Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Hospital de la Mujer

Hemorragias uterinas
disfuncionales/anormales
y
amenorrea
Garca Garca L. Alexandra

Sangrados anormales y
disfuncionales
Anormales: Son todas aquellas
hemorragias de duracin, frecuencia o
cantidad excesiva

Disfuncionales: Hemorragia anormal

proveniente del endometrio uterino no
relacionada con lesiones anatmicas del
tero

Flujo vaginal sanguinolento espontneo y

peridico, que represente el desprendimiento de
tejido endometrial, despus del periodo de
ovulacin.

CANTIDAD

DURACIN

FRECUENCIA

Prdida sangunea de 20-80 cc (media 50

cc)
2-7 das (media 4 das)
Intervalo menstrual 21-35 das (media 28
das)

Definicin
Cualquier hemorragia con duracin,
frecuencia y cantidad anormal para
una paciente en particular

Frecuencia

*Eumenorrea: Reglas normales

en cantidad regular y de duracin
de 3-4 das de predominio
diurno.

Opsomenorrea

Intervalos > 35 das

Proiomenorrea

Intervalos < 21 das

Amenorrea

Ausencia de 3
periodos
menstruales
consecutivos

Definicin
Cantidad

Hipermenorrea

Flujo > 80
ml/ciclo

Hipomenorrea

Flujo < 20
ml/ciclo

Metrorragia

Prdida
sangunea
intermenstrual

Definicin
Polimenorrea

> 7 das

Oligomenorrea

<2 das

Duracin

o
o
o
o

Menorragia: Regla abundante y prolongada

Criptomenorrea: Menstruacin oculta, retencin de sangre menstrual
Sinusorragia: Metrorragia que se presenta con motivo de las relaciones sexuales
Menaumia: ltimo sangrado menstrual

Cuantificacin del sangrado

Subjetivos (anamnesis)
Directos:
-Extraccin de Hb de las toallas femeninas
(Cuantificacin)
-Valoracin de Hb y Hto.

Indirectos

Cuantificacin del sangrado

* Indirectos

Etiologa
Nias
Lesiones genitales
Vaginitis
Cuerpos extraos
Traumatismos
Tumores

Cambios endocrinos
Ingestin de estrgenos
Pubertad precoz
Tumores ovricos
funcionantes

Adolescente perimenrquica
Orgnicas
Embarazo
SOP
Coagulopatas
Anorexia o bulimia

Funcional
Inmadurez del eje
hipotlamo-hipfisis
(HUD)

Etiologa
Edad reproductiva

Embarazo
E.T.S
Leiomiomas
Plipos endometriales

Perimenopausia y menopausia

Anovulacin
Neoplasias
Atrofia endometrial
Plipos
CA ovrico

Clasificacin

P: Plipo
A: Adenomiosis
L: Leiomioma
M: Malignidad

C: Coagulopata
O: Disfuncin ovulatoria
E: Endometrial
I: Iatrgenas
N: No clasificables

HUA de origen anatmico

HUA de origen no anatmico

Interrogatorio y
exploracin

AHF
HUA ovulatoria (regular, sntomas PM y dismenorrea)
HUA anovulatoria
*Frmacos
*

Anticoagulantes
Antidepresivos
AH
Tamoxifeno
Antipsicticos
Corticoesteroides
Fitofrmacos (ginseng)
DIU

Interrogatorio y
exploracin

AHF
HUA ovulatoria (regular, sntomas PM y dismenorrea)
HUA anovulatoria
*Frmacos
*
Anticoagulantes
Anemia
Antidepresivos
AH
Enfermedades sistmicas

Tamoxifeno
Antipsicticos
Corticoesteroides
Fitofrmacos (ginseng)
DIU

Signo vitales
Peso /talla
Examen tiroideo
Examen de la piel
Exploracin ginecolgica

