L. pneumophila y micobacterias.

PCR(polymerase chain reaction) mltiple se puede
detectar el cido nucleico de especies de Legionella, M.
pneumoniae y C. pneumoniae.
En neumona neumoccica, una carga bacteriana intensa
confirmada mediante PCR se relaciona con aumento del
riesgo de shock sptico, necesidad de ventilacin
mecnica y muerte.
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MTODOS SEROLGICOS
El incremento al cudruple en la concentracin de
anticuerpos IgM especficos entre la muestra srica de

fase aguda y la de la convalecencia, confirma el
diagnstico de infeccin con el patgeno encontrado.
Antes se utilizaban estudios serolgicos para identificar
patgenos atpicos y tambin otros tpicos aunque
relativamente poco comunes como Coxiella burnetii.
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Tratamiento
La
decisin de hospitalizacin tiene repercusiones

importantes. Hay enfermos que pueden ser tratados
ambulatoriamente, pero a veces es difcil esta decisin.
Se cuenta con dos conjuntos de criterios: el ndice de
Gravedad de la Neumona (PSI, Pneumonia Severity
Index), un modelo pronstico que permite identificar
individuos con poco peligro de fallecer y los criterios
CURB-65 que evalan la gravedad de la enfermedad.
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Tratamiento
PSI: edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la
exploracin fsica y estudios de laboratorio. Clase 1, 0.1%;

clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y clase 5, 29.2%.
Los pacientes en las clases 4 y 5 deben ser hospitalizados,
clase 3 sern internados en la unidad de observacin hasta
que se tome una decisin adecuada.
CURB-65 : confusin (C); urea >7 mmol/L (U); frecuencia
respiratoria 30/min (R); presin arterial, sistlica 90 mmHg o
diastlica 60 mmHg (BP, blood pressure) (B); y edad 65
aos (65). Puntuacin de 0, tasa de mortalidad a los 30 das es
de 1.5%, pueden ser tratados fuera del hospital; puntuacin de
2, la tasa es de 9.2% y habra que hospitalizar. Si los pacientes
tienen puntuaciones 3, las tasas de mortalidad en forma
global son de 22%, y en estos casos es indispensable
internarlos en una unidad de cuidados intensivos.
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Tratamiento
RESISTENCIA
La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave
que a la larga puede disminuir las opciones teraputicas.

El empleo errneo de antibiticos origina mayores
presiones en las mutaciones genticas en relacin con
los antibiticos y con ello afecta en forma local o incluso
global la resistencia, por diseminacin clonal.
Se ha observado resistencia en S. pneumoniae y MRSA
de origen extrahospitalario.
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Tratamiento
S. pneumoniae
La resistencia es:
1) Incorporacin directa del DNA y remodelacin que es
consecuencia del contacto con bacterias comensales

orales
2) proceso de transformacin natural
3) por mutacin de algunos genes.
Los factores de riesgo de infeccin neumoccica
resistente: tratamiento antimicrobiano reciente, edad <2
aos o >65 aos, atencin en guarderas, hospitalizacin
reciente e infeccin por VIH.
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Tratamiento
Va en aumento la resistencia a los macrlidos.
La modificacin
del sitio de accin del frmaco es

causada por metilacin del ribosoma en rRNA 23S
codificado por el genermB, lo que origina resistencia a los
macrlidos, lincosamidas y antibiticos del tipo de la
estreptogramina B.
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Tratamiento
Resistencia
de neumococos a las fluoroquinolonas

(ciprofloxacina y levofloxacina). Se han identificado
cambios en uno o ambos sitios de accin
(topoisomerasas II y IV) y los cambios en ambos por lo
general son consecuencia de mutaciones en los
genes gyrA y parC, respectivamente.
Se considera que las cepas aisladas con resistencia a
frmacos de tres o ms clases antimicrobianas con
mecanismos de accin distintos son MDR.
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Tratamiento
INFECCIN POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A
METICILINA, DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO (CA-MRSA)
Puede provenir de cepas clsicas de origen hospitalario o
cepas de identificacin reciente de origen extrahospitalario,

distintas en su genotipo y fenotipo.
La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del
gen mecA que codifica la resistencia a todos los lactmicos .
Se han descrito como mnimo cinco tipos de mec del casete
cromosmico
estafiloccico (SCCmec, staphylococcal
chromosomal cassette mec).
Tienden a ser menos resistentes que las antiguas cepas de
origen hospitalario y suelen ser susceptibles a TMP-SMX,
clindamicina y tetraciclina, adems de serlo a la vancomicina y
a linezolid.
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Tratamiento
Bacilos gramnegativos
Hay
resistencia a la fluoroquinolona en cepas

de Escherichia coli de origen extrahospitalario. Algunas
especies
de Enterobacter son
resistentes
a
las
cefalosporinas; prescribir fluoroquinolonas o los
carbapenmicos.
Bacterias que producen lactamasas de amplio espectro
(ESBL,extended-spectrum beta lactamases), hay que
recurrir a carbapenmicos.
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Tratamiento
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
El tratamiento inicial es emprico. Hay que iniciar a la
mayor brevedad posible la antibioticoterapia.

