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Les
comas

Dr. BERKHLI HAYAT

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Dfinitions:
Vigilance :

origine sous-corticale (SRAA)


comportant un tat dveil et une mise en activit du cortex
Support de la conscience

Conscience:

Origine corticale
Connaissance de soi-meme et de son environnement
Ne peut se dfinir que chez le sujet vigilant

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Dfinitions
Coma:

Suppression prolonge et non rversible a la


stimulation du comportement de veille et des
comportements conscients

Origine : Souffrance crbrale : Diffuse ou focale


affectant les structures activatrices

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Prise en charge initiale:

1. Protection du patient
Evaluer les fonctions vitales:

Librer les voies ariennes, O2 , intubation si GCS < 8.

Stabilit hmodynamique : PAM>90mmHg

Chercher une hypoglycmie

Eliminer intoxication aux opiaces: naloxone

Rechercher un purpura

Eliminer un traumatisme crnien.

2. diagnostic positif
profondeur du coma : SCORE DE GLASGOW (GCS)

Trois rles principaux :

Indications de prise en charge: GCS < 8 intubation

Transmission de l'information d'un examinateur a


l'autre

Description de l'volution de l'altration de


conscience.

2. diagnostic positif
Principe : Cote 3 lments :

Eveil comportemental : dcrit par l'ouverture des yeux


Communication par le langage : dcrite par la rponse
verbale
Importance de l'altration de la motricit

2. diagnostic positif

Limites du GCS

Ncessit de stabilisation hmodynamique et respiratoire avant


interprtation
Eliminer :

Dficit neurosensoriel (surdit, ccit)


Altration commande priphrique (ttraplgie)
Eliminer un problme de langue, enfant en Age prverbal.

Toujours choisir la meilleure rponse motrice si asymtrique


Stimulation nociceptive = pression unguale ou sternale
Difficile a interprter si

Intubation (rponse verbale)

Drogues sdatives ou curares

3. diagnostic lsionnel

Examen

des yeux:
Clignement a la menace
Pupilles:

Myosis serre bilatral: opiaces, protubrance lse

Myosis modre bilatral: toxique , mtabolique,


diencphale

Myosis unilatral: diencphale souffre,

Semi mydriase aractive: mesencephale souffre

Mydriase unilatrale aractive : atteinte du III

Mydriase bilatrale aractive : souffrance irrversible du


tronc crbral

3. diagnostic lsionnel

Motricit

oculaire:

Dviation oblique: lsion du TC,


Dviation conjugue du regard: lsion
hmisphre
Mouvements spontans: en bille de flipper (TC
ou cervelet) ; dviation force vers le bas
(thalamique ou sous thalamique)

mouvements reflexes:

3.diagnostic lsionnel
Examen de la motricit:

Force segmentaire et globale

Tonus de repos

Examen des reflexes

Osteo-tendineux

Cutans plantaires

Du tronc crbral

3. diagnostic lsionnel
SCORE DE LIEGE

Reflexes du tronc crbral :


5 - Fronto-orbiculaire
4 - Oculocphalique vertical
3 - Photomoteur
2 - Oculocphalique horizontal
1- Oculocardiaque

3. diagnostic tiologique
Clinique:

Anamnse

examen neurologique

examen des pupilles

examen des globes oculaires

signes neuro-vgtatifs

examen clinique somatique

3. diagnostic tiologique

1.

Anamnse :

ATCD (diabte, comitialit, cirrhose...),

Mode dinstallation du coma (brutal ou progressif)

Contexte de survenue (doute sur un traumatisme,


exposition a un toxique...)

Signes prcdant le coma (cphales, vomissements,


convulsions, syndrome infectieux...)

Traitements en cours.

3. diagnostic tiologique

2.

Examen clinique complet

a vise

tiologique

Stigmates de trauma crnien

Temprature + raideur nuque

Signes de convulsions (morsure langue, miction)

Examen de la peau (ictre, purpura, angiomes


stellaires, tat dhydratation)

Examen cardiovasculaire (souffle valvulaire,


arythmie cardiaque, souffle carotidien)

Examens pleuropulmonaire et abdominal, touchers


pelviens.

3. diagnostic tiologique
paraclinique

- TDM
- Ponction lombaire
- lectroencphalogramme
- biologie

3. diagnostic tiologique

1. TDM
D'abord sans injection de produit de contraste
- Les lsions traumatiques
- Signes indirects vocateurs d'dme crbral :
Taille anormalement petite (en fonction de l'Age) des ventricules
Disparition des sillons corticaux, disparition des citernes de la base du
crne
Diminution du contraste entre substance grise et substance blanche ;

- Effet de masse avec dplacement des structures mdianes,


tmoignant d'une lsion focale
- Hmorragie mninge, hmorragie crbro-mninge

3. diagnostic tiologique

- Hypodensit focale vocatrice d'ischmie crbrale : ne


s'observe quaprs 24h l'accident initial
- Lsions anciennes qui parfois expliquent les signes focaux et
d'autres anomalies de l'examen neurologique en dehors de
l'altration de l'tat de conscience
Aprs injection de produit de contraste