Inspeccin
ginecolgica

Vulva, vagina
Ano, uretra

Examen
bimanual

Tacto vaginal
Tacto rectal

Descartar
gestacin

Laboratorio y gabinete

BH
Pruebas de coagulacin
PIE
PFT
Perfil andrognico
FSH,LH, prolactina

US Transvaginal
US endovaginal
Histeroscopa
Biopsia endometrial

tero palpable abdominal

Masa palpable
Falla tratamiento farmacolgico

Tratamie
nto

No hormonal

AINES
Antifribrinolticos
3-5 das previos al ciclo menstrual
3 ciclos de tratamiento

Hormonales combinados
Progestinas
DIU-LNG
Medroxiprogesterona
Danazol

hormonal
Quirrgico

Tx. Qx.:
Falla en el tx mdico
Contraindicaciones farmacolgicas
Anemia con alteraciones
hemodinmicas

Amenorreas

AMENORREA
Factores asociados para una correcta menstruacin:

Secrecin pulstil de GnRH en hipotlamo

Secrecin hipofisaria de FSH y LH
Ovarios que contengan folculos y capaces de secretar estrgenos y progesterona
Correcto funcionamiento de los mecanismos de retroalimentacin
Aparato genital femenino correctamente desarrollado y sin obstrucciones para la menstruacin

AMENORREA
En el
embarazo

Antes de la
pubertad
(10-14 aos)

Amenorrea
fisiolgica

En la
menopausia

En la
lactancia

AMENORREA
Ausencia a los 14 aos,
asociada a la falta de
crecimiento o desarrollo de
caracteres sexuales 2os

primaria
amenorrea
secundaria

Ausencia a los 16 aos,

con independencia de que
presenten crecimiento y
desarrollo de caracteres
sexuales 2os

Ausencia de
mestruacin durante
al menos tres ciclos

AMENORREA
CAUSAS:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Anomalas congnitas del aparato genital

Origen uterino
Origen ovrico
Origen hipofisario
Origen hipotalmico o suprahipotalmico
Endocrinopatas no ovricas

Sx. Mayer- Rokitansky-Kster-Hauser

Himen imperforado
Estenosis cervical

Tabique vaginal
transversal

Sx. Asherman

Atresia vaginal

Fusin/Aglutinacin de
labios

DEFECTOS
ANATOMICOS
Imperforacin de himen
-Septo vaginal transverso
-Agenesia cervical
-Estenosis cervical yatrgena
-Hipoplasia endometrial
--

-Agenesia Mlleriana
(Rokitnasky)
-Feminizacin testicular (Sx
de Morris)
-SX de Asherman (sinequias
intrauterinas)

--

CAUSAS

HIPOGONADISMO
PRIMARIO

-Causa

HIPOTALAMICAS

disfuncional (estrs, ejercicio, nutricin)

-Sx de Kallman
-Infecciones (Tb, meningitis, encefalitis)
-Tumores (craneofaringioma, germinoma,
hamartoma)

-Sx Turner 45XO

-Agenesia gonadal
--Fallo ovrico precoz
(idiopatico, yatrognico,
resistencia ovrica)

CAUSAS
HIPOFISIARIAS

ENDOCRINOS
-Sx

-Tumores (prolactinomas,
productores de ACTH, TSH,
GH, FSH-LH)
-Enfermedades autoinmunes

Cushing
-Enf. Tiroidea
-Lesiones ocupantes de
espacio (silla turca
vacia, aneurismas)
-Sx Sheehan

HISTORIA CLNICA
Antecedentes familiares y personales.
Sintomatologa.

EXPLORACIN FSICA
Peso, talla, IMC. Desarrollo sexual.
Exploracin genital.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

EVALUACIN
rgano blanco y tracto de salida.
Funcin ovrica.
Sistema nervioso central.
Hipotlamo.
Hipfisis.

AMENORREA
PRIMARIA

AMENORREA PRIMARIA

* Sx de Kallmann

-Sx de testculo
feminizante.

Sx de Rokitansky-KsterHauser-Mayer.

PRUEBA CON ESTRGENO MS PROGESTGENO.

