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N EN T
R
PA
Por: Rudy Stefani Vargas Lpez

Nutricin Parenteral

La
La nutricin
nutricin parenteral
parenteral consiste
consiste en
en administrar
administrar en
en forma
forma continua
continua una
una
solucin
solucin hiperosmolar
hiperosmolar que
que contiene
contiene carbohidratos,
carbohidratos, protenas,
protenas, grasas
grasas yy
otros
otros nutrimentos
nutrimentos necesarios
necesarios aa travs
travs de
de un
un catter
catter permanente
permanente
insertado
insertado en
en la
la vena
vena cava
cava superior.
superior.

Nutricin Parenteral
NP PERIFERICA :
Los nutrientes son administrados a travs de una vena
perifrica, generalmente del miembro superior.
LA NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
Permite administrar slo soluciones de NP de
osmolaridad baja (no ms de 800 mOsm/L).
En general, no alcanza a cubrir los todos los
requerimientos
Es apta para nutricin complementaria y dura tiempo
limitado no ms de 15 das
Normal hasta 5 das

Nutricin Parenteral
VIAS VENOSAS CENTRALES:

CVC de corta duracin:


CVC de insercin perifrica
CVC percutneos: subclavia yugular, femoral.

CVC de larga duracin:


Tunelizados
Implantados

Nutricin Parenteral
Pasos para prescribir una NPT:
Fijar necesidades energticas

Distribucin de H.C y
protenas

Determinar requerimientos proteicos

Determinar volumen total de fluidos

Determinar los requerimientos de


electrolitos, elementos traza y vitaminas

Determinar si necesita aditivos

Nutricin Parenteral
Clculos de requerimientos energticos
La

prescripcin de la nutricin parenteral debe ser individual,


teniendo en cuenta las caractersticas de cada paciente.

El

clculo de los requerimientos energticos y proteicos que


presenta un paciente debe realizarse siempre al inicio del
tratamiento y cuando se produzcan cambios clnicos
significativos en la situacin clnica del paciente (por ejemplo,
aparicin de complicaciones, ciruga, etc.).

Mtodos:
Calorimetra indirecta
Ecuaciones predictivas

Nutricin Parenteral
Calorimetra indirecta
Mide el intercambio de oxgeno y dixido de carbono de la
respiracin de un sujeto en reposo.
VENTAJAS
Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos
energticos.
Son equipos porttiles que pueden ser desplazados a la
cabecera del paciente.
Nos permite analizar como se produce la oxidacin de
substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la
sobrecarga calrica y el aporte insuficiente de nutrientes.
INCONVENIENTES
Alto coste
Necesidad de personal entrenado
Difcil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales

Nutricin Parenteral
Calorimetra indirecta
Mide el intercambio de oxgeno y dixido de carbono de la
respiracin de un sujeto en reposo.
VENTAJAS
Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos
energticos.
Son equipos porttiles que pueden ser desplazados a la
cabecera del paciente.
Nos permite analizar como se produce la oxidacin de
substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la
sobrecarga calrica y el aporte insuficiente de nutrientes.
INCONVENIENTES
Alto coste
Necesidad de personal entrenado
Difcil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales

Nutricin Parenteral
Clculo de los requerimientos energticos totales
GEB: Gasto energtico basal por Ecuacin de HarrisBenedict
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E
Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)
En pacientes muy obesos se debe emplear el peso
corporal ajustado:
Peso ajustado = ([Peso real peso ideal] x 0,25) + peso ideal
En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar
los requerimientos:
Peso ajustado = ([Peso ideal peso real] x 0,25) + peso real

Nutricin Parenteral
Clculo de los requerimientos energticos totales
GEB: Gasto energtico basal por Ecuacin de HarrisBenedict
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E
Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)
En pacientes muy obesos se debe emplear el peso
corporal ajustado:
Peso ajustado = ([Peso real peso ideal] x 0,25) + peso ideal
En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar
los requerimientos:
Peso ajustado = ([Peso ideal peso real] x 0,25) + peso real