Los lineamientos teraputicos contra CAP constituyen
criterios conjuntos y unificados planteados por
la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y
laAmerican Thoracic Society (ATS); los lineamientos
canadienses han sido planteadas por la Canadian
Infectious Disease Society y la Canadian Thoracic
Society.
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Tratamiento
La duracin del tratamiento por lo regular es 10 a 14 das,
pero investigaciones recientes con fluoroquinolonas y

telitromicina sugieren que basta un ciclo de cinco das en
el caso de CAP sin complicaciones.
Incluso una sola dosis de ceftriaxona se ha vinculado con
una tasa de curacin significativa.
Se necesita un ciclo ms largo en personas con
bacteriemia, infeccin metastsica o infeccin por un
patgeno particularmente virulento como P. aeruginosa o
CA-MRSA.
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Tratamiento
CONSIDERACIONES GENERALES
Hidratacin adecuada, la oxigenoterapia para tratar la
hipoxemia y la ventilacin asistida.

Las personas con CAP grave en quienes persiste la
hipotensin a pesar del tratamiento con lquidos, pueden
tener insuficiencia suprarrenal y mejorar con los
glucocorticoides.
Hay
que
pensar
en
el
uso
de
frmacos
inmunomoduladores como sera el drotrecogin
(activado) en quienes hay Shock sptico persistente y las
puntuaciones de APACHE II son 25, en particular si la
infeccin es causada por S. pneumoniae.
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Tratamiento
Ineficacia teraputica
Las personas que reaccionan
en forma lenta al
tratamiento deben ser revaloradas en el tercer da (antes,
si su estado empeora).
Diversas enfermedades no infecciosos simulan la
neumona: edema y embolia pulmonares, carcinoma de
pulmn, neumonitis por radiacin y por hipersensibilidad y
enfermedades de tejido conjuntivo que afectan los
pulmones.
El germen puede ser resistente al frmaco escogido o tal
vez un foco secuestrado (como absceso o empiema
pulmonar) bloquee el acceso de los antibiticos al
microorganismo.
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Complicaciones
La insuficiencia respiratoria, Shock y la falla de mltiples
rganos, ditesis hemorrgicas y la exacerbacin de

enfermedades coexistentes.
Tres problemas muy importantes son la infeccin metastsica,
los abscesos de pulmn y el derrame pleural complicado. La
infeccin metastsica (abscesos cerebrales o endocarditis). El
absceso de pulmn puede aparecer por broncoaspiracin o
por infeccin causada por un solo microorganismo como CAMRSA, P. aeruginosa o en raras ocasiones S. pneumoniae.
El derrame pleural notable debe ser evacuado por puncin. Si
el lquido tiene pH <7, glucosa <2.2 mmol/L, LDH>1 000 U/L o
si se identifican las bacterias o se detectan en un cultivo, hay
que drenarlo por medio de una sonda torcica.
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Vigilancia
La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran
resolucin en trmino de dos a cuatro das,

respectivamente. Las anomalas radiogrficas muestran
mayor lentitud para su resolucin: 4-12 semanas para
desaparecer.
Si la persona muestra mejora en su problema y es dada
de alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse
una radiografa de control cuatro a seis semanas
despus. Si se corrobora recidiva o recada sobre todo en
el mismo segmento pulmonar, hay que pensar en la
posibilidad de una neoplasia oculta.
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PRONSTICO
Depende
de la edad del paciente, de trastornos

coexistentes y del sitio de tratamiento (sujeto
hospitalizado o ambulatorio). Las personas jvenes sin
otras enfermedades evolucionan de manera satisfactoria.
La tasa de mortalidad global para el grupo ambulatorio es
<1%. En hospitalizados esta cifra se ha calculado en 10%
y, en promedio, la mitad de los fallecimientos es atribuible
de manera directa a la neumona.
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PROFILAXIS
La
principal medida preventiva es la vacunacin.

(Advisory Committee on Immunization Practices) en
cuanto a las vacunas contra influenza y neumococos.
En brote de influenza habr que vacunar de inmediato a
todo sujeto no protegido, en peligro de mostrar
complicaciones y tambin se realizar la quimioprofilaxia
con oseltamivir o zanamivir durante dos semanas, hasta
que haya una cantidad suficientemente grande de
anticuerpos inducidos por la vacuna.
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Pneumonia Severity Index Step 2: Risk

factors and assigned points
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Tabla 2 tx amb
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Tabla 3
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Tabla 4
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Algoritmo 1
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Algoritmo 2
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9 Fuentes de informacin
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL

MEDICINE.18th Edicin. Mc Graw Hill Medical. 2012.
Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN
MEDICINA INTERNA. Decimosptima Edicin. Elsevier.
2012.
2015 UpToDate: Community acquired pneumonia
11-08-2015

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estrategias con el uso emprico de antibiticos, pero tiene

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a nivel alveolar y la respuesta del hospedero.

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partculas inhaladas antes de que alcancen la porcin baja de las

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sustancia tensoactiva que tienen propiedades opsonizantes y

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eliminados los restos de neutrfilos, bacterias y fibrina, cedi la

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metaneumovirus, los coronavirus que ocasionan el

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antes del episodio inicial de neumona. Factor de riesgo:

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entorno hospitalario a un medio extrahospitalario y

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casos/ao son tratados ambulatoriamente y 20%

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senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, ECV,

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leve a letal. Los signos y sntomas que dependen de la

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pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural.

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infecciosas como bronquitis aguda, exacerbacin aguda

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Los signos radiogrficos puede mostrar cavitacin y

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ancianos, no genera una muestra de esputo

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con mayor frecuencia es S. pneumoniae.

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estudio de Legionella pneumophila detecta slo el grupo

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detectar: L. pneumophila y micobacterias.

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anticuerpos IgM especficos entre la muestra srica de

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decisin de hospitalizacin tiene repercusiones

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exploracin fsica y estudios de laboratorio. Clase 1, 0.1%;

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que a la larga puede disminuir las opciones teraputicas.

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consecuencia del contacto con bacterias comensales