Si la paciente presenta la menstruacin quiere decir que el rgano blanco y el tracto genital estn
normales, pero los ovarios no funcionan (hay hipogonadismo).

Hipergonadotrpico.
Hipogonadotrpico.

Hipogonadismo
hipergonadotrpico.
Hay falla o ausencia ovrica
con secrecin exagerada de
gonadotropinas.

Disgenesia gonadal.
Falla ovrica prematura.
Menopausia fisiolgica.
Radiaciones, quimioterapia.
Ooforectoma (Extirpar
ovario)

Ausencia de
retroalimentacin negativa
provoca aumento de
gonadotropinas
( LH, FSH)

Hipogonadismo
hipogonadotrpico
Los ovarios pueden
funcionar normalmente si
son estimulados, pero hay
secrecin inadecuada o nula
de gonadotropinas.
.

El problema es de origen
central.
Hipotalmico.
Hipofisario

Concentraciones de LH y
FSH reducidas pero
detectables

Ausencia de
caracteres sexuales
2
Con hipogonadismo
hipogonadotrpico

Sx de kallman

-Hay anosmia o hiposmia y falta de secrecin de GnRH.

-Las pacientes necesitan de la administracin de
terapia hormonal de reemplazo.
-Usar GnRH o gonadotropinas para la induccin de la
ovulacin.

Ausencia de bulbos y
cintillas olfatorias

Ausencia de
caracteres sexuales
2
Con hipogonadismo
hipergonadotrpico
EN

Disgenesia gonadal

Desarrollo anormal de la gnada fetal y genitales externos Ambigedad sexual

Es la causa ms frecuente de amenorrea primaria.

Debido a no disyuncin durante la meiosis.

SX DE TURNER
-Talla baja
-Falla gonadal
-Micrognatia
-Cubitus valgus
-Insercion baja del pelo
-Cuello corto
-Arco del paladar alto
-Inteligencia normal.
-Cardiopata (estenosis pulmonar, coartacin de la aorta).
-Diabetes, hipotiroidismo.
-Lesin tica (otitis media, deficiencia sensorial).

Dx
-Estudio citogentico
Tratamiento.
-Manejo multidisciplinario (cardilogo, endocrinlogo, otorrinolaringologa, psicologa).
-Terapia hormonal de reemplazo (HG y estrogenos)
-La persona es estril
-Fertilizacin in vitro con donacin de vulos

En presencia de
caracteres sexuales 2
Con tero ausente

SX FEMINIZACIN TESTICULAR
(INSENSIBILIDAD A LOS ANDROGENOS /
PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO / SX DE MORRIS)

Tercera causa ms frecuente de amenorrea primaria.

Debido a resistencia total a la accin de los andrgenos.
Fondo de saco vaginal ciego.
Los pacientes tienen testculos. Cariotipo 46, XY.
Recesiva ligada a X.

Hallazgos clnicos
Talla alta.
Testculos normales.
Ausencia de salpinges y tero y cuello uterino.
Fondo de saco vaginal muy corto.
Vello pbico escaso o ausente.
*Los testculos deber extirparse por la posibilidad de
degeneracin maligna. Puede esperarse a que exista
desarrollo sexual.
-Durante la niez, no se podrn extirpar en ese momento.
-Una vez que se ha completado el proceso de pubertad y
crecimiento, los testculos se pueden remover.
-Reemplazo de estrgenos despus de la pubertad.
-Apoyo a la identidad de gnero.

SX DE ROKITANSKY-KSTER-HAUSER-MAYER
(AGENESIA MLLERIANA)

Afecta a 1:5000 recin nacidos vivos femeninos.

Segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria.
Ausencia de tero y cuello uterino. Fondo de saco vaginal ciego.
Los ovarios son normales. Cariotipo 46, XX.
Hay malformaciones urinarias y esquelticas en 30% de los casos.
Agenesia renal unilateral.
Escoliosis congnita.
Es posible que tengan hijos mediante fertilizacin in vitro.