Nutricin Parenteral
Clculo rpido de los requerimientos energticos
totales

Gasto metablico basal (GEB):


Hombre: 24 kcal x kg peso.
Mujer: 24 kcal x 0,9 x kg peso.
Ajustar en funcin del estrs:
- GEB x 1,3 en caso de estrs leve o preciruga
- GEB x 1,4-1,6 en caso de estrs moderado
- GEB x 1,7 en caso de estrs muy severo

Nutricin Parenteral
Distribucin Kcal no proteicas:
60-70% HC
30- 40% Lpidos.
Regla del pulgar (peso y talla normales ):
Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h
Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs

Nutricin Parenteral
CALORIAS

CARBOHIDRATOS

- Principal fuente calrica


- Deben constituir el 50 60% del valor calrico total
- Se usan casi exclusivamente las soluciones
dextrosa en distintas concentraciones (10, 30,
50, 70 %)

- 1 g de dextrosa aporta 3.4 Kcal


Aporte no mayor de 4-5 mg/Kg/min

Nutricin Parenteral
CALORIAS

CARBOHIDRATOS

DESCRIPCIN
Concentracin
Dextrosa 10%
Dextrosa 20%
Dextrosa 30%
Dextrosa 40%
Dextrosa 50%

SOLUCIN DE DEXTROSA
Kcal/l
Osmolaridad
340
505 mOsm/L
680
1010 mOsm/L
1020
1515 mOsm/L
1360
2020 mOsm/L
1700
2525 mOsm/L

- 5 -10 20 -30 -40% en 1000ml


50% en 500 ml

Nutricin Parenteral
CALORIAS

LIPIDOS

Los requerimientos de lpidos giran en torno al 30


35% del valor calrico total
Emulsiones de cidos grasos con fosfolpidos de
yema de huevo y glicerol
Contienen quilomicrones estabilizados con un
tamao de 0,4 0,5 micras, utilizando glicerol y
fosfolpidos de yema de huevo como
emulsificante.
Preparados en base a aceites vegetales (crtamo,
soya)

Nutricin Parenteral
CALORIAS

LIPIDOS

Aportan cidos grasos esenciales :


- Alfa linolnico
- Linoleico
Disponibles como
emulsiones:
Al 10% (1,1 Kcal/mL) en
500 ml
AL 20% (2 Kcal/mL) en
500 ml
Al 30% (3 Kcal/mL) en
500 ml
Aportan 9 Kcal/gr

No deben estar
colgadas por un
tiempo mayor de 12
horas
Los lpidos son
requeridos para el
desarrollo de la
membrana celular

Nutricin Parenteral
CALORIAS

PROTEINAS

1 1.5 G/kg de peso/da


Mediante la determinacin del nitrgeno ureico en orina de 24
horas:
Requerimientos de protenas (g/da)= (N ureico orina 24h)*
6.25
1 G de nitrgeno = 6.25g de protenas

Nutricin Parenteral
CALORIAS

PROTEINAS

Distintas concentraciones
Aminocidos 8.5% en 500ml
Aminocidos 10% en 500 ml
Aminocidos 15% en 500 ml
1 g de protenas aporta 4 Kcal
Clculo rpido de los requerimientos de
AA en NPT
No estrs: 1 g/kg de peso
Estrs moderado: 1,2 g /kg peso
Estrs grave. 1,5 g/kg peso
Estrs severo: 1,7 2 g/kg peso.

Nutricin Parenteral

AGUA
El aporte proviene de la contenida en
soluciones de aminocidos y dextrosa,
agregando agua libre de acuerdo a
requerimientos.
Dosis variable de acuerdo a balance hdrico
30 50 ml/kg peso

Nutricin Parenteral

Electrolito
s

Na (como cloruro de sodio)

K (como cloruro o acetato de potasio)


Calcio (como cloruro o gluconato de Calcio)
Mg (como sulfato de magnesio)
P (como fosfato, teniendo en cuenta dems
el aportado por los fosfolpidos)

Nutricin Parenteral

Vitaminas
Aporte diario de vitaminas hidrosolubles y
liposolubles
Dosis estandarizadas (AMA)
Se usan preparados comerciales multivitamnicos
Vial 1 vitaminas hidrosolubles
Las vitaminas B1, B2, B6 y B12, la vitamina C,
niacina, fosfato, biotina, cido pantotnico se
absorben en el duodeno e intestino delgado
proximal, se transportan por sangre venosa portal y
se utilizan en el hgado y la periferia.