Insuffisance rnale : Contre-indication relative fonction de


lintret DC de la TDM avec injection

Peut rvler :
Lsions tumorales
Infectieuses (abcs, empyme, tuberculome...)
Otite, mastoidite, sinusite

3. diagnostic tiologique

2. Ponction Lombaire
- Diagnostic d'hmorragie mninge ou de mningite
purulente
- Mesure de la pression du liquide cphalorachidien (LCR)
lombaire et l'valuation de sa transmission avec le
compartiment intracrnien (preuve de Queckenstedt).
- Les contre-indications sont relatives
Troubles de l'hmostase
Suspicion d'hypertension intracrnienne menaante : (on peut
(on doit !!!) faire la PL en labsence de TDM si infection
neuromninge suspecte)

3. diagnostic tiologique

- L'examen microbiologique et biochimique du LCR est


une urgence,
Compte dtaill de toutes cellules ou organismes
observes (leucocytes, PNN, GR),
Dosage des immunoglobulines
- Ne pas oublier de prlever une glycmie en meme
temps que le LCR (comparer la glycorachie a la
glycmie) hypoglycorachie < 2/3 glycmie = infection
bactrienne mninge
- Protinorachie suprieure a 0,40 g/L = inflammation au
contact du LCR

3. diagnostic tiologique

3. Electroencphalogramme
- Elments lectriques paroxystiques tmoignant d'une
pathologie convulsivante.
- Trac caractristique de certains types d'intoxications.
- EEG plat, a rpter : mort crbrale
- Souvent : trac perturb ne permettant pas
d'orientation entre les diagnostics mtabolique, toxique,
infectieux ou autres.

3. diagnostic tiologique

4. Biologie
- Hypo/hypernatrmie, hypo/hypercalcmie, hypo ou
hyperglycmie
- Hypoxie, hypo/hypercapnie
- Bilan hpatique altr
- Insuffisance rnale.
- Intoxication (benzodiazpines, antidpresseurs
tricycliques, alcool...)

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Etiologies:

A. Comas neurologiques

1. Fbriles
- Suppurations intracrniennes (abcs et empymes).
- Mningites et mningo-encphalites, purulentes et a liquide
clair.
- Endocardites infectieuses (emboles septiques ou rupture
danvrisme mycosique intracrnien).
- Sepsis svres, quel quen soit le point de dpart.
- Accs pernicieux palustre.

A. Comas neurologiques

2. Fbriles ou non
- AVC ischmique et hmorragique
- Hypertension artrielle maligne.
- La thrombophlbite crbrale
- Coma postcritique
- Tumeurs intracrniennes
- Maladies de systme

B. Comas mtaboliques
Le diabte:

Hypoglycmie,

lacidoctose

le coma hyperosmolaire

- Les encphalopathies
Hpatique
Rnale (coma urmique)
Respiratoire (carbonarcose).

- Les dsquilibres ioniques : hyponatrmie, hypercalcmie.


- Les comas endocriniens.
- Le coma post anoxique.

C. Comas toxiques
Prise en charge majoritairement symptomatique.

- Intoxications mdicamenteuses :
Benzodiazpines

Barbituriques
Neuroleptiques
Antidpresseurs.

- Intoxications non mdicamenteuses:


Monoxyde de carbone
Pesticides organophosphors et organochlors
Chloralose
Alcool.

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Diagnostic diffrentiel:

A.Simulation et affections
psychiatriques

Reflexes du tronc tous prsents

- Diagnostic :
Contexte
Examen
Aprs limination des autres
diagnostics

B. Locked-in syndrome

- Quadriplgie et diplgie faciale

- Paralysie de la latralit du regard


- Paralysie des nerfs mixtes
- Parfois rigidit de dcrbration
- Mais CONSCIENTS (verticalit du regard)
- Ramollissement protubrantiel tendu, scanner normal.
- Diagnostic : IRM

C. Mutisme akintique

- Stade dveil des TC graves


- Absence de:
Motricit priphrique
De langage
Excution dordres (meme avec regard)

- Prsence de
Ouverture spontane des yeux
Mouvements spontans des globes oculaires
Semble suivre du regard

- Evolution possible vers tat neurovgtatif permanent (audela de 6 mois a un an)

D. Syndrome de Gelinau:

Narcolepsie
catalepsie

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Conclusion:

La profondeur du coma est value par le score de


Glasgow, toujours ralis aprs stabilisation
hmodynamique et respiratoire.

La clinique est fondamentale (pronostic, volution)

Aucun signe isol nest formel

Tableau clinique global, rpter lexamen clinique

Interprter la paraclinique en fonction de la clinique

- La prise en charge (meme symptomatique) est


prioritaire

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