Tcnica de
dilatacin
(neovagina 8-10
cm)
-No pueden quedar
embarazadas

En presencia de
caracteres sexuales
2
Con tero presente

HIMEN IMPERFORADO
*Alteracin del
desarrollo de
conductos de
Mller

-Dolor plvico cclico

-Masa perirrectal con
secuestro de sangre
en la vagina
(hematocolpos)
Tx -Ciruga

SEPTUM VAGINAL
*Alteracin del
desarrollo de
conductos de Mller
-Tx Qx

AMENORREA
SECUNDARI
A

Amenorrea
secundaria
-Momento de su aparicin
-Edad
-Existencia de patologa asociada
-Descartar embarazo

Hipogonadotrpico

Sx. de ovario poliqustico

Es una anovulacin hiperandrognica, la etiologa primaria no se sabe pero la resistencia a

la insulina es su principal componente.
Constituye la causa ms frecuente de anovulacin crnica y oligoamenorrea

Andrgenos aromatizacin
Estrgenos
-Alteracin en la liberacin cclica de
Gonadotrofinas
-Retroalimentacin negativa a
hipfisis Inhibe FSH y estimula LH
-Inhibicin de SHBG (globulina
fijadora de hormonas sexuales)
-Folculos continan desarrollndose
pero nunca maduran

Ovarios poliqusticos: Engrosamiento fibrotico de tnica albugnea, folculos en rango de 2-6 mm

HIPERANDROGENISMO: LH e insulina , SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales),
testosterona libre
-Hirsutismo
-Acn
-Alopecia tipo masculino
-Virilizacin (caractersticas sexuales M)
MANIFESTACIONES ASOCIADAS
-Obesidad central anovulacin
-Resistencia insulina
-Sx Metablico
-Riesgo de Cncer (endometrio)

Dx
-Ultrasonido transvaginal
*Tratamiento.
-Progestgenos o anticonceptivos orales para que se presente la menstruacin.
-Manejo del hirsutismo.
-Induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno o gonadotropinas
Para mejorar androgenismo:
-Bajar de peso,
-Hacer ejercicio

MENOPAUSIA PRECOZ
-Ocurre antes de 40 aos
-Hipogonadismo hipergonadotrpico, folculos ovricos que lleva a hipoestrogenismo
-El fallo de los ovarios prematuros y la histerectoma (extirpacin de los rganos genitales femeninos)
Cuadro clnico: sofocacin repentina, sudoracin nocturna, ansiedad, irritabilidad alternada con perodos de depresin, insomnio,
mareos, dolor al mantener relaciones sexuales, inflamacin de la vejiga o del tero.
Dx
-FSH
-Estrgenos
-Tx
Reemplazo hormonal con estrgenos y eventualmente progesterona.

CAMBIOS CORPORALES
Son causa de amenorrea hipotalmica, que esta asociada a anormalidades de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) que ocasiona trastorno del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (Hipogonadismo
hipogonadotrpico).

Prdida de
peso excesivo
(Anorexia)
Estrs

Ejercicio
extenuante

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
Anorexia nerviosa.
Sntomas:
-Negacin de la enfermedad.
-Miedo intenso a aumentar de peso.
-Amenorrea.
FSH LH Estrgenos
Hallazgos Clnicos:
Alopecia en escalpe. Atrofia mamaria.
Edema puntiforme. Cianosis en manos y pes.
Vaginitis atrfica. Bradicardia sinusal,
datos de prolapso mitral. Hipotensin ortosttica.
Tratamiento:
Interconsulta a psicologa-psiquiatra.
Terapia de familia.
Antidepresivos.
Ansiolticos.
Tratamiento nutricional.
Internamiento.
Ambulatorio.

ATLETA FEMENINO

Amenorrea.
Desrdenes de la alimentacin.
Osteoporosis de instalacin temprana.

Puede ser acompaada de bulimia y anorexia.

Es frecuente encontrar conductas compensatorias.
Ayunos prolongados.
Uso de laxantes.
Empleo de diurticos.
Uso de frmacos para bajar de peso.