Nutricin Parenteral

Vitaminas
vitaminas hidrosolubles
Sirven como cofactores para facilitar las reacciones
involucradas en la generacin y transferencia de
energa y en el metabolismo de los cidos y de los
cidos nucleicos.
Complejo B: 2cc en solucin
Vitamina C: 50 mg en solucin
Vitamina B12: 6 mcg IM
Vitamina K: 1 mg IM

Nutricin Parenteral

Vitaminas
Vial 2 vitaminas liposolubles
Las vitaminas A, D, E y K se absorben en el intestino
delgado proximal junto con las micelas de las sales
biliares y los cidos grasos.
Despus de su absorcin son liberados a los tejidos
como quilomicrones y se almacenan en grandes
cantidades en el hgado o en tejido subcutneo o en
la piel.
Las vitaminas participan en reacciones inmunitarias
y en la cicatrizacin de las heridas.

Nutricin Parenteral

Oligoelement
os

Los ms importantes son zinc, cobre, cromo,


manganeso, selenio.
Son importantes en el metabolismo, la
inmunologa y la cicatrizacin de las heridas.
Aporte diario. Para prevenir la carencia debe
administrarse al paciente de 1 a 2 unidades de
plasma cada semana.

Requerimientos diarios de electrolitos, oligoelementos, vitaminas y minerales en adultos


Enteral

Parenteral

Electrolitos
Sodio

90 a 150 mEq

90 a 150 mEq

Potasio

60 a 90 m Eq

60 a 90 m Eq

Cromo

5 a 200 g

10 a 15 g

Cobre

2 a 3 mg

0,15 a 0,5 mg

Manganeso

2,5 a 3 mg

0,15 a 0,8 mg

Zinc

15 mg

2,5 a 4 mg

Hierro

10 mg

2,5 mg

Yodo

150 g

--------

Selenio

50 a 200 g

20 a 40 g

Acido ascorbico

60 mg

100 mg

Retinol

1000 g

3300 UI

Vitamina D

5 g

200 UI

Tiamina

1,4 mg

3 mg

Riboflavina

1,7 mg

3,6 mg

Cianocobalamina

2 g

5,9 g

Vitamina k

70 a 149 mg

10 mg

Calcio

1300 mg

0,2 a 0,3 mEq/kg

Fosforo

800 mg

300 a 400 mEq/kg

Magnesio

800 mg

0,34 a 0,45 mEq/kg

Oligoelementos

Vitaminas

Minerales

Nutricin Parenteral
ADMINISTRACIN
SISTEMA TRADICIONAL
NP con frascos separados
SISTEMA MODERNO
NP en bolsas dos en uno
NP en bolsas todo en uno

Nutricin Parenteral

SISTEMA TRADICIONAL

Es

uno de los trminos utilizados para describir combinacin de todos


los nutrientes en un contenedor nico (bolsa) preparado diariamente,
para administracin por va endovenosa.

Requiere

utilizar un frasco para cada uno de los componentes

Requiere

controlar 3 velocidades de infusin diferentes

Mayor

nmero de manipulaciones en el catter venoso

Cambio
Los

de frascos habitualmente 2 veces por da

electrolitos, vitaminas, oligoelementos, Los electrolitos, vitaminas,


oligoelementos, etc, se agregan por parte del personal de enfermera
(en general en la solucin dehidratos de carbono), en reas no estriles.

Nutricin Parenteral
ESTABILIDAD DE LA MUESTRA
Estabilidad de la mezcla
Crtico para la seguridad del paciente
Pueden producirse precipitados de sales con partculas
que pasan al paciente
Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras) durante la
administracin
Depende de la concentracin de los distintos
componentes
Depende del orden de agregado de los distintos
nutrientes
Depende del pH final de la misma

Nutricin Parenteral

BOLSAS DOS EN UNO

Menos problemas de incompatibilidad

Posibilidad de mayor concentracin de


electrolitos, sobre todo calcio

Usada frecuentemente en neonatologa

Los lpidos se infunden por una va


separada

Bolsa que contiene solamente solucin de


aminocidos 15% y dextrosa 50% (sin
lpidos) + vitaminas y minerales

Nutricin Parenteral
BOLSAS PRE-LLENADAS

Preparadas por la industria


Composicin fija: aminocidos +
glucosa en distintas concentraciones,
cantidades variables de electrolitos
Almacenamiento prolongado
Algunas tienen un compartimiento
separado con lpidos, que se mezcla en
el momento de la administracin

CONCENTRACION IONICA m Eq/ L


SOLUCIN

OSMOLARIDAD

Na

PLASMA
Solucin salina
hipotnica(0.45%)
isotnica(0.9%)
hipertnica(3%)
hipertnica(5%)

292 mosm/l

145

142 mosm/l
284 mosm/l
944 mosm/l
1573 mosm/l

77
154
513
855

77
154
513
855

349mosm/l

38,5

38,5

420 mosm/l
561 mosm/l
292 mosm/l

77
154
132

77
154
112

28

547 mosm/l

140 5

98

50

363 mosm/l

40

40

16

Dextrosa en salina
5% en salina(0.22%)
5% en salina(0.42%)
5% en salina(0.9%)
Lactato
de
Ringer
Hartmann
Normosol"R"
con
dextrosa 5%
Normosol"M"
con
dextrosa 5%

13

Ca M
g
5

Cl
115

HCO
3
27

CONCENTRACION IONICA m Eq/ L


SOLUCIN

OSMOLARID
AD
Albmina humna al 5% (S. 284 mosm/l
iso)
Dextrn al 10% (S. iso)
284 mosm/l
Dextrn
al
10%
dextrosa al 5%
soletrol Na (ampolla de
ml)
Soletrol K (ampolla de
ml)
Soletrol D (ampolla de
ml)
Soletrol B (ampolla de
ml)
Acrobicar Na (ampolla
50 ml)

Na

Ca

Mg Cl

154

154

154

154

70

70

HCO3

en 278 mosm/l
20
20
20
20
de 89,3 mosm/l

40
60,
5
50
44.
6

17,5

40
51,5 26,5
37,5 12.5
44.6

Nutricin Parenteral
Justificacin para instituir la nutricin parenteral
Las principales situaciones para iniciar NP se encuentran en
pacientes graves que sufren desnutricin, sepsis o un
traumatismo quirrgico o accidental cuando no es posible
utilizar el tubo digestivo para alimentarlos.

= NE, los objetivos fundamentales son proporcionar suficientes


caloras y sustrato nitrogenado para promover la reparacin de
los tejidos y conservar la integridad o el crecimiento de la masa
tisular magra.

Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:

1 Recin nacidos con


anomalas gastrointestinales
muy graves, como fstula
traqueo esofgica,
gastrosquisis, onfalocele o
atresia intestinal masiva.

2 Lactantes con sndrome de


talla baja debido a insuficiencia
gastrointestinal relacionada con
sndrome de intestino corto,
malabsorcin. deficiencia
enzimtica. leo por meconio o
diarrea idioptica

Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
3 Pacientes adultos con
sndrome de intestino corto
secundario a reseccin
masiva de intestino delgado
(< 100 cm sin colon o vlvula
ileocecal. o < 50 cm con
vlvula ileocecal y colon
intactos

4 Fstulas enteroentricas,
enteroclicas, enterovesicales o
enterocutneas con eliminacin
alta (> 500 ml/da).

Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:

5 Enfermos quirrgicos con leo paraltico prolongado secundario a


operaciones mayores (> 7 a 10 das), lesiones mltiples, traumatismo
abdominal contuso o abierto, o enfermos con leo reflejo como
complicacin de diversas enfermedades mdicas.

6 Pacientes con intestino de longitud normal pero


malabsorcin secundaria a esprue, hipoproteinemia.
insuficiencia enzimtica o pancretica, enteritis
regional o colitis ulcerosa.

Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:

7 Enfermos adultos con


trastornos
gastrointestinales
funcionales, como
discinesia esofgica
despus de un accidente
cerebrovascular, diarrea
idioptica, vmitos
psicgenos o anorexia
nerviosa

8 Pacientes con
colitis granulomatosa,
colitis ulcerosa y
enteritis tuberculosa
en quienes estn
afectadas porciones
importantes de la
mucosa de absorcin

Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
9 Enfermos con afeccin maligna, con caquexia o
sin ella, en quienes la desnutricin puede poner en
peligro el xito en el uso de una opcin teraputica
10 Fracaso de los intentos por proporcionar
las caloras adecuadas mediante
alimentacin con sonda entrica o de
residuos altos
11 Pacientes graves, hipermetablicos
por ms de cinco das o cuando no es
factible la nutricin entrica.

Nutricin Parenteral
Entre los estados que contraindican la hiperalimentacin
se encuentran los siguientes:

1 Falta de un
objetivo especfico
en el tratamiento
del paciente, o
enfermos en los
que en lugar de
prolongar una vida
importante se
pospone la muerte
inevitable.

2 Periodos de
inestabilidad hemodinmica
o alteracin metablica
grave (por ej.,
hiperglucemia grave,
hiperazoemia,
encefalopata,
hiperosmolalidad y
alteraciones de lquidos y
electrlitos) que requieren
control o correccin antes
de intentar la alimentacin
intravenosa hipertnica,

3 Posibilidad de
alimentacin por
el tubo digestivo:
en la mayora de
los casos, sta es
la mejor va para
proporcionar
nutricin.

Nutricin Parenteral
Entre los estados que contraindican la hiperalimentacin
se encuentran los siguientes:

4 Pacientes con
buen estado
nutricional..

5 Lactantes con
menos de 8 cm de
intestino delgado, ya
que virtualmente
ninguno es capaz de
adaptarse lo
suficiente a pesar de
periodos prolon
gados de nutricin
parenteral.

6 Pacientes con
descerebraciones
irreversibles o
deshumanizadas
de otra manera.

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral total

La nutricin parenteral total (NFT), que


tambin se denomina nutricin parenteral
central, requiere el acceso a una vena de
dimetro grande por la cual se puedan
proporcionar todos los requerimientos
nutricionales del individuo. El contenido de
dextrosa es alto (15 a 25%) y todos los otros
macronutrientes o micronutrientes se
proporcionan por esta va.

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral total

Formulacin

Componentes 1L de solucin estndar


Aditivos de rutina
Glucosa 50%
500 ml
8,5% de aminocidos 500 ml
Cloruro de sodio
Fosfato sdico
Cloruro de potasio
Sulfato de magnesio

0 a 140 mEq
0 a 20 mEq
0 a 40 mEq
0 a 12 mEq

Gluconato de calcio

4,5 a 9,0 mEq

oligoelementos
M.V.I. -12

1 ml
10 ml

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral total

Formulacin

Componentes 1L de solucin estndar


Aditivos opcionales
0 a 140 mEq
Acetato de sodio
0 a 40 mEq
Acetato de potasio
variable
Antagonistas H2
o a 40 unidades
Insulina regular
10 mg
Vitamina K
Variable
Heparina
Esquema para la nutricin lipdica
Infundir 20 a 25% de la emulsin por va intravenosa
por medio de una bomba de infusin al menos 3
veces por semana

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica

La osmolaridad menor de
la solucin
Concentraciones
reducidas de dextrosa (5 a
10%) y protenas (3%)
permite administrarla a tra
vs de venas perifricas.
Por lo q no es apropiada
para reconstituir pacientes
con desnutricin grave.

Puede considerarse si no
se dispone de vas
centrales o si se requiere
apoyo nutricional com
plementario. Este tipo
de nutricin se utiliza
durante periodos cortos
(< 2 semanas). Despus
de este tiempo, debe
instituirse nutricin pa
renteral total.

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica
Un litro de solucin
estndar para NPP contiene
500ml de solucin
glucosada al 20% y 500ml
de aminocido al 10% ms
electrolitos, vitaminas,
minerales y oligoelementos.

Solucion:
La solucin glucosada 20%
contiene 20g de glucosa por
100ml (100g en 500ml). Por
tanto un litro de solucin
estndar para solucin
parenteral perifrica aporta
340 kcal no proteicas.

Un litro de solucin estndar para NPP proporciona


50g de protenas o el equivalente a 8g de nitrgeno.
Esta proporcin entre la energa no proteica y los
gramos de nitrgeno sea alrededor de 43:1.

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica

Solucion:

Si se administra la solucin para NPP a


125ml/hora y se complementa con 500ml
de solucin lipdica al 20%, el pcte estar
recibiendo alrededor de 2200kcal y 150g
de protenas (24g de nitrgeno al da).

Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica

Nutricin parenteral
total

Nutricin Parenteral
Complicaciones

Nutricin parenteral perifrica

Mas comn: Mantenimiento adecuado del acceso


venoso
puede ocasionar
flebitis
Las complicaciones infecciosas,

como la infeccin de la piel en el sitio del catter y la


flebitis sptica se desarrollan en 5% de los pacientes.

Nutricin Parenteral
Complicaciones

Nutricin parenteral total

Las complicaciones tcnicas, infecciosas y metablicas


ocurren cada una en alrededor de 5% de los pacientes
y el porcentaje de mortalidad es de 0,2%
Muchas de las complicaciones se originan en el
catter venoso central, de tal manera que ms
del 15% de los pacientes desarrollan alguna
complicacin relacionada con el catter.

Nutricin Parenteral
Complicaciones tcnicas:
El riesgo de lesionar el paciente durante la colocacin del
catter venoso central est directamente relacionado con
la experiencia del cirujano
La infeccin del orificio de salida del catter se
caracteriza por febrcula (37,5 a 38 C), material
purulento alrededor del catter y eritema
doloroso de la piel circundante.
S persisten infeccin durante 24 a 48 horas sin un origen
definible, se reemplaza el catter y se le coloca en la vena
subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas;
luego se inicia de nuevo la infusin.

Nutricin Parenteral
Complicaciones tcnicas:
neumotrax

otras complicaciones

hemotrax
Hidrotrax
lesin de la arteria subclavia
lesin del conducto torcico
arritmia cardiaca
embolia gaseosa
embolia por catter y perfora
cin cardiaca con taponamiento.

Nutricin Parenteral
Complicaciones tcnicas:

Las infecciones del catter

Son muy
bajas si se
sitan en la
vena
subclavia.
*

Es menor la
incidencia
al insertarlo
en la vena
yugular
*

Son ms
frecuentes
cuando se
colocan en
la vena
femoral

Nutricin Parenteral
Complicaciones Metablicas:

*
Azoemia
Deficiencia de
cidos grasos
esenciales
Sobrecarga hidrica
Acidosis metabolica
Hipercalcemia
Hiperglucemia

Hiperpotasemia
Hipermagnesemia
Hipernatremia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipopotasemia
hipofosfatemia

*
Enfermedad
hepatica intrinseca
Enfermedad del
metabolismo oseo
Deficiencia de
oligoelementos
Insuficiencia
ventilatoria
Deficit de vit.

Nutricin Parenteral
Atrofia intestinal

La falta de estimulacin intestinal se acompaa de atrofia de


la mucosa del intestino, menor altura de las vellosidades,
crecimiento bacteriano excesivo, reduccin del tamao del
tejido linfoide, baja produccin de lg A y deterioro de la
inmunidad intestinal