-Nutricin inadecuada + ejercicio fsico

energa se altera eje gonadotropo
hipoestrogenismo
densidad sea OSTEOPOROSIS

TUBERCULOSIS GENITAL

Sintomatologa inespecfica (dolor abdominal)

Manifestada con infertilidad primaria.
Afecta a pacientes en la tercera dcada de la vida

HALLAZGOS TUBARIOS
Calcificaciones en las salpinges.
Oclusin tubaria bilateral
Las salpinges pueden estar dilatadas,
con llenado irregular.
El contorno externo se observa dentado.

SALPINGOOFORITIS.
-tero hipoplsico con crvix largos y cnicos

DIAGNSTICO:
Prueba subcutnea de la tuberculina.
La tincin de Ziehl-Neelsen
Tres a cinco muestras de orina cultivadas en medio Lwenstein-Jensen.
Histerosalpingografia.
Urografa.
RMN.
TRATAMIENTO
-Tx antituberculoso 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,
seguido de 4 meses con Isoniazida y Rifampicina
-En caso de que no funcione tx Qx

AMENORREA SECUNDARIA POSTPARTO

Agalactia

SX DE ASHERMAN
(AUSENCIA DE ENDOMETRIO)
* Incapacidad uterina para producir endometrio, causado por adherencias intrauterinas como consecuencia
de legrados mal realizados o por infeccin intrauterina.
Diagnostico:
- Histerosalpingografa se colocan un medio de contraste
- Histeroscopia
- Ultrasonido
Otras causas: Estenosis cervical, fibrosis obstructiva o plipos.
El tratamiento
-Liberacin de adherencias
-Colocacin de un dispositivo intrauterino
-Administracin de estrgeno ms progestgeno

Sx. de Seehan
Causado por necrosis hipofisaria como consecuencia de una
hemorragia obsttrica severa.
El tejido infartado no se regenera
Hallazgos clnicos
Debilidad.
Sequedad y palidez cutneas.
Hipotensin arterial, bradicardia.
Intolerancia al fro.
Constipacin.
Apata, pensamiento lento, patologa psiquitrica.
*Falta de lactancia.
Tratamiento en conjunto con el endocrinlogo.
Hormonas tiroideas. L-tiroxina 2 mg/kg de peso.
Glucocorticoides. Prednisona 5 mg/da.
Hay que dar terapia hormonal de reemplazo o gonadotropinas.

Hipotiroidismo
Se produce
una
estimulacin
de la hipfisis

Produce ms
tirotropina y
al mismo
tiempo se
produce ms
prolactina

Inhibicin de
la hormona
liberadora de
gonadotropin
a

Hipotiroidismo

HIPERPROLACTINEMIA
*Valores normales de esta < 20 -25 ng/ml
*Valores de prolactina >25 ng/mL.
-Medicamentos: Fenotiazina, Haloperidol,
Inhibidores de la Monoamina oxidasa,
Reserpina, Metildopa, Metoclopramida,
Verapamil, Fluoxetina.
-Patolgica:
*Centrales: Lesiones del tallo hipofisario, tumores hipotalmicos.
-Prolactinomas
-Sndrome de la silla turca vaca
-Hipotiroidismo
*Diagnostico
Realizar estudios de imagenologa para confirmar un tumor
de hipfisis (prolactinoma).
Tratamiento: (agonistas dopaminergicos)
Medicamentos: Bromocriptina 2.5 a 10.0 mg/da,
Quinagolida, Cabergolina 0.5 mg/dos veces por semana.

Radioterapia.
Ciruga.

GnRH en hipotlamo FSH Y LH

Progesterona y estrgenos
Afecta ovulacin y funcin ovrica
*Nivel de PRL cuatro veces por
encima de nivel normal
AMENORREA (100 ng/ml)

*Efectos:
Anovulacin, amenorrea,
galactorrea, infertilidad,
cealea, trastornos visuales
Hiperprolactinemia por
medicamentos concentraciones
estaran <50 ng